朱素芹，鄭備紅

(福建省婦幼保健院，福州市 315000)

世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，不孕癥將成為21世紀(jì)僅次于腫瘤和心腦血管病的第三大疾病。近年來，我國不孕癥發(fā)病率逐年上升，2020年已達(dá)20%，這就意味著5對(duì)夫婦中就有1對(duì)不孕癥患者。人口發(fā)展是關(guān)系中華民族發(fā)展的大事，生殖醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳授和學(xué)習(xí)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)婦產(chǎn)基地就顯得尤為迫切和重要。生殖醫(yī)學(xué)涉及多學(xué)科，疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，且指南更新較快，導(dǎo)致很多婦科基地的住院醫(yī)師難以理解和掌握。2010年福建省婦幼保健院婦產(chǎn)科基地獲批為福建省首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，是福建省婦產(chǎn)科住培的重要基地。目前我院存在不同類型、學(xué)歷背景和工作年限的規(guī)培醫(yī)師，他們相繼進(jìn)入生殖醫(yī)學(xué)中心輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，但由于學(xué)歷背景、理論知識(shí)和臨床實(shí)踐基礎(chǔ)各不相同，導(dǎo)致其在輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)過程中對(duì)生殖醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的理解和掌握效果參差不齊。采用傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式不能滿足目前的規(guī)培需求。因此，我院在生殖醫(yī)學(xué)臨床代教中，采用分層教學(xué)結(jié)合導(dǎo)師制的培訓(xùn)模式對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行更有針對(duì)性的教學(xué)和管理，真正實(shí)現(xiàn)因材施教。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年1月至2020年12月期間輪轉(zhuǎn)至我院生殖醫(yī)學(xué)科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師118人隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組59人，對(duì)照組59人，基本情況見表1。兩組規(guī)培醫(yī)師的性別、學(xué)歷、年齡和工作年限無顯著性差異(P>0.05)。對(duì)照組學(xué)員采用傳統(tǒng)教學(xué)培訓(xùn)模式，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員采用分層教學(xué)聯(lián)合導(dǎo)師制培訓(xùn)模式。

表1 兩組基本情況比較

1.2 培訓(xùn)教學(xué)方案的實(shí)施

對(duì)照組采用傳統(tǒng)住院醫(yī)師培規(guī)范化培訓(xùn)模式，分配到各臨床醫(yī)療組作為一線臨床醫(yī)師參加臨床工作和學(xué)習(xí)，由所在醫(yī)療組帶教醫(yī)師負(fù)責(zé)臨床帶教，組織病例討論、講解教學(xué)內(nèi)容，每周2次，出科予以理論和技能操作考核。實(shí)驗(yàn)組則采取分層教學(xué)聯(lián)合導(dǎo)師制培訓(xùn)模式。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組分別來自不同的臨床治療組，兩組間人員無交叉和交流。具體教學(xué)措施實(shí)施情況如下：

1.2.1 分層教學(xué)。根據(jù)規(guī)培醫(yī)師入科考核的成績(jī)、學(xué)歷背景和臨床實(shí)踐時(shí)間將實(shí)驗(yàn)組的學(xué)員進(jìn)行分層。分層后的培養(yǎng)目標(biāo)、內(nèi)容、方式等具體措施情況不同。采取逐層遞進(jìn)式教學(xué)模式。剛進(jìn)入生殖中心的規(guī)培醫(yī)師普遍存在生殖內(nèi)分泌功底薄弱、不孕不育診治基礎(chǔ)差和輔助生殖技術(shù)認(rèn)知水平有限的問題，醫(yī)院為此特制定了符合生殖醫(yī)學(xué)住培的特色入科宣教。入科教育全部由資深臨床帶教老師授課，包括生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)理論，常見不孕不育疾病的診療常規(guī)，輔助生殖技術(shù)適應(yīng)證及操作流程，如何書寫生殖醫(yī)學(xué)病歷，生殖醫(yī)學(xué)疾病診療醫(yī)療溝通要點(diǎn)及如何做一名合格的生殖醫(yī)學(xué)科醫(yī)生等方面。同時(shí)，醫(yī)院向規(guī)培醫(yī)師宣講分層培養(yǎng)和導(dǎo)師制的教學(xué)理念，提出不同層次的目標(biāo)要求。規(guī)培醫(yī)師們通過入科教育，對(duì)生殖醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐有了感性的認(rèn)識(shí)，開拓了實(shí)踐思維，明確了在生殖醫(yī)學(xué)中心輪轉(zhuǎn)的目標(biāo)，以制定切實(shí)的學(xué)習(xí)計(jì)劃。入科教育后規(guī)培醫(yī)師被分配到各臨床醫(yī)療組作為一線臨床醫(yī)師參與臨床診療，由所在醫(yī)療組帶教醫(yī)師負(fù)責(zé)臨床帶教?？紤]到規(guī)培醫(yī)師的基礎(chǔ)差距大，教學(xué)內(nèi)容循序漸進(jìn)，遵從由淺至深，由簡(jiǎn)入繁的原則，帶教老師先教授不孕癥基礎(chǔ)疾病的病因、診斷及治療，再深入剖析該疾病與不孕的關(guān)系和具體診療措施。帶教老師采用動(dòng)畫、視頻等形象化的多媒體教學(xué)方式，幫助基礎(chǔ)薄弱的規(guī)培醫(yī)師掌握生殖醫(yī)學(xué)常見病、多發(fā)病的診療。隨著臨床實(shí)踐的深入，再針對(duì)臨床具體案例制定教學(xué)內(nèi)容，列出需要自學(xué)的指南共識(shí)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和參考文獻(xiàn)，拓寬學(xué)員的臨床診療思路。對(duì)高階段的規(guī)培醫(yī)師提出更高的要求：需要指導(dǎo)低階段的規(guī)培醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行病史采集、體格檢查，幫助填寫病史，并組織臨床案例討論和文獻(xiàn)閱讀，參與疑難危重疾病的討論，使其在現(xiàn)有臨床技能基礎(chǔ)上得到更大程度的鍛煉?？剖颐恐苓M(jìn)行至少1次病例討論分析，從基礎(chǔ)理論、臨床診療到新進(jìn)展及時(shí)了解各規(guī)培醫(yī)師本周臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)效果，及時(shí)調(diào)整下一階段的學(xué)習(xí)內(nèi)容和目標(biāo)，層層遞進(jìn)式學(xué)習(xí)。

