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        超聲心動(dòng)圖對(duì)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及左房功能的診斷價(jià)值*

        2022-07-08 07:40:12夏佩佩王歡
        關(guān)鍵詞:風(fēng)濕性左房容積

        夏佩佩,王歡

        (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院 超聲科,湖北 武漢 430077)

        風(fēng)濕性心臟病是由風(fēng)濕性炎癥引起的心臟瓣膜病變,主要以二尖瓣為主。臨床資料顯示,二尖瓣狹窄(mitral stenosis,MS)是造成風(fēng)濕性心臟病患者左房擴(kuò)大及功能改變的主要因素,可促使血流動(dòng)力學(xué)改變,影響機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)功能[1-2];外科手術(shù)及心導(dǎo)管介入治療二尖瓣口面積(mitral valve orifice area,MVA)是MS的有效治療方法,因此早期準(zhǔn)確評(píng)估MS對(duì)患者的治療至關(guān)重要[3]。研究指出,左房容積及功能包含儲(chǔ)器功能、管道功能及泵功能,3者對(duì)左室正常功能的維持作用明顯;且左房容積及功能的改變與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān),可預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)、心力衰竭等疾病的發(fā)生[4-5]。有研究表明,二維超聲心動(dòng)圖及多普勒壓力減半時(shí)間測(cè)量MVA具有一定的價(jià)值,但仍具有局限性[6]。三維超聲心動(dòng)圖具有可實(shí)時(shí)、有效顯示心臟正常或異常解剖結(jié)構(gòu)圖像的優(yōu)點(diǎn)[7],目前臨床關(guān)于超聲心動(dòng)圖對(duì)風(fēng)濕性心臟病MS及左房功能的評(píng)估價(jià)值的研究較少。本研究以64風(fēng)濕性心臟病MS患者為研究對(duì)象,采用三維超聲心動(dòng)圖進(jìn)行檢查,探討超聲心動(dòng)圖對(duì)風(fēng)濕性心臟病MS及其左房功能的診斷價(jià)值,報(bào)告如下。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 研究對(duì)象

        選取2019年4月—2021年4月診治的風(fēng)濕性心臟病MS患者64例作為病例組,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者均為竇性心律;(2)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果及參數(shù)指標(biāo)等臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重要臟器功能不全者;(2)左房血栓者;(3)主動(dòng)脈瓣病變;(4)合并其他心血管疾病者(高血壓、糖尿病、心肌病、冠心病等)。另選取42例同期健康體檢且經(jīng)超聲心動(dòng)圖等檢查均未發(fā)現(xiàn)心臟疾病者作為對(duì)照組。本研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(醫(yī)倫19-0401)。

        1.2 研究方法

        1.2.1檢查方法 受試者均行左側(cè)臥位,采用Philips iE 33彩色多普勒超聲診斷儀檢查,探頭為S5-1,設(shè)置頻率為2 MHz~5 MHz,常規(guī)采集受試者二維圖像及數(shù)據(jù)。檢測(cè)時(shí),囑患者平靜呼吸,同步心電圖,獲取二維圖像,于二尖瓣水平短軸切面測(cè)量MVA。后調(diào)整角度,使用X3-1探頭,頻率為1 MHz~3 MHz,于心尖四腔觀取樣,顯示清晰左房后,連續(xù)獲取三維超聲動(dòng)態(tài)圖各4個(gè)心動(dòng)周期,結(jié)束后行脫機(jī)分析。使用QLAB 8.1軟件,選擇3DQ模式,并作出左房時(shí)間-容積曲線。根據(jù)曲線分別測(cè)量左心房最大容積(left atrial maximum volume,LAVmax)、左心房最小容積(left atrial minimum volume,LAVmin)值,并測(cè)量左心房收縮前容積(left atrial presystolic volume,LAVpre)。根據(jù)測(cè)量的LAVmax、LAVmin及LAVpre值,分別計(jì)算左房總射血容量(left atrial total ejection volume,TASV)=LAVmax-LAVmin,左房被動(dòng)射血容量(left atrial passive ejection volume,PASV)=LAVmax-LAVpre,左房主動(dòng)射血容量(atrial active ejection volume,AASV)=LAVpre-LAVmin;再將得到的LAVmax、LAVmin、LAVpre、TASV、PASV、AASV值分別除以個(gè)體體表面積(BSA),得到左心房最大容積指數(shù)(left atrial maximum volume index,LAVmaxI)、左心房最小容積指數(shù)(left atrial minimum volume index,LAVminI)及左心房收縮前容積指數(shù)(left atrial presystolic volume index,LAVpreI),左房總射血容量指數(shù)(left atrial total ejection volume index,TASVI)、左房被動(dòng)射血容量指數(shù)(left atrial passive ejection volume index,PASVI)、左房主動(dòng)射血容量指數(shù)(atrial active ejection volume index,AASVI)值。左房擴(kuò)張指數(shù)(left atrial expansion index,LVEI)=(LAVmax-LAVmin)/LAVmin×100%,左房整體射血分?jǐn)?shù)(left atrium ejection fraction,LAEF)=TASV/LAVmax×100%,左房被動(dòng)射血分?jǐn)?shù)(Left atrium passive ejection fraction,LAEFpassive)=PASV/LAVmax×100%,左房主動(dòng)射血分?jǐn)?shù)(left atrium active ejection fraction,LAEFactive)=AASV/LAVpre×100%。

