湯芷欣 肖永濤

[摘要]口吃是一種以聲音的停頓、延長和重復為特征的言語障礙。其發(fā)病機制至今尚不明確，可能與生理、心理因素密切相關(guān)?？诔哉哒f話時可伴隨面部的明顯緊張、眨眼或點頭等一系列非言語行為，從而導致其的社交和情緒功能出現(xiàn)障礙。因此，需要提供有效的治療手段，幫助患者克服口吃帶來的不利影響。本文通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻，對口吃發(fā)生的相關(guān)研究現(xiàn)狀進行歸納總結(jié)，旨在為臨床治療提供綜合性思路，進一步推動口吃臨床治療的規(guī)范化。

[關(guān)鍵詞]言語;口吃;機制;心理;治療

[中圖分類號]R767.92

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2022）11-0053-05

口吃（stuttering）俗稱結(jié)巴，是一種交際過程中出現(xiàn)的言語節(jié)奏性和流暢性異常的言語障礙，主要表現(xiàn)為不自主地發(fā)音重復、拖音、首字發(fā)音困難等，多發(fā)生于兒童期[1]。根據(jù)全世界1%的口吃患病率估計，中國約有1300萬口吃患者，其具有語音重復、停頓和延長聲音的共性現(xiàn)象[2]。關(guān)于口吃的發(fā)病機制和內(nèi)在原因尚不明確，到目前為止，口吃仍被認為是醫(yī)學領(lǐng)域最特殊、最奇怪的疾病之一[3]，嚴重影響患者的社會交流，降低患者的生活質(zhì)量。因此，研究口吃發(fā)生的相關(guān)因素及有效的治療方法具有重要意義[4]。

1口吃的發(fā)病機制相關(guān)研究

1.1腦語言優(yōu)勢缺乏

腦機制在口吃發(fā)病中作用顯著。1934年Ravis[5]研究發(fā)現(xiàn)，口吃是由于兩側(cè)大腦半球之間協(xié)調(diào)性不夠、缺乏優(yōu)勢控制，在發(fā)送支配的神經(jīng)信號時不同步，導致兩側(cè)言語發(fā)生肌群無法協(xié)調(diào)舒縮活動，從而產(chǎn)生口吃現(xiàn)象。也有研究認為[6]，在言語發(fā)生的過程中，若感覺-運動神經(jīng)在信息處理上出現(xiàn)障礙，也會造成流暢性障礙，其表現(xiàn)為大腦內(nèi)部構(gòu)建和語言單位的組合缺陷，揭示大腦語言優(yōu)勢的缺失。

1.2運動功能異常

口吃者在發(fā)聲和構(gòu)音方面存在運動協(xié)調(diào)障礙，在調(diào)節(jié)肌肉活動時會出現(xiàn)肌群的間歇性不協(xié)調(diào)[7]。當情緒緊張時，患者肌群的協(xié)調(diào)變得困難，活動變得緊迫。此外，由于口吃者喉部拮抗肌協(xié)調(diào)性差，導致發(fā)聲運動慢于常人，在非言語領(lǐng)域和言語領(lǐng)域的抑制性和沖動性的控制也弱于常人。

1.3言語感知缺陷

口吃者的言語感知缺陷是多個系統(tǒng)功能不協(xié)調(diào)的結(jié)果。根據(jù)雙耳分聽相關(guān)研究，言語流暢者的左側(cè)聽覺皮層對側(cè)向刺激更敏感[8]。而口吃者的聽覺反饋較慢，當聽覺反饋延遲時，患者的言語就會變得不流利。雖然口吃者對不同音素的感知模式與正常人群相似，但在感知過程中的加工速度較慢，特別是當聲音刺激不清晰時，不能快速獲得音位表征[9]。在認知領(lǐng)域，認知能力弱的口吃者可能對發(fā)音有不同的理解，因而對單詞意義的處理也異于正常人群[10]。