1.2.2 分層教學(xué)聯(lián)合導(dǎo)師制。醫(yī)院對(duì)實(shí)驗(yàn)組的每位學(xué)員采取“一對(duì)一”帶教的導(dǎo)師制，每位規(guī)培醫(yī)師分配一名資深且醫(yī)德佳的帶教醫(yī)師作為導(dǎo)師。在上述分層教學(xué)的基礎(chǔ)上，由帶教老師負(fù)責(zé)規(guī)培醫(yī)師在生殖中心的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。在規(guī)培大綱教學(xué)的基礎(chǔ)上，導(dǎo)師幫助規(guī)培醫(yī)師提升其臨床診療能力、醫(yī)患溝通能力和文獻(xiàn)閱讀能力。在日常臨床診療活動(dòng)中，先由規(guī)培醫(yī)師接診患者，進(jìn)行病史采集以及體格檢查。規(guī)培醫(yī)師向?qū)焻R報(bào)患者病史、體格檢查結(jié)果并闡述初步診療方案。導(dǎo)師聽取匯報(bào)后指出其不足之處，給予指導(dǎo)正確的診治方案。每日診療活動(dòng)結(jié)束后，導(dǎo)師進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)，講授疾病的診斷思路與鑒別診斷點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查解讀和疾病診治新進(jìn)展等。導(dǎo)師向規(guī)培醫(yī)師傳授分析和解決生殖醫(yī)學(xué)臨床問題的方法?？剖颐恐苓M(jìn)行至少2次病例討論分析，規(guī)培醫(yī)師需要進(jìn)行相關(guān)指南、共識(shí)和文獻(xiàn)的閱讀并制作成課件。這樣，規(guī)培醫(yī)師既提高了學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，又提升了分析和解決臨床問題的能力。導(dǎo)師還需指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行良好的醫(yī)患溝通，全方位提升其臨床工作能力。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

培訓(xùn)結(jié)束出科考核采用閉卷理論考試、臨床技能操作考試及問卷調(diào)查表。分析結(jié)果，評(píng)價(jià)兩組教學(xué)效果。理論考試以不孕不育常見病的定義、臨床診斷、鑒別診斷、治療原則和輔助生殖技術(shù)的適應(yīng)證為主。臨床技能操作考核為婦科檢查和腹腔穿刺。面向規(guī)培醫(yī)師的調(diào)查問卷包括能否提高其學(xué)習(xí)主動(dòng)性和提升其醫(yī)患溝通、文獻(xiàn)閱讀、團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力，以及對(duì)生殖醫(yī)學(xué)中心的教學(xué)模式的滿意程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0，均數(shù)的比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，分類變量用例數(shù)和構(gòu)成比(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床理論及臨床實(shí)踐技能考核成績(jī)

兩組規(guī)培醫(yī)師入科理論成績(jī)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，培訓(xùn)結(jié)束后實(shí)驗(yàn)組出科臨床理論考試及臨床實(shí)踐技能測(cè)試成績(jī)均高于對(duì)照組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 住培醫(yī)師考核評(píng)分分)

2.2 培訓(xùn)問卷調(diào)查結(jié)果

118份由學(xué)員填寫的問卷調(diào)查表全部回收，調(diào)查問卷內(nèi)容涉及能否提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性和提升醫(yī)患溝通、文獻(xiàn)閱讀、團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組有著更高的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和醫(yī)患溝通、文獻(xiàn)閱讀、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等能力。此外，分層教學(xué)聯(lián)合導(dǎo)師制也顯著提高了規(guī)培學(xué)員對(duì)生殖醫(yī)學(xué)中心的教學(xué)滿意度。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組滿意度比較[ 例(%)]

