袁婭葒 狄迪 黃小鵬

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū) 210002

腸瘺是指腸道之間出現(xiàn)病理性的通道，引起腸道內(nèi)容物流出腸腔，造成體液丟失，導(dǎo)致患者感染及部分器官功能生理病變，是腸梗阻術(shù)后常見并發(fā)癥之一。腸瘺具有病程長、并發(fā)癥發(fā)病率高及死亡率高等特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為患者瘺口排出腸液、電解質(zhì)紊亂、消化液流失及酸堿代謝不平衡，部分患者出現(xiàn)多器官功能衰竭,嚴(yán)重危害患者生命健康。腸梗阻術(shù)后合并腸瘺患者常規(guī)護(hù)理是對(duì)其進(jìn)行靜脈輸液，以維持患者體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，促進(jìn)其腸胃功能恢復(fù)，但隨著患者靜脈輸液量的不斷增加及護(hù)士工作壓力的增大，易造成護(hù)理過程中出現(xiàn)失誤，導(dǎo)致不良事件發(fā)生，增加護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。因此，亟須對(duì)腸梗阻術(shù)后合并腸瘺患者采取科學(xué)、有效的護(hù)理措施，降低患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高其康復(fù)效果。風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)護(hù)理是對(duì)患者護(hù)理過程中現(xiàn)有的及潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估、評(píng)價(jià)及處理，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)不良事件發(fā)生，提升護(hù)理質(zhì)量。有關(guān)研究表明，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)護(hù)理應(yīng)用于哮喘患者中，可有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者護(hù)理滿意度,提高護(hù)理質(zhì)量。本研究旨在探討風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)護(hù)理在腸梗阻術(shù)后合并腸瘺中的護(hù)理效果及對(duì)日常生活活動(dòng)能力(ADL)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018年4月至2020年4月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的腸梗阻術(shù)后合并腸瘺患者112例，按照檔案抽簽法將其分為參照組和研究組，各56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行腸梗阻手術(shù)且并發(fā)腸瘺者；②具備正常交流能力者；③家屬簽訂同意書者；④病情處于穩(wěn)定期；⑤自愿參與該課題研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎疾病者；②合并精神疾病患者；③嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；④語言溝通障礙者；⑤不配合研究者。研究組男30例，女26例；年齡28～68歲，平均(39.63±4.06)歲；文化程度：初中及以下19例，高中21例，大專及以上16例；病程5～28個(gè)月，平均(13.23±1.35)個(gè)月。參照組男29例，女27例；年齡28～69歲，平均(39.68±4.16)歲；文化程度：初中及以下18例，高中23例，大專及以上15例；病程6～29個(gè)月，平均(13.25±1.26)年。兩組患者臨床資料比較無明顯差異(

P

>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

參照組患者采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)入院宣教，為患者及家屬講解腸梗阻術(shù)后合并腸瘺發(fā)病機(jī)制、治療及護(hù)理、并發(fā)癥識(shí)別及處理、預(yù)防及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)護(hù)理的重要性及意義；服藥期間監(jiān)督患者按時(shí)按量服藥，并告知其藥物禁忌及注意事項(xiàng)。研究組在此基礎(chǔ)上結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)護(hù)理干預(yù)模式，具體如下。

1

.

2

.

1

成立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)護(hù)理干預(yù)小組 由腸胃科主任護(hù)師1名、護(hù)士長1名及經(jīng)驗(yàn)豐富的責(zé)任護(hù)士5名組成干預(yù)小組，實(shí)施護(hù)理干預(yù)前由主任醫(yī)師和護(hù)士長負(fù)責(zé)對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，主要內(nèi)容為腸梗阻術(shù)后合并腸瘺并發(fā)癥識(shí)別及處理、發(fā)病機(jī)制、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、服藥注意事項(xiàng)及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)護(hù)理模式的運(yùn)用等；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者基本護(hù)理、資料收集，小組成員查閱相關(guān)資料數(shù)據(jù)庫，結(jié)合患者的臨床資料，制定風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)護(hù)理干預(yù)方案。

1

.

2

.

2

風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)護(hù)理干預(yù)措施

1

.

2

.

2

.