1.4心理功能障礙

消極情緒被認為是影響口吃持續(xù)和恢復的潛在因素[11]。與正常人群相比，口吃者在消極情緒下的發(fā)音速度明顯較慢。語速慢、發(fā)音長、停頓等言語行為容易導致語音的不流利現(xiàn)象，且消極情緒反應(yīng)與敘述過程產(chǎn)生口吃呈正相關(guān)。多因素動態(tài)通路理論也認為口吃的產(chǎn)生與情緒相關(guān)，消極情緒更容易導致口吃現(xiàn)象的出現(xiàn)[12]。

2口吃的語言學相關(guān)研究

口吃主要表現(xiàn)在某些字音的難發(fā)、拖音、連發(fā)、重復、強直、變音、伴音等，容易發(fā)生于某一類型的語音、某一句子中某一位置的單詞或某一類型的單詞，如輔音;首音或首字的位置;短語或句子中的位置靠前的詞;發(fā)音較長的詞;使用頻次較低的詞。成人在實詞（名詞、動詞、形容詞）中出現(xiàn)口吃的概率很高，學齡前兒童在虛詞（尤其是代詞、連詞和詞語變化）中容易口吃[13]。Eichorn等[14]研究發(fā)現(xiàn)口吃障礙通常發(fā)生在單詞的初始位置。王文清[15]研究發(fā)現(xiàn)在自然會話狀態(tài)下，聲調(diào)對口吃事件的發(fā)生有顯著影響，輕聲（T0）口吃事件發(fā)生概率最低，三聲（T3）、四聲（T4）口吃事件發(fā)生概率顯著高于一聲（T1）、二聲（T2）;位于詞前時，三、四聲的口吃事件發(fā)生概率顯著高于位于詞后時。寧寧等[16]研究發(fā)現(xiàn)口吃者言語產(chǎn)出過程的語音編碼和句法編碼都存在問題。王彥嫣[17]對口吃者的音韻方面進行研究，發(fā)現(xiàn)口吃兒童在單個圖片命名時的音韻編碼不存在缺陷，單個圖片命名時口吃兒童音韻編碼計劃單元與非口吃兒童一致，但口吃兒童在早期注意阻滯機制方面存在問題。

3口吃的心理學相關(guān)研究

口吃心理包含情感和認知兩個方面，包括口吃產(chǎn)生的負面情緒和口吃導致的對事物認知的改變。杜敏先[18]發(fā)現(xiàn)口吃者與非口吃者在言語表達方式上有明顯的差異，口吃者往往有更多的負性情緒和社交焦慮。負性情緒包括對口吃的焦慮和恐懼、對特定個體和特殊情境的恐懼、試圖努力溝通而產(chǎn)生的挫敗感以及因交談情境較難造成的羞愧感。張燕[19]發(fā)現(xiàn)學齡前口吃兒童表現(xiàn)出更高的狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮。Park等[20]指出學齡前口吃兒童無異常心理狀況，提示學齡前兒童的心理變化與口吃疾病的發(fā)生密切相關(guān)。

4口吃的治療方法相關(guān)研究

4.1早期干預

對口吃兒童的早期干預至關(guān)重要。研究顯示，我國學齡前兒童的口吃發(fā)生率在3%～5%，通常發(fā)生于2～5歲[21]。早期治療的支持者認為，口吃持續(xù)的時間越長，自然恢復的可能性越小，而早期治療可以防止慢性口吃的發(fā)展[22]。父母作為兒童康復過程中的主力軍，為將孩子的受挫體驗保持在最低限度，應(yīng)當使用舒緩、柔和的語氣與孩子談話，允許孩子們用自己的節(jié)奏保持交談。同時，父母可以通過就寢時的閱讀來示范緩慢流利的言語，增加與孩子的親密感[1]。

