肖霞，郭軼，王童，宗貝歌，陳振海，趙建梅

(重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院 重慶市急救醫(yī)療中心 普通外科,重慶 400014)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是常見的一種消化道惡性腫瘤，在世界范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率和死亡率，在我國的發(fā)病率也由于人民生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]。有文獻(xiàn)指出，2018年我國CRC新發(fā)病例約51.7萬，死亡病例約24.5萬，此數(shù)據(jù)均接近全球同期數(shù)據(jù)的28%[3]。目前，臨床治療CRC的方法主要有根治術(shù)，其可在一定程度上改善患者生存情況，但同時(shí)根治術(shù)還會(huì)引起一些并發(fā)癥，譬如感染、內(nèi)出血等，不利于患者生活質(zhì)量和預(yù)后，故采取有效的干預(yù)對(duì)CRC患者至關(guān)重要[4]。病人主觀評(píng)定量表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)是新興的一種營養(yǎng)干預(yù)模式，通過PG-SGA評(píng)分情況給予患者相應(yīng)的營養(yǎng)和藥物干預(yù)，從而達(dá)到縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，提高生活質(zhì)量的目的[5]，有研究顯示此干預(yù)方法可有效增強(qiáng)術(shù)后患者營養(yǎng)吸收能力[6]，PG-SGA個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)的效果還未在CRC手術(shù)患者中得到證實(shí)，因此本文旨在分析PG-SGA個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)對(duì)CRC手術(shù)患者的影響，以期豐富PG-SGA個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)理論和改善CRC手術(shù)患者預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年1月—2021年12月收治的CRC手術(shù)患者150例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法可分為干預(yù)組(n=75)和對(duì)照組(n=75)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床病理檢查確診為CRC;(2)均行CRC根治術(shù)治療;(3)具有基本的認(rèn)知能力;(4)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴其它惡性腫瘤;(2)接受化療;(3)認(rèn)知、語言等功能障礙者;(4)伴感染性疾病者;(5)伴器質(zhì)性疾病者。收集兩組患者性別、平均年齡、腫瘤種類、文化程度等一般資料。

1.2 研究方法

1.2.1常規(guī)干預(yù) 對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)，為患者講解疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查、安排飲食和進(jìn)餐時(shí)間，告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并指導(dǎo)進(jìn)食高營養(yǎng)和易消化的食物，發(fā)放飲食營養(yǎng)知識(shí)宣傳單，并在醫(yī)院宣傳欄中張貼CRC患者術(shù)后飲食指導(dǎo)海報(bào)等。

1.2.2個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù) 干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予PG-SGA個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù);(1)成立營養(yǎng)干預(yù)小組：小組成員包括CRC手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士，其中手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)每周對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，護(hù)士長則負(fù)責(zé)制定干預(yù)方案，責(zé)任護(hù)士則負(fù)責(zé)干預(yù)方案的實(shí)施;(2)評(píng)估營養(yǎng)狀況：于術(shù)后第1日采用PG-SGA量表評(píng)估營養(yǎng)狀況，量表包括體質(zhì)量、膳食攝入量等方面，評(píng)分在0～1分為A級(jí)，2～8分為B級(jí)，>8分為C級(jí);(3)個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)方案：第1級(jí)為給予飲食和營養(yǎng)健康宣教，第2級(jí)為給予常規(guī)飲食和口服營養(yǎng)液，第3級(jí)為給予腸內(nèi)營養(yǎng)，第4級(jí)為給予腸內(nèi)外營養(yǎng)，第5級(jí)給予腸外營養(yǎng)。具體方案為A級(jí)患者給予第1級(jí)營養(yǎng)干預(yù)，兩周評(píng)估1次，根據(jù)評(píng)分調(diào)整方案；B級(jí)患者給予患者及家屬指導(dǎo)、評(píng)估術(shù)后情、再選擇干預(yù)措施，如果患者出現(xiàn)食欲不振、腹瀉等，需服用藥物治療，保證營養(yǎng)攝入量；C級(jí)患者則需成立營養(yǎng)干預(yù)小組，結(jié)合患者病情使用促進(jìn)食欲的藥物，同時(shí)進(jìn)行4級(jí)或5級(jí)干預(yù)措施。干預(yù)8周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1營養(yǎng)狀況 干預(yù)前(術(shù)后第1天)和干預(yù)后(干預(yù)結(jié)束后第1天)，抽取患者空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血紅蛋白(hemoglobin Hb)、前白蛋白(prealbumin,PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TRF)水平。

1.3.2免疫功能 干預(yù)前(術(shù)后第1天)和干預(yù)后(干預(yù)結(jié)束后第1天)，抽取患者空腹靜脈血，離心后取上清液于抗體進(jìn)行混勻，水浴20 min后，采用終點(diǎn)免疫比濁法檢測(cè)患者免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgG)。

1.3.3炎癥反應(yīng) 干預(yù)前(術(shù)后第1天)和干預(yù)后(干預(yù)結(jié)束后第1天)，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定核因子-κB(NF-κB)、白細(xì)胞介素-1(interleukin，IL-1)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-，TNF-α)、白細(xì)胞介素-8(interleukin，IL-8)。

1.3.4術(shù)后并發(fā)癥 分析兩組患者術(shù)后嘔吐、腹脹、出血及感染等發(fā)生率。

1.3.5生活質(zhì)量 干預(yù)前(術(shù)后第1天)和干預(yù)后(干預(yù)結(jié)束后第1天)，采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQOL-74)評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，量表包括軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活和心理功能4個(gè)維度，各維度評(píng)分0～100分，分值與生活質(zhì)量呈正比[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組CRC患者性別、平均年齡、腫瘤種類、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組CRC手術(shù)患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of CRC patients between both groups