1

提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) (1)患者宣教：責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬交流，建立良好護(hù)患關(guān)系，收集患者一般資料，獲取患者的心理狀況及內(nèi)心需求，對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)及宣教。①手冊(cè)宣教：責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放腸梗阻術(shù)后合并腸瘺疾病相關(guān)教育手冊(cè)，以簡單的語言介紹腸梗阻術(shù)后合并腸瘺相關(guān)知識(shí)，囑咐患者利用閑暇時(shí)間學(xué)習(xí)。②講座宣教：主任護(hù)師以講座形式對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，主要內(nèi)容為腸梗阻術(shù)后合并腸瘺疾病預(yù)防、臨床表現(xiàn)、病房安全預(yù)防、護(hù)理及治療、誘發(fā)因素、健康鍛煉、飲食指導(dǎo)及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)護(hù)理的重要性及意義，時(shí)間40～45 min/次，1～2次/w。(2)責(zé)任護(hù)士宣教：開展護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)專題講座，由主任護(hù)師對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)護(hù)理宣教，主要內(nèi)容為醫(yī)療事故法律條例、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及處理、護(hù)理不良事件預(yù)防及危害，時(shí)間45～60 min/次，1次/w。

1

.

2

.

2

.

2

心理護(hù)理 ①責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通，如實(shí)告知患者病情，并詳細(xì)介紹醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平，耐心與患者交流，消除其恐懼心理。②保持患者瘺口周圍清潔、干燥，使患者感覺到舒適，減少其負(fù)性情緒；在精神上給予患者加倍呵護(hù)，減少其痛苦，對(duì)患者提出的合理要求盡量給予滿足。③將治療改善的點(diǎn)滴效果及時(shí)告知患者，如瘺口液量有減少趨勢(shì)，使患者能感覺到治療改善的效果，并對(duì)患者情緒上的細(xì)微改善給予肯定及鼓勵(lì)，增強(qiáng)疾病治療信心。

1

.

2

.

2

.

3

病房風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防 ①完善各種警示標(biāo)識(shí)，責(zé)任護(hù)士為患者建立防跌倒、墜床、小心地滑、小臺(tái)階、防燙傷、防導(dǎo)管脫落、小心觸電、高危藥品、易混淆藥品等安全警示標(biāo)識(shí)。②囑咐患者病房內(nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電爐及蠟燭等危險(xiǎn)物品。③責(zé)任護(hù)士每天按時(shí)檢查、收集并記錄病房的護(hù)理安全隱患，每天上報(bào)護(hù)士長，護(hù)士長對(duì)其進(jìn)行分析、總結(jié)，并及時(shí)反饋給病房負(fù)責(zé)人員，2次/d。

1

.

2

.

2

.

4

腸瘺風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理 保持患者瘺口周圍皮膚清潔、干燥，當(dāng)患者瘺口液量較少時(shí)，責(zé)任護(hù)士給予敷料加壓包扎，每日定時(shí)更換滲濕敷料，密切觀察瘺口周圍組織情況，并以氯化鋅軟膏涂于瘺口周圍皮膚，2次/d；當(dāng)患者瘺口液量較多時(shí)，責(zé)任護(hù)士在患者液量較少基礎(chǔ)上給予患者行瘺口負(fù)壓抽吸，并以燒傷護(hù)架保護(hù)，防止管腔及皮膚受壓。

1

.

2

.

2

.

5

功能鍛煉 責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情狀況制定功能鍛煉計(jì)劃，①縮唇運(yùn)動(dòng)：患者取坐位，雙手十指張開放于膝蓋，上半身稍向前傾，張嘴由鼻孔吸氣，舌頭伸出呼吸，眼睛平視前方，重復(fù)5次為一組訓(xùn)練，2～3次/d。②背部訓(xùn)練：患者取半臥位，腿部縮緊，臀部抬高，腰背離地，該動(dòng)作保持25～30 s后慢慢放下，然后雙手交叉抱于腦后，頭部用力抬起，肩部離地，保持10～15 s然后放松，2～3次/d。

1

.

2

.

2

.