4.2間接療法

間接療法是通過改變口吃兒童的生活環(huán)境來引導患兒的成長。最重要的方法是基于需求和能力模型（demands-capacities model，DCM）。該模型認為，當兒童的社會環(huán)境對言語流利性的要求超過兒童對流利性言語的認知、運動或情感能力時，就會發(fā)生口吃[23]。因此建議家長改變說話方式，在交流時盡可能減少兒童言語表達的外部壓力，塑造流暢的說話技巧，溫和的啟動話題并創(chuàng)造輕松的互動環(huán)境，以促進兒童言語的持續(xù)性表達[22]。

4.3直接療法

直接治療要求口吃者學習新的言語模式，改善兒童的言語。直接治療方法的代表為Lidcombe計劃（the Lidcombe program，LP），該方法利用操作條件反射的原理，通過降低語速或使用柔和的輔音，結(jié)合相應(yīng)條件反饋方法，當患者未出現(xiàn)口吃時給予表揚，加強其流利言語的持續(xù)度[24]。LP全程由父母操作，目的是通過父母言語的權(quán)變刺激（verbal contingencies）增加或強化兒童流利言語的產(chǎn)出，但父母必須在專業(yè)治療師的培訓下，學習觀察兒童的口吃行為，并完成其嚴重程度的評價[25]。

4.4心理療法

口吃者普遍存在社交焦慮、孤獨和低自尊等心理障礙。研究發(fā)現(xiàn)，口吃者對口吃存有恐懼心理，主要表現(xiàn)為逃避與外界的言語交流，心理障礙的加重會使口吃者癥狀惡化，又反作用于心理障礙，形成一種惡性循環(huán)[3]。在心理治療中，治療師強調(diào)行為、認知和情緒的治療，如承認口吃、允許口吃，敢于開口說話;進行放松訓練或系統(tǒng)脫敏（按照說話情境的焦慮等級逐漸進行言語訓練）[1]。另外，心理學上的森田療法在口吃治療后明顯改善了口吃者焦慮、抑郁的情緒，緩解其心理壓力，使口吃癥狀明顯減輕[26]。

4.5父母的配合

父母總是直接或間接在孩子的口吃干預中扮演積極的角色，因而在口吃管理中起到重要作用。在就診時父母可以描述口吃對孩子生活質(zhì)量的影響、人際溝通的困難以及自己在生活中對孩子口吃的反應(yīng)、自我的感受和處理影響的策略。父母的配合程度，對自身的情緒調(diào)節(jié)、與患兒的互動以及對患兒的行為管理都相當重要[27]。

4.6藥物療法

隨著對口吃病理生理學研究的不斷深入，藥物治療越來越受到重視。研究表明，新型非典型抗精神病藥阿西那平對口吃有一定療效，但尚未進行對照研究[28]。阻斷大腦多巴胺受體的抗精神病藥物也呈現(xiàn)積極結(jié)果，但其中的許多數(shù)據(jù)僅限于小型研究[22]。Szejko等[29]研究顯示，藥用大麻可有效治療頑固性口吃，但初步數(shù)據(jù)還有待于對照研究證實。有研究顯示[30]，氯丙咪嗪口服，可使口吃嚴重程度明顯下降，氟哌啶醇對口吃的治療有一定功效，但也有一定的副作用，硫酸鎂靜滴治療口吃也產(chǎn)生了積極的療效。

4.7遠程療法

Eslami等[31]近年來通過訪談對遠程口吃治療的及時性、舒適性、滿意度、仿真能力、與面對面治療相比的差距以及遠程言語治療的不確定性等多個維度進行綜合考量，結(jié)果顯示，被試者對如移動端APP、小程序以及遠程視頻訪談等遠程治療的應(yīng)用平臺產(chǎn)生了一定興趣，遠程療法可以增加其積極性，為其選擇合適的治療師提供了更多選擇的機會，同時也帶來了更便捷的治療隨訪。McGill等[32]將口吃的遠程療法與面對面療法進行比較，結(jié)果顯示在成年人中，口吃的遠程療法在持續(xù)時間、臨床轉(zhuǎn)歸、參與體驗等方面與面對面療法具有可比性。4.8同步化療法