3 討論

3.1 立足“學(xué)情”進(jìn)行規(guī)培帶教模式探索

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后接受某一學(xué)科系統(tǒng)化、規(guī)范化的專業(yè)培訓(xùn)，能勝任所從事專業(yè)的診療活動(dòng)[1]。生殖醫(yī)學(xué)涉及婦產(chǎn)科學(xué)、胚胎學(xué)及細(xì)胞生物學(xué)等多個(gè)學(xué)科，加大了規(guī)培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)實(shí)踐的難度。目前生殖醫(yī)學(xué)教學(xué)缺乏統(tǒng)一教材，輪轉(zhuǎn)時(shí)間短僅有1個(gè)月，這給帶教老師傳授系統(tǒng)化的生殖醫(yī)學(xué)知識(shí)帶來困難[2]。由于規(guī)培醫(yī)師的學(xué)歷背景、理論知識(shí)和臨床實(shí)踐基礎(chǔ)各不相同，導(dǎo)致其在輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)過程中對(duì)生殖醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的理解和掌握參差不齊。傳統(tǒng)的教學(xué)模式特點(diǎn)為知識(shí)傳授式灌輸，學(xué)生與教師之間信息傳遞較為單一，重理論而缺乏對(duì)實(shí)踐和綜合能力的培養(yǎng)[3]。采取傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式不能滿足目前的規(guī)培需求。在我國，已經(jīng)有多家基地在探索分層教學(xué)培訓(xùn)的模式，均取得了不錯(cuò)的成績(jī)[4-5]。例如，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科探索“在病房輪轉(zhuǎn)式開展病房分層培養(yǎng)小組”的培養(yǎng)模式，通過建立分層培養(yǎng)小組等措施，實(shí)施因材施教，顯著提升了個(gè)人的臨床實(shí)踐能力[6]。

3.2 分層教學(xué)聯(lián)合導(dǎo)師制的效果分析

本研究采用了分層教學(xué)聯(lián)合導(dǎo)師制的培訓(xùn)模式，對(duì)規(guī)培生進(jìn)行了學(xué)情、教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容等分層，同時(shí)結(jié)合導(dǎo)師制進(jìn)行了“一對(duì)一”帶教培養(yǎng)模式。導(dǎo)師制[7-8]可以及時(shí)檢驗(yàn)學(xué)生學(xué)習(xí)效果和導(dǎo)師的教學(xué)成效，對(duì)臨床帶教工作進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，不僅增強(qiáng)了帶教老師的帶教能力，也提高了規(guī)培醫(yī)師的培訓(xùn)效果。導(dǎo)師的督促和“個(gè)性化”的任務(wù)布置使得規(guī)培醫(yī)師更能積極主動(dòng)地思考和探索，更好地掌握系統(tǒng)化的生殖醫(yī)學(xué)理論知識(shí)[9-10]。我院生殖醫(yī)學(xué)科自2016年開始探索分層教學(xué)聯(lián)合導(dǎo)師制的培訓(xùn)模式。實(shí)踐結(jié)果顯示，培訓(xùn)結(jié)束后實(shí)驗(yàn)組出科臨床理論考試及臨床實(shí)踐技能測(cè)試成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。調(diào)查問卷結(jié)果分析顯示，實(shí)驗(yàn)組極大提升了規(guī)培生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和醫(yī)患溝通、文獻(xiàn)閱讀、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等能力，教學(xué)滿意度達(dá)100%。但在臨床帶教中也發(fā)現(xiàn)，帶教老師的帶教能力和經(jīng)驗(yàn)存在差距，部分年輕帶教導(dǎo)師的教學(xué)水平仍有較大上升空間；規(guī)培醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃欠缺合理，在尚未進(jìn)行基礎(chǔ)的婦科和產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)的情況下直接進(jìn)入生殖醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)，不利于層層遞進(jìn)式學(xué)習(xí)；培訓(xùn)質(zhì)量考核系統(tǒng)仍需進(jìn)一步完善。

綜上所述，相較傳統(tǒng)培養(yǎng)模式，分層教學(xué)聯(lián)合導(dǎo)師制的培訓(xùn)模式更能以規(guī)培醫(yī)師為中心，發(fā)揮導(dǎo)師的主導(dǎo)作用。這樣的培訓(xùn)模式激發(fā)了規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)習(xí)主動(dòng)性，能明確不同階段的學(xué)習(xí)目標(biāo)，從而使規(guī)培醫(yī)師的醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐能力得到循序漸進(jìn)的提高。同時(shí)還加強(qiáng)了規(guī)培醫(yī)師的醫(yī)患溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，有的放矢地進(jìn)行文獻(xiàn)檢索閱讀，以便更好地勝任未來崗位。但在推廣過程中，還應(yīng)注意構(gòu)建更加合理的教學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)師資力量同質(zhì)化培訓(xùn)，以期達(dá)到更好的規(guī)培效果。