        1.2.2二尖瓣標(biāo)本MVA測(cè)量 所有風(fēng)濕性心臟病MS患者均進(jìn)行手術(shù)切除二尖瓣,術(shù)后保留完整的瓣葉及瓣口,測(cè)量瓣口輪廓并計(jì)算其面積,MVA輕度狹窄為≥1.5~<2.0 cm2,中度狹窄為≥1.0~<1.5 cm2,重度狹窄≤ 1.0 cm2[8]。

        1.3 觀察指標(biāo)

        觀察并計(jì)算二尖瓣的整體形態(tài)及MVA、使用Kappa檢驗(yàn)超聲心動(dòng)圖與二尖瓣標(biāo)本MVA及狹窄程度的一致性,Kappa值≥0.75提示一致性較好;比較兩組LAVmaxI、LAVminI、LAVpreI、TASVI、PASVI、AASVI、LVEI、LAEF、LAEFpassive、LAEFactive的差異。采用Pearson相關(guān)性分析患者M(jìn)VA與LAVmaxI、LAVminI、LAVpreI、TASVI、PASVI、AASVI、LAEF、LAEFpassive、LAEFactive的相關(guān)性;采用受試者工作曲線(receiver operatingcharacteristic,ROC)下面積(AUC)評(píng)估超聲心動(dòng)圖對(duì)風(fēng)濕性心臟病的預(yù)測(cè)價(jià)值。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        2 結(jié)果

        2.1 病例組患者超聲心動(dòng)圖與二尖瓣標(biāo)本MVA的一致性

        超聲心動(dòng)圖結(jié)果顯示,病例組患者二尖瓣口顯著縮小,部分患者出現(xiàn)瓣膜粘連、增厚,測(cè)量的MVA為(1.28±0.45)cm2;二尖瓣標(biāo)本測(cè)量MVA為(1.25±0.48),二者相關(guān)性系數(shù)為R2=0.717,Y=0.242+0.764X。見圖1。

        圖1 病例組患者超聲心動(dòng)圖與二尖瓣標(biāo)本MVA的一致性Fig.1 The correlation between echocardiography and specimen MVA

        2.2 病例組患者超聲心動(dòng)圖與二尖瓣標(biāo)本狹窄程度的一致性

        二尖瓣標(biāo)本顯示64例風(fēng)濕性心臟病MS患者二尖瓣輕度、中度、重度分別為36、18、10例,而超聲心動(dòng)圖檢查顯示風(fēng)濕性心臟病MS患者二尖瓣輕度、中度、重度狹窄各34、21、9例,Kappa為0.840 ,P=0.063,一致性較好。見表1。

        表1 病例組患者超聲心動(dòng)圖與二尖瓣標(biāo)本狹窄程度的一致性(n)Tab.1 The consistency of echocardiography with stenosis degree of specimen MS(n)

        2.3 超聲心動(dòng)圖指標(biāo)

        結(jié)果顯示,病例組患者LAVmaxI、LAVminI、LAVpreI及AASVI均高于對(duì)照組,TASVI、PASVI、LVEI、LAEF、LAEFpassive及LAEFactive均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