2.2 Hb、PA、TRF水平

干預(yù)后，兩組CRC患者Hb、PA、TRF水平較干預(yù)前均升高，且干預(yù)組Hb、PA、TRF水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組CRC手術(shù)患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較Tab.2 Comparison of nutritional status between both groups before and after the intervention

2.3 IgG、IgA、IgM水平

干預(yù)后，兩組CRC患者IgG、IgA、IgM水平均較干預(yù)前升高，且干預(yù)組IgG、IgA、IgM水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組CRC手術(shù)患者干預(yù)前后免疫功能比較Tab.3 Comparison of immune function between both groups of CRC patients before and after

2.4 NF-κB、IL-1、TNF-α、IL-8水平

干預(yù)后，兩組CRC患者NF-κB、IL-1、TNF-α、IL-8水平均較干預(yù)前降低(P<0.05)，且干預(yù)組NF-κB、IL-1、TNF-α、IL-8水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組CRC手術(shù)患者干預(yù)前后炎癥反應(yīng)比較Tab.4 Comparison of inflammatory response between both groups of CRC patients before

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

兩周CRC患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.889，P<0.05)。見表5。

表5 兩組CRC患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Tab.5 Comparison of postoperative complications between both groups of CRC patients after the operation[n(%)]

2.6 生活質(zhì)量

干預(yù)后，兩組CRC患者GQOL-74量表評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中干預(yù)組GQOL-74量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組CRC手術(shù)患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較分]Tab.6 Comparison of quality of life between both groups before and after the

3 討論

CRC患者術(shù)前會(huì)存在不同程度的消化道癥狀以影響飲食，腫瘤本身的消耗也會(huì)使患者發(fā)生營養(yǎng)不良，手術(shù)的操作也會(huì)增強(qiáng)機(jī)體代謝和增加體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的消耗，從而加重營養(yǎng)不良的情況，營養(yǎng)不良則會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[8]。因此，提高CRC患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，對(duì)改善患者預(yù)后十分重要。PG-SGA個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)是一種營養(yǎng)篩查工具，可對(duì)營養(yǎng)狀況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，通過判斷機(jī)體營養(yǎng)狀況以針對(duì)性的給予個(gè)性營養(yǎng)干預(yù)[9]。本研究從患者的營養(yǎng)狀況、免疫功能、炎癥反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥等方面分析了PG-SGA個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)對(duì)CRC患者的影響，以期為此類患者的治療和預(yù)后提供更好的干預(yù)。

有研究提到，營養(yǎng)是術(shù)后身體快速恢復(fù)的關(guān)鍵[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后Hb、PA、TRF水平均明顯升高，其中干預(yù)組Hb、PA、TRF水平明顯高于對(duì)照組，提示PG-SGA個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)對(duì)改善患者營養(yǎng)狀況效果更佳。分析原因如下：PG-SGA包括體重、攝食情況、活動(dòng)、消化道等方面，可綜合反映CRC手術(shù)患者的主觀感受和身體情況，可更好的了解患者的內(nèi)心想法，從而可為患者綜合制定個(gè)性化營養(yǎng)指導(dǎo)，進(jìn)而改善營養(yǎng)[11]。免疫球蛋白是可通過與腫瘤抗原相結(jié)合以發(fā)揮抗腫瘤功效；IgG可通過與特定抗原結(jié)合，發(fā)揮機(jī)體吞噬作用；IgA是機(jī)體黏膜防護(hù)的一個(gè)重要因素；IgM可介導(dǎo)補(bǔ)體而促進(jìn)吞噬作用[12-14]。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后IgG、IgA、IgM水平均明顯升高，其中干預(yù)組IgG、IgA、IgM水平明顯高于對(duì)照組，提示PG-SGA個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)對(duì)增強(qiáng)患者機(jī)體免疫功能效果更佳。分析原因如下：PG-SGA評(píng)估量表在對(duì)患者營養(yǎng)狀況有了全面細(xì)致的評(píng)估后，會(huì)選取符合患者代謝情況的食物，改善了患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者機(jī)體抵抗力和免疫力的提高[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后NF-κB、IL-1、TNF-α、IL-8水平均明顯降低，其中干預(yù)組NF-κB、IL-1、TNF-α、IL-8水平明顯低于對(duì)照組，提示PG-SGA個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)對(duì)減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)效果更佳。分析原因如下：目前關(guān)于PG-SGA個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)是如何影響患者機(jī)體炎癥反應(yīng)的機(jī)制尚不清楚，但有研究顯示消化道惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀況與炎性因子有一定的相關(guān)性，考慮可能是PG-SGA個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)通過影響患者營養(yǎng)狀況，從而減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)[16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示PG-SGA個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥效果更佳。考慮可能與PG-SGA個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)改善營養(yǎng)狀況和免疫功能、減輕機(jī)體炎癥有關(guān)。世界衛(wèi)生組織對(duì)生活質(zhì)量的定義為不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體，對(duì)與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的體驗(yàn)，CRC患者術(shù)后生活質(zhì)量已經(jīng)成為衡量臨床效果的重要指標(biāo)[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后GQOL-74量表評(píng)分均明顯升高，其中干預(yù)組GQOL-74量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示PG-SGA個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)對(duì)提升患者生活質(zhì)量有積極意義，此研究結(jié)果與郭苗苗等[18]將此干預(yù)方法用于胃癌術(shù)后化療患者的研究結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)于CRC患者術(shù)后給予PG-SGA個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)，能夠改善患者營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫功能，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，提升生活質(zhì)量。本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于首次將PG-SGA個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)用于CRC患者中，并得到了令人滿意的結(jié)果；局限性在于樣本量較少，且均來自于同一醫(yī)院，故為得確切結(jié)論，后續(xù)仍需開展大樣本量的多中心研究。