夏 益，許金泉，李學(xué)龍

(杭州市富陽區(qū)中醫(yī)院心血管內(nèi)科·浙江 杭州 311400)

心力衰竭(heart failure)是由多種原因?qū)е碌男呐K結(jié)構(gòu)或功能性疾病引起的心室射血和(或)充盈功能下降的一組綜合征[1]。根據(jù)病理機(jī)制可分為收縮性心力衰竭(SHF)與舒張性心力衰竭(DHF)[2]。DHF是指心室收縮功能正常，因心室充盈異常和充盈壓升高導(dǎo)致的肺循環(huán)或體循環(huán)異常的一類臨床綜合征[3]。該病在臨床上早期僅表現(xiàn)為肺淤血征，隨著病情的進(jìn)展，會出現(xiàn)呼吸困難、氣急氣喘、運(yùn)動耐力下降、肺水腫等左心衰竭癥狀[4]。目前，對于該病的臨床治療，西醫(yī)藥在針對病因治療的基礎(chǔ)上，給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抑制心室重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑等藥物治療[5]，取得了良好的療效，然而藥物的不良反應(yīng)使得其在臨床中的應(yīng)用受限。中醫(yī)藥經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐，在治療心衰中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。目前，中醫(yī)與西醫(yī)聯(lián)合治療DHF，取得了顯著的療效，且在減輕西藥副作用、安全性等方面具有優(yōu)勢[6]。筆者2018 年3 月—2020 年4 月應(yīng)用自擬溫陽行水湯輔助治療陽虛水泛型舒張性心力衰竭，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院心血管內(nèi)科接診的舒張性心力衰竭患者83 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(42 例)和觀察組(41 例)。對照組患者中男28例，女14例；年齡49～76 歲，平均(64.2±7.1)歲；病程1～5 年，平均(2.4±0.5)年；原發(fā)病為冠心病者12 例、高心病者17 例、肺心病者7 例、其他者6 例，參照美國紐約心臟病學(xué)會(NYHN)標(biāo)準(zhǔn)[7]，心功能Ⅰ級者16 例、Ⅱ級者19 例、Ⅲ 級者7 例。觀察組患者中男25例，女16例；年齡45～73 歲，平均(62.7±6.8)歲；病程1～6 年，平均(2.7±0.6)年；原發(fā)病為冠心病者14 例、高心病者16 例、肺心病者6 例、其他者5 例；心功能在Ⅰ級者13 例、Ⅱ級者21 例、Ⅲ 級者7 例。兩組患者基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合舒張性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；2)依據(jù)《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[9]辨證屬于陽虛水泛者；3)45 歲≤年齡≤80 歲；4)患者及家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；2)重度心力衰竭，NYHN分級屬于Ⅳ 級者；3)合并有心源性休克、惡性心律失常、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥者；4)合并肝臟、腎臟功能衰竭者；5)既往有心臟手術(shù)史者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組患者參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上給予鹽酸貝那普利(北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000292)10 mg口服，1 次/日；螺內(nèi)酯(杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020070)20 mg口服，1 次/日；琥珀酸美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20150044)47.5 mg口服，1 次/日；上述藥物根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行用藥劑量調(diào)整。觀察組在上述藥物治療基礎(chǔ)上輔以自擬溫陽行水湯治療，具體方藥組成：熟附子 9 g，桂枝 9 g，干姜 12 g，菟絲子 15 g，豬苓 12 g，茯苓 12 g，半夏 6 g，葶藶子 12 g，桃仁12 g，丹參15 g，地龍9 g，白術(shù) 12 g，黃芪 12 g，黨參 15 g，炙甘草 12 g，上藥水煎服，日1劑，早晚分服，1 個月為1 療程，共治療2 個療程。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者治療2 個月后評價療效，具體分為顯效、有效、無效、加重[10]。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 中醫(yī)癥狀積分 治療前后評價兩組患者心悸氣短、咯吐泡沫白痰、面肢浮腫、畏寒肢冷、煩躁出汗、顏面灰白、胸脘痞悶等7項(xiàng)中醫(yī)癥狀，每項(xiàng)癥狀均按無(0 分)、輕(2 分)、中(4 分)、重(6 分)4級積分。