        表2 兩組受試者左房容積、功能及射血量比較Tab.2 Comparison of left atrial volume,function,and ejection volume between the two

        2.4 風(fēng)濕性心臟病患者左房容積、功能及射血量指標(biāo)與MVA的相關(guān)性

        Pearson相關(guān)性分析顯示,LAVmaxI、LAVminI、LAVpreI、AASVI與MVA均呈正相關(guān)(r=0.840、0.829、0.818、0.675,P<0.05);TASVI、PASVI、LVEI、LAEF、LAEFpassive、LAEFactive均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.426、-0.377、-0.609、-0.643、-0.590、-0.646,P<0.05)。見表3。

        表3 左房容積、功能及射血量指標(biāo)與MVA的相關(guān)性Tab.3 Correlation of left atrial volume,function,and ejection volume with MVA

        2.5 風(fēng)濕性心臟病患者左房容積、功能及射血量指標(biāo)評(píng)估MS的價(jià)值

        ROC曲線分析顯示,評(píng)估風(fēng)濕性心臟病MS的AUC由高到低分別為L(zhǎng)AVminI(0.998)、LAVmaxI(0.982)、LAVpreI(0.982)、LAEF(0.964)、LAEFpassive(0.958)、LAEFactive(0.953)、LVEI(0.948)、TASVI(0.883)、AASVI(0.816)、PASVI(0.783),均具有一定的準(zhǔn)確性。見表4,圖2、3。

        表4 患者左房容積及功能、射血量指標(biāo)評(píng)估、MS的價(jià)值Tab.4 The values of left atrial volume,function,and ejection volume of the patients with RHD in evaluating MS

        圖2 風(fēng)濕性心臟病患者LAVmaxI、LAVminI、LAVpreI及AASVI評(píng)估MS的ROC曲線Fig.2 ROC curves of LAVmaxI,LAVminI,LAVpreI,and AASVI in evaluating rheumatic MS

        圖3 風(fēng)濕性心臟病患者TASVI、PASVI、LVEI、LAEF、LAEFpassive、LAEFactive評(píng)估MS的ROC曲線Fig.3 ROC curves of TASVI,PASVI,LVEI,LAEF,LAEFpassive,and LAEFactive in evaluating rheumatic MS

        3 討論

        風(fēng)濕性心臟病主要為風(fēng)濕熱活動(dòng)累及心臟瓣膜而引起的心臟瓣膜病變,其初期癥狀無特異性,后期主要以心慌氣短、咳嗽、下肢水腫等為主要表現(xiàn),可危害患者的生命健康。臨床資料顯示,二尖瓣的病變?cè)陲L(fēng)濕性心臟病中的發(fā)生率可高達(dá)70%~80%,其可引起瓣葉交界處粘連、粗糙、硬化及鈣化等,引起二尖瓣下腱索縮短及粘連,進(jìn)一步造成MS[9]。臨床上外科手術(shù)及心導(dǎo)管介入治療為MS的有效治療方式,二者均可有效糾正狹窄的MVA。故早期準(zhǔn)確評(píng)估二尖瓣病變及其狹窄程度至關(guān)重要。既往研究中,二維超聲心動(dòng)圖及多普勒壓力將半時(shí)間對(duì)MVA的測(cè)量具有一定準(zhǔn)確性,但二維超聲心動(dòng)圖主要依賴于檢驗(yàn)者的經(jīng)驗(yàn),且受患者聲窗條件的限制;而多普勒壓力將半時(shí)間易受左室順應(yīng)性的影響,二者均可造成檢測(cè)的誤差,具有一定的局限性[10-11]。三維超聲心動(dòng)圖可采集完整的三維數(shù)據(jù)庫,立體顯示二尖瓣瓣口形態(tài)、位置及范圍,并結(jié)合三維圖像任意旋轉(zhuǎn)及切割,從而準(zhǔn)確對(duì)狹窄的二尖瓣瓣口平面進(jìn)行定位,測(cè)量解剖瓣口面積,進(jìn)一步提高二尖瓣狹窄病變程度評(píng)估的準(zhǔn)確性。且已有研究證實(shí),實(shí)時(shí)三維雙平面成像測(cè)定主動(dòng)脈瓣狹窄能清晰顯示主動(dòng)脈瓣的結(jié)構(gòu),準(zhǔn)確測(cè)得狹窄瓣口的面積,進(jìn)而為臨床手術(shù)治療提供參考價(jià)值[12]。本研究中,三維超聲心動(dòng)圖測(cè)量MVA與手術(shù)標(biāo)本測(cè)量MVA的相關(guān)性為(R2=0.717);且三維超聲心動(dòng)圖顯示二尖瓣輕度、中度、重度狹窄各34、21、9例,與標(biāo)本值的一致性良好(Kappa=0.840)。該結(jié)果提示三維超聲心動(dòng)圖對(duì)風(fēng)濕性心臟病MS的測(cè)量準(zhǔn)確性高。