口吃的特點是間歇性的言語不流利，當說話者用穩(wěn)定的節(jié)拍同步口吃者的言語時，這種不流利會顯著減少，這表明口吃者可能難以產(chǎn)生一種內(nèi)在的節(jié)奏來調(diào)整說話節(jié)奏，但當口吃者講話與外部節(jié)奏信號同步時，可能會降低不流利程度[33]。Frankford等[34]對節(jié)律性言語中小腦和前額葉皮質(zhì)連通性的調(diào)查研究表明，流暢性誘導技術(shù)會激活小腦的代償性計時系統(tǒng)，并可能調(diào)節(jié)自上而下的運動控制和注意系統(tǒng)。這些發(fā)現(xiàn)也證實了先前的研究，即在成人口吃者中，小腦與流利性之間存在關(guān)聯(lián)，也提示調(diào)節(jié)小腦的運動系統(tǒng)可能有助于成年人口吃的治療，但還需進一步驗證。

4.9其他療法

口吃除了是一種溝通障礙外，還會使患者的生活質(zhì)量下降，并對其社會地位、心理健康、自我接納產(chǎn)生影響。Byron Katie于1986年在美國開發(fā)的基于減壓（IBSR）計劃的調(diào)查代表了一種新興的認知重構(gòu)方法，有助于緩解口吃者的社會心理癥狀，促進其心理健康[35]。同時，生物反饋-松弛療法作為放松療法的一種，也被證實有利于緩解口吃現(xiàn)象[3]。延遲聽覺反饋（dealyed auditory feedbac，DAF）在當事人稍微延遲一些時間聽到自己的聲音后，會對其大腦語言區(qū)域腦波產(chǎn)生一定干涉作用，從而影響其言語行為，進行口吃矯正。變頻反饋（eedback of altered frequency，F(xiàn)AF），如思比易（speecheasy），是通過減慢說話速度來改善言語的流利度[1]。

5療效評價

國外文獻中有根據(jù)一定語速下口吃的音節(jié)占總音節(jié)數(shù)的百分率（%）作為衡量指標，也有根據(jù)口吃音節(jié)的百分數(shù)（%SS）來作為判斷的指標，其結(jié)果都具有一定的客觀性，便于統(tǒng)計和總結(jié)療效。有研究者將直接治療和間接治療進行比較，結(jié)果顯示兩種治療效果不相上下，直接治療為間接治療奠定基礎(chǔ)[22]。研究證明LP能有效降低學齡前兒童口吃頻率[36]，提高言語效率。也有研究顯示認知、心理、言語等護理干預措施可以提高兒童口吃治療的效果[37]。然而，有研究證明在口吃的治療中，專業(yè)的言語治療仍然是兒童和成人的最佳選擇，藥物治療和其他治療等物理治療方法在臨床運用中還沒有足夠的證據(jù)支持[22]。綜上，口吃的治療方法還有待完善，值得進一步探索。

6小結(jié)

口吃作為一種言語表達障礙，發(fā)病時表現(xiàn)的一系列語言學癥狀以及伴隨癥狀引起的心理異常會嚴重影響患者的日常生活及精神心理健康。對口吃的發(fā)病機制和治療研究，各領(lǐng)域的專家學者都在不斷努力。在機制上，更多是基于腦結(jié)構(gòu)與功能影像學的研究、心理學和言語感知方面，研究結(jié)果為疾病的治療提供了更全面的信息。在語言學和心理學方面的研究較少，語言學上多與發(fā)音時的延長或阻滯的位置及表現(xiàn)出的聲調(diào)等相關(guān)，心理學多與情緒、氣質(zhì)方面相關(guān)，但口吃導致的情緒出現(xiàn)的相關(guān)程度還需深入研究。在治療方面，國內(nèi)外學者建立了很多有效方法，但依然缺乏統(tǒng)一的治療方案，因此還需要進一步完善，以期建立一個系統(tǒng)的口吃治療體系。

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（收稿日期：2021-12-01）