6

并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防 (1)壓力性損傷預(yù)防：患者床鋪應(yīng)保持干燥、松軟、平整，責(zé)任護(hù)士定時(shí)協(xié)助患者翻身、叩背、按摩，3～4次/d；患者皮膚應(yīng)保持清潔，局部組織應(yīng)每天以溫水擦拭；床上溫度應(yīng)冷熱適中，避免熱水袋燙傷皮膚。(2)肺炎預(yù)防：①翻身及拍背：責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者翻身，囑咐患者盡量多變化體位，幫助患者拍背，患者取坐位，責(zé)任護(hù)士左手扶住患者肩膀，右手由下而上輕輕拍打患者背部或胸前壁，保持力度均勻，以患者忍受為度，2～3 min/次，3～4次/d。②吸痰：責(zé)任護(hù)士利用無菌鑷夾取吸痰管對(duì)患者進(jìn)行吸痰，先吸管內(nèi)痰，再吸鼻腔或口腔分泌物，吸痰管盡可能插深，螺旋向外抽出粘附在氣管內(nèi)側(cè)痰液，2次/d。(3)營養(yǎng)不良預(yù)防，給予患者鼻飼結(jié)合腸外營養(yǎng)支持，①鼻飼：鼻飼液溫度控制在37℃左右，鼻飼前利用手背皮膚測試，與手背溫度接近為宜；灌注速度應(yīng)保持均勻、緩慢，灌注后用開水清洗，避免鼻胃管防止堵塞；鼻飼后用紗布包好并固定牢固，密切觀察患者有無不適癥狀，每4 h一次，160～200 ml/次，3～5次/d。每天準(zhǔn)確記錄瘺口丟失的液體，維持出入量平衡。②腸外營養(yǎng)支持：將氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑、電解質(zhì)、維生素、蛋白質(zhì)、微量元素等營養(yǎng)成分配制成全營養(yǎng)混合液，通過輸液泵緩慢勻速輸入，保證患者供給總熱量為104.68～167.48 kJ/(kg·d)。

1.3 觀察指標(biāo)

采用該院發(fā)放的并發(fā)癥調(diào)查表對(duì)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較，該表包括壓力性損傷、肺炎、營養(yǎng)不良3個(gè)指標(biāo)，并發(fā)癥發(fā)生率=(壓力性損傷例數(shù)+肺炎例數(shù)+營養(yǎng)不良例數(shù))/總例數(shù)×100%。采用該院發(fā)放的療效調(diào)查表對(duì)兩組患者的治療效果進(jìn)行比較，患者生命體征與癥狀無明顯改善，病情有加重的趨勢(shì)為無效；患者的生命體征與癥狀有所改善，身體各項(xiàng)指標(biāo)有所恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定為有效。有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用Barthel指數(shù)評(píng)分量表對(duì)兩組患者的日常ADL進(jìn)行比較，該量表共包括10項(xiàng)不同的功能活動(dòng)，總分為100分，0～45分為嚴(yán)重功能缺陷，46～70分為中度功能缺陷，71～95分為輕度功能缺陷，96～100分為生活完全自理，得分越高代表其生活活動(dòng)能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，采用

t

檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用〔

n

(%)〕表示，采用

χ

檢驗(yàn)。

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況

實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)護(hù)理干預(yù)后，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于參照組(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況〔(%)〕

組別例數(shù)壓力性損傷肺炎營養(yǎng)不良總發(fā)生率參照組565(8.93)3(5.36)4(7.14)12(21.43)研究組562(3.57)1(1.79)1(1.79)4(7.14)χ2值4.667P值0.031

2.2 兩組患者干預(yù)后療效情況

實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)護(hù)理干預(yù)后，研究組患者的治療有效率為98.21%(55/56)顯著高于參照組的87.50%(49/56)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。

2.3 兩組患者干預(yù)后的生活活動(dòng)能力

實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)護(hù)理干預(yù)后，研究組患者的生活活動(dòng)能力顯著優(yōu)于參照組(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后生活活動(dòng)能力情況〔(%)〕

組別例數(shù)嚴(yán)重功能缺陷中度功能缺陷輕度功能缺陷生活完全自理參照組5618(32.14)23(41.07)12(21.43)3(5.36)研究組569(16.07)13(23.21)23(41.07)11(19.64)χ2值3.9534.0945.0295.224P值0.0470.0430.0250.022