2.3.2 心功能測定 治療前后對所有患者行超聲心動圖(飛利浦，iE33型)檢查，記錄所有患者的左房容積指數(shù)(LAVI)、二尖瓣口舒張早期血流峰值/二尖瓣環(huán)舒張早期運(yùn)動速度(E/E’)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)。

2.3.3 生活質(zhì)量評定 采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表(MLHFQ)對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價，MLHFQ包括21項(xiàng)，對患者的軀體以及情緒等進(jìn)行綜合評價，滿分105分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越差[11]。

2.3.4 腦利鈉肽 采用熒光免疫層析法檢測血清腦利鈉肽(NT-proBNP)濃度。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料、計數(shù)資料比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者療效比較 見表1。

表1 2組患者療效比較[例(%)]

3.2 治療前后2組患者中醫(yī)癥狀評分比較 見表2。

表2 2組患者治療前后癥狀評分比較分)

3.3 治療前后2組患者心功能比較 見表3。

表3 2組患者治療前后心功能比較

3.4 治療前后2組患者血清NT-proBNP濃度和MLHFQ評分比較 見表4。

表4 2組患者治療前后血清NT-proBNP濃度和MLHFQ評分比較

4 討論

研究顯示，充血性心力衰竭患者中約有33 %的患者表現(xiàn)為DHF，而剩余的67 %患者表現(xiàn)為SHF或合并DHF的混合性心衰[12]，DHF往往早于SHF發(fā)生，早期明確診斷及積極防治DHF，可延緩疾病的進(jìn)展及降低晚期混合性心衰的發(fā)生[13]，積極有效地防治DHF對保持患者心臟功能的發(fā)揮、提高患者的生活質(zhì)量具有重要的意義。

DHF在中醫(yī)學(xué)屬于“心悸”“心水”“腎水”“支飲”“喘證”等范疇，患者因飲食不節(jié)、年老體衰、勞累過度等原因?qū)е聶C(jī)體正氣虧耗、心肺脾腎虧虛，正氣不足則無以推動血液運(yùn)行而造成心血瘀阻；脾虛無以運(yùn)化水谷精微，氣血無以生化，則心脈失養(yǎng)；脾陽虛則不能運(yùn)化水濕，痰濕內(nèi)生；腎為元陽，心腎君相安位，腎陽虛則導(dǎo)致心陽虛，腎陽虛則蒸騰氣化無力而導(dǎo)致水飲內(nèi)停。病機(jī)關(guān)鍵為陽虛水泛，治宜溫陽利水、化痰平喘。自擬溫陽行水湯輔助治療該病，方中熟附子回陽救逆、補(bǔ)火助陽，桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣，干姜溫中散寒、回陽通脈、燥濕消痰，菟絲子滋補(bǔ)肝腎，防溫?zé)崽^，豬苓利尿滲濕，茯苓利水滲濕、健脾寧心，半夏燥濕化痰，葶藶子瀉肺平喘、行水消腫，桃仁活血祛瘀、止咳平喘，丹參活血祛瘀，地龍通絡(luò)、平喘、利尿，白術(shù)、黃芪、黨參益氣健脾，炙甘草補(bǔ)脾和胃、益氣復(fù)脈、調(diào)和諸藥；諸藥合用共起溫陽利水、化痰平喘、祛瘀通脈之功效。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后2組患者心功能指標(biāo)LAVI、E/E’、LVEF、SV均改善(P<0.05)、血清NT-proBNP濃度降低(P<0.05)，觀察組心功能指標(biāo)改善、血清NT-proBNP下降更明顯(P<0.05)；治療后兩組患者心悸氣短、咯吐泡沫白痰、面肢浮腫、畏寒肢冷、煩躁出汗、顏面灰白、胸脘痞悶等癥狀評分均降低(P<0.05)，觀察組降低更明顯(P<0.05)；治療后兩組MLHFQ評分降低(P<0.05)，觀察組降低更明顯(P<0.05)?？梢娮詳M溫陽行水湯輔助治療DHF，可明顯緩解患者臨床癥狀，改善心功能、降低血清NT-proBNP濃度，從而提高臨床療效、改善患者的生活質(zhì)量。