湯正美，李慧芹，胡一平

(1.聯勤保障部隊第904醫(yī)院 骨科，江蘇 無錫 214000；2.石家莊市第二醫(yī)院，河北 石家莊 050056)

全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)是臨床治療膝關節(jié)病的主要方案之一，能顯著恢復膝關節(jié)功能[1-3]。2014年美國麻醉和骨科專家共識建議TKA圍術期采用以神經阻滯為主的多模式鎮(zhèn)痛，近年來的臨床實踐證明股神經阻滯效果確切，尤其是連續(xù)阻滯不僅持續(xù)時間長，而且對患者的術后康復具有積極促進作用[4-6]。既往臨床行股神經連續(xù)阻滯(continuous femoral nerve block，CFNB)多采用德國進口的貝朗神經阻滯針套件，針內留置導管鎮(zhèn)痛，這種操作復雜且價格昂貴，難以大面積推廣。有文獻報道，新型外套管置入式神經阻滯針操作簡便且價格低廉[7-8]。目前關于兩種阻滯針的應用效果比較臨床報道鮮少。老年患者各器官衰退，手術耐受性差，疼痛明顯。本研究選取行TKA治療的78例老年患者進行分組研究，以期為臨床完善老年TKA患者神經阻滯方案提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1實驗對象 選取2020年1月—2021年5月78例行TKA治療的老年患者，根據Doll’s臨床病例隨機法分常規(guī)組、試驗組，每組39例。納入標準：(1)均為單膝病變，經保守治療無效后初次行TKA治療；(2)年齡>60歲；(3)簽署同意書。排除標準：(1)麻醉或TKA禁忌；(2)無法配合進行視覺模擬量表(VAS)評估者；(3)長期酗酒；(4)術前1周內接受固醇類或阿片類藥物治療；(5)穿刺部位感染；(6)術前存在神經功能障礙或慢性疼痛。本研究獲聯勤保障部隊第904醫(yī)院倫理委員會審批通過(批準文號2022030)。

1.1.2主要藥物及器材 阿托品(成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準字H51021304)、苯巴比妥鈉(上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，國藥準字H31020502)、0.5%羅哌卡因(瑞陽制藥股份有限公司，國藥準字H20183151)、芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143315)、丙泊酚(B.Braun Melsungen AG，國藥準字HJ20160427)、2%利多卡因(吉林康乃爾藥業(yè)有限公司，國藥準字H22020051)、羅庫溴銨(浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20183265)、七氟醚(河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20173156)。新型外套管置入式神經阻滯針(The Patent of P.R.C 200820152063和200920166821.7)、德國貝朗神經阻滯針(D80 4894154N)。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)組治療 常規(guī)組采用常規(guī)神經阻滯針行CFNB，術前30 min肌注阿托品0.5 μg、苯巴比妥鈉100 μg。超聲引導下短軸平面外穿刺技術，患者取仰臥位，患肢外展、外旋15 °，注入0.5%羅哌卡因20 mL，拔出針芯后置入導管，深度8～15 cm，拔出外套管。術中復合全麻，靜注芬太尼(2～5 μg/kg)、丙泊酚(1.5～2.5 mg/kg)、2%利多卡因(40 mg)以及羅庫溴銨(0.5～1.0 mg/kg)進行全麻誘導，置喉罩，潮氣量8～11 mL/kg，呼吸頻率12～14 次/min，呼氣末二氧化碳分壓4～4.53 kPa。術中靜注芬太尼、丙泊酚，復合吸入七氟醚，最低肺泡有效濃度維持1.3。術后股神經留置導管連接電子鎮(zhèn)痛泵，行自控鎮(zhèn)痛，配方為0.5%羅哌卡因+0.9%NaCl溶液150 mL，持續(xù)量為3 mL/h，單次3 mL，鎖定時間20 min，結合患者疼痛程度每次調整25%?；颊咝g后自控鎮(zhèn)痛期間VAS得分>4分，按壓鎮(zhèn)痛泵3次無效，則靜注氟比洛芬酯50 mg。

1.2.2試驗組治療 試驗組采用新型神經阻滯針行CFNB，同常規(guī)組術前30 min肌注阿托品，超聲引導下短軸平面外穿刺技術，患者取仰臥位，患肢外展、外旋15 °，注入0.5%羅哌卡因20 mL，拔出針芯，將外導管輕柔向前置入3～4 cm，拔出外套管，注射無阻力、回抽無血后，采用3M貼膜固定，術中復合全麻及術后處理同常規(guī)組。手術入路、假體生產廠家相同，由同一醫(yī)師完成手術操作，麻醉及術后鎮(zhèn)痛操作由同一麻醉師完成。