        左心房通過儲(chǔ)存器、管道功能及助力泵功能對(duì)左室充盈的調(diào)節(jié)及左室功能的維持均具有作用。風(fēng)濕性心臟病主要累及二尖瓣,該過程中,心瓣膜的反復(fù)病變及機(jī)化,可促使瓣膜增厚、瓣葉粘連,造成MVA縮小,進(jìn)一步造成左房血液在舒張期流入左室受阻,引起左房容積及功能變化,導(dǎo)致肺淤血及肺動(dòng)脈高壓[13-14]。納麗莎等[15]對(duì)肥厚型心肌病左房功能進(jìn)行評(píng)估顯示,左房可代償性增加左室舒張末期血容量。另張芬等[16]對(duì)舒張性心力衰竭患者進(jìn)行研究顯示,左房做功隨左房收縮的后負(fù)荷及容量負(fù)荷的增加而增加。證實(shí)了準(zhǔn)確評(píng)估左房容積及功能對(duì)風(fēng)濕性心臟病患者病情的評(píng)估及預(yù)后的提高具有重要意義。研究表明,左心房可通過兩個(gè)時(shí)相對(duì)左室進(jìn)行充盈末,其分別為舒張?jiān)缙诘淖笮姆孔鳛楣艿缹⒎戊o脈血引入左心室,而在舒張晚期左心房主動(dòng)收縮可將血射入左室[17]。本研究中,病例組患者LAVmaxI、LAVminI、LAVpreI、AASVI高于對(duì)照組(P<0.05),TASVI、PASVI均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示二尖瓣狹窄時(shí),舒張?jiān)缙谕ㄟ^二尖瓣口進(jìn)入左室的血液減少,被動(dòng)排空容量降低,因此左房存留的血液增多,左房變大,故左房管道功能降低。另本研究中病例組患者LVEI、LAEF、LAEFpassive、LAEFactive均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示二尖瓣狹窄時(shí)左房阻力泵功能下降。相關(guān)性分析顯示,LAVmaxI、LAVminI、LAVpreI、AASVI與MVA均呈正相關(guān);TASVI、PASVI、LVEI、LAEF、LAEFpassive、LAEFactive均呈負(fù)相關(guān),提示MVA可作為左房負(fù)性重構(gòu)及功能改善的重要因素。另ROC分析顯示,LAVmaxI、LAVminI、LAVpreI、TASVI、PASVI、AASVI、LVEI、LAEF、LAEFpassive及LAEFactive評(píng)估估風(fēng)濕性心臟病MS的AUC分別為0.982、0.998、0.982、0.883、0.783、0.816、0.948、0.964、0.958及0.953,均具有一定準(zhǔn)確性。以上即說明三維超聲心動(dòng)圖對(duì)風(fēng)濕性心臟病MS左房功能具有較高的評(píng)估價(jià)值。但本研究樣本量偏小,可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定偏倚,因此仍有待進(jìn)一步行大樣本研究檢驗(yàn)。

        綜上所述,超聲心動(dòng)圖對(duì)風(fēng)濕性心臟病MS及左房功能的評(píng)估價(jià)值均較高,其可準(zhǔn)確、有效顯示風(fēng)濕性心臟病二尖瓣口的整體形態(tài),體現(xiàn)瓣膜的狹窄程度;并可反映患者左房的血流動(dòng)力學(xué)變化,體現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病患者的左房功能,為患者的診斷、治療及預(yù)后提供參考。

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