3 討論

腸梗阻是指各種原因引起的腸道內(nèi)容物不能正常流動(dòng)，在腸道內(nèi)發(fā)生通過障礙的一類疾病，屬于常見的外科急腹癥之一，通常發(fā)生于小腸與結(jié)腸中。目前臨床上腸梗阻患者主要采用手術(shù)治療，可有效改善患者腸胃功能，但部分患者經(jīng)過手術(shù)治療后會(huì)出現(xiàn)腸瘺。腸瘺一般指腸外瘺,是指外科手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、感染等因素造成的腸壁破損,導(dǎo)致腸內(nèi)容物流出腸外，其中80%以上發(fā)生于術(shù)后。腸瘺可導(dǎo)致患者膽汁及食物由瘺口排出、營養(yǎng)不良、負(fù)氮平衡及低蛋白白血癥，部分患者會(huì)出現(xiàn)消化液、糞渣等滲漏至腹腔，護(hù)理不當(dāng)可引起患者腹腔內(nèi)感染，增加其疾病惡化風(fēng)險(xiǎn)，甚至造成其死亡。因此，臨床上應(yīng)加強(qiáng)有效護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理措施，提升醫(yī)護(hù)人員護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)管理能力，降低不良事件發(fā)生率，提升護(hù)理質(zhì)量。風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)護(hù)理是護(hù)理人員對(duì)護(hù)理過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別、分析、評(píng)估，并提出相應(yīng)優(yōu)化措施，為患者提供更加安全、有保障的護(hù)理服務(wù)。有關(guān)研究表明，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)護(hù)理可有效降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率,提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，提升護(hù)理效果。

本研究將風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)護(hù)理模式應(yīng)用于腸梗阻術(shù)后合并腸瘺患者中，結(jié)果顯示，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于參照組，治療效果顯著高于參照組，生活活動(dòng)能力顯著優(yōu)于參照組。表明腸梗阻術(shù)后合并腸瘺患者的并發(fā)癥發(fā)生率、治療效果及生活活動(dòng)能力均有所改善。究其原因：在提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)措施中，通過對(duì)患者進(jìn)行宣教及心理疏導(dǎo)，可有效提高患者疾病認(rèn)知程度及風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，認(rèn)識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的重要性及意義，緩解其因疾病產(chǎn)生的負(fù)性情緒及心理應(yīng)激性反應(yīng)，避免患者因不良情緒影響預(yù)后；對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行宣教，可提高其護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及處理能力，認(rèn)識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)引起事故的嚴(yán)重性，促使其加強(qiáng)自身責(zé)任心，避免不良事件發(fā)生。心理護(hù)理措施中，責(zé)任護(hù)士向患者講解醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平，可在一定程度上減少患者恐懼心理，減輕患者治療壓力，改善其負(fù)性情緒，增加對(duì)疾病治療信心，提高其對(duì)治療及護(hù)理依從性；告知患者治療進(jìn)展并對(duì)患者情緒的改善給予鼓勵(lì)，使患者能感覺到治療改善的效果，增強(qiáng)疾病治療信心。病房風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施中，通過責(zé)任護(hù)士為患者建立安全警示標(biāo)識(shí)，可有效降低不良事件發(fā)生率，提升護(hù)理效果；責(zé)任護(hù)士每天對(duì)護(hù)理安全隱患進(jìn)行科學(xué)干預(yù)，可有效杜絕病房的護(hù)理安全隱患的發(fā)生，提升醫(yī)療安全質(zhì)量。腸瘺風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理措施中，通過對(duì)患者瘺口進(jìn)行護(hù)理，可有效保護(hù)患者皮膚組織，預(yù)防患者瘺口感染及其他并發(fā)癥發(fā)生，提升其護(hù)理效果。功能鍛煉措施中，通過指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇運(yùn)動(dòng)及背部訓(xùn)練，可有效促進(jìn)患者血液循環(huán)，增強(qiáng)其免疫力，改善患者腸胃蠕動(dòng)情況，有利于患者腸功能恢復(fù)，提升其生活活動(dòng)能力，提高其生活質(zhì)量。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施中，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行翻身、叩背及按摩，可有效減輕患者局部組織受壓，改善患者局部皮膚及血液循環(huán)；責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行拍背可有效促進(jìn)患者呼吸道通暢，有利于患者排痰。幫助患者吸痰，可有效預(yù)防墜積性肺炎疾病的發(fā)生。通過對(duì)患者進(jìn)行鼻飼及腸外營養(yǎng)支持，可有效保證患者每天所需營養(yǎng)，有利于患者腸蠕動(dòng)，增進(jìn)其門靜脈系統(tǒng)血流，促進(jìn)胃腸激素釋放，提升其免疫功能，提高患者生活活動(dòng)能力。

綜上所述，將風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)護(hù)理模式應(yīng)用于腸梗阻術(shù)后合并腸瘺患者中，可顯著降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，改善其治療效果，提升其生活活動(dòng)能力，值得臨床廣泛推廣。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突