1.2.3記錄血流動力學指標 記錄阻滯前、阻滯后(5、10、20以及30 min)常規(guī)組和試驗組患者的心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、血氧飽和度(blood oxygen saturation，SpO2)。

1.2.4記錄穿刺次數、穿刺用時、起效時間 穿刺次數指針穿刺皮膚的次數。穿刺用時指開始穿刺皮膚至完成注藥時間。神經阻滯完成，間隔3 min評估感覺阻滯情況：完全無感覺為3分，無痛覺為2分，無溫覺為1分，正常為0分，總分≥2分則阻滯良好[9]。阻滯起效用時：是指阻滯完成至阻滯良好所用的時間。

1.2.5術后疼痛程度 兩組患者于術后6、12、24、48、72 h根據VAS評價靜息與運動態(tài)疼痛程度，分數為0～10分[10]，分數與疼痛情況間呈正相關。

1.2.6術后患肢股四頭肌肌力、主動關節(jié)屈曲角度 記錄兩組患者術后12、24、48、72 h患肢股四頭肌肌力、主動關節(jié)屈曲度。股四頭肌肌力評估標準：肌力正常，可自如運動，記5分；肢體可對抗阻力運動，記4分；肢體可抵抗地心引力，抬離創(chuàng)面，記3分；肢體可在水平面運動，記2分；肌肉可輕微收縮，但不能產生運動，記1分；肌肉完全癱瘓，無法進行任何運動，記0分[11]。主動關節(jié)屈曲角度是患者在可耐受最大疼痛程度時膝關節(jié)被動屈伸活動的最大角度。

1.2.7記錄局部炎癥反應指標 兩組患者均于術后6、12、24、48以及72 h采集膝關節(jié)腔引流袋中引流液3 mL ，離心分離取上清液，以ELISA法測定腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。試劑盒由珠海麗珠試劑股份有限公司提供。

1.2.8記錄并發(fā)癥的發(fā)生率 于術后2周出院時記錄并計算兩組患者血腫、感染、神經損傷、肌力障礙、滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

兩組TKA老年患者的性別、年齡、病程、ASA分級、患側、手術耗時、膝關節(jié)病類型以及合并癥等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組TKA老年患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups

2.2 血流動力學(HR、MAP、SpO2)指標

兩組TKA老年患者阻滯前、阻滯后5、10、20以及30 min HR、MAP、SpO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組TKA老年患者CFNB前后血流動力學指標的比較Tab.2 Comparison of hemodynamic indexes before and after CFNB between the two groups

2.3 穿刺次數、穿刺用時、阻滯起效用時間

試驗組TKA老年患者穿刺用時、穿刺次數少于常規(guī)組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組阻滯起效用時比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組TKA老年CFNB患者穿刺次數、穿刺用時、起效時間的比較Tab.3 Comparison of puncture numbers,puncture time,and onset time of CFNB action between the routine group and the experimental group

2.4 術后疼痛程度(術后靜息及運動態(tài)VAS得分)比較

兩組TKA老年患者術后靜息及運動態(tài)VAS得分先升高后降低，術后48 h達峰值；試驗組術后12 h靜息及運動態(tài)VAS得分低于常規(guī)組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組TKA老年患者術后疼痛程度的比較Tab.4 Comparison of postoperative pain levels between the two groups

2.5 術后患肢股四頭肌肌力及主動關節(jié)屈曲角度

與術后12 h比較，兩組TKA老年患者術后24、48以及72 h患肢股四頭肌肌力、主動關節(jié)屈曲角度逐漸升高，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術后12、24、48以及72 h相同時間點患肢股四頭肌肌力、主動關節(jié)屈曲角度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后患肢股四頭肌肌力、主動關節(jié)屈曲角度比較Tab.5 Comparison of limb quadriceps muscle strength and active joint flexion angle between the two groups after TKA

2.6 局部炎癥反應指標

與術后6 h比較，兩組TKA老年患者術后12、24以及48 h 膝關節(jié)腔引流液TNF-α、IL-6水平逐漸升高，差異有統計學意義(P<0.05)；術后12、24以及48 h試驗組膝關節(jié)腔引流液TNF-α、IL-6水平逐低于常規(guī)組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組TKA老年患者術后膝關節(jié)引流液中局部炎癥因子比較Tab.6 Comparison of local inflammatory response indexes in knee joint drainage fluid between the two groups

2.7 并發(fā)癥

兩組TKA老年患者均未發(fā)生血腫、感染、神經損傷、肌力障礙等并發(fā)癥，試驗組滲漏率(2.56%)低于常規(guī)組(23.08%)，差異有統計學意義(χ2=7.341，P=0.007)。

3 討論

相關研究表明，TKA術后約60%的患者遭受劇烈疼痛，嚴重影響患肢功能鍛煉[12-13]。有效的鎮(zhèn)痛措施可減輕患者應激反應，維持內環(huán)境穩(wěn)定，促進患者術后恢復。老年患者對疼痛耐受性差，基于無痛、快速康復的外科理念，臨床仍亟需探尋科學高效的鎮(zhèn)痛措施。

膝周股神經、閉孔神經等阻滯可用于TKA后鎮(zhèn)痛[14-16]。老年患者TKA后膝關節(jié)前側疼痛最顯著，股神經阻滯主要抑制膝關節(jié)前方的傷害性刺激傳導，對緩解患者術后疼痛具有重要作用，同時有助于促進股四頭肌放松，降低肌肉阻力，維持膝關節(jié)活動度[17]。本研究兩組患者分別采用國產新型神經阻滯針、常規(guī)進口貝朗神經阻滯針進行CFNB，結果顯示，國產新型神經阻滯針行CFNB在減少TKA患者穿刺次數及滲漏發(fā)生風險、縮短穿刺用時方面具有顯著優(yōu)勢，且不影響神經阻滯起效用時。常規(guī)進口貝朗神經阻滯針的導管柔軟、易回彈、置管困難，且易出現導管頭端移位而導致藥物外漏至組織間隙或滲出，甚至影響鎮(zhèn)痛效果。國產新型神經阻滯針則具有以下優(yōu)勢：(1)針尖斜面度角為30 °，更易感受闊筋膜、髂筋膜突破感，同時可減少對神經的損傷；(2)針外套管的設計操作簡便，降低置管失敗風險，有效縮短穿刺用時，且有助于促使其與周圍組織緊密貼合，針體置于神經附近，避免出現滑脫，降低滲漏發(fā)生風險；(3)留置導管由聚氨酯材料制成，組織相容性良好，前端有多個側孔，有利于維持藥物輸注通暢，提高鎮(zhèn)痛效果[18-19]。本研究還發(fā)現，使用新型神經阻滯針行CFNB術后鎮(zhèn)痛效果較好，但在維持血流動力學穩(wěn)定、術后患肢股四頭肌肌力、主動關節(jié)屈曲角度恢復方面優(yōu)勢不明顯。

TKA術中的創(chuàng)傷性操作及麻醉藥物的應用誘發(fā)不同程度的應激反應，導致局部炎癥細胞因子大量分泌[20-21]。IL-6是一種多效應細胞因子，應激狀態(tài)下會促使交感-腎上腺髓質系統興奮，誘發(fā)TNF-α釋放增加，參與術后疼痛的發(fā)生、發(fā)展[22-23]。本研究結果顯示，試驗組術后12 h膝關節(jié)腔引流液TNF-α、IL-6水平更低。羅哌卡因可通過減輕炎癥對下丘腦-垂體-腎上腺皮質、交感神經-腎上腺髓質應激軸的刺激作用而減少TNF-α、IL-6的合成及釋放，同時采用新型神經阻滯針有助于確保藥物輸注通暢性以維持有效的血藥濃度[24-25]。因此，術后12 h試驗組TNF-α、IL-6水平更低，但隨阻滯時間增加，兩組均可達到有效的血藥濃度，此可解釋術后24以及48 h組間炎癥因子水平趨于一致的原因。此外，TKA患者術后膝關節(jié)腔引流液TNF-α、IL-6水平與VAS得分變化趨勢一致，亦表明臨床可通過減輕患者炎癥反應緩解疼痛，但疼痛介質的傳導受多個系統、多種通路調節(jié)，如何進一步貫徹無痛理念仍需更多實驗深入探究。

綜上所述，新型神經阻滯針行CFNB應用于TKA患者，可減少穿刺次數，縮短穿刺用時，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，減輕TKA患者疼痛程度及局部炎癥反應。