劉文廣

(溫州康寧醫(yī)院老年精神科·浙江 溫州 325007)

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是由腦血管疾病所導致的認知障礙綜合征，臨床表現(xiàn)為記憶、注意、執(zhí)行力和語言等方面的認知障礙[1]。據(jù)相關(guān)資料顯示，近年來VD發(fā)病率呈不斷上升趨勢，并約占癡呆患者的68.5%[2]。早期VD具有一定的可逆性，但使用常規(guī)西藥治療效果一般，且存在較大的副作用，不能滿足患者的治療需求[3]。中醫(yī)理論將VD歸為“呆病”“癡呆”范疇，中醫(yī)辨證以腎精虧虛和痰濁、瘀血阻竅為多見[3]。針刺是中醫(yī)治療VD的重要手段，近年來在腦功能康復的治療中運用廣泛，并取得了較好的臨床效果[4]。益智醒神湯是由筆者根據(jù)中醫(yī)文獻資料并結(jié)合多年自身臨床經(jīng)驗總結(jié)而成，該湯藥具有醒神益志、填精益髓/化痰通絡等多重療效。本文中，筆者將益智醒神湯與針刺聯(lián)合應用于VD患者的治療，觀察兩者結(jié)合對VD患者認知功能及生活能力的改善效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取2017年7月—2021年7月本院收治的70例血管性癡呆患者作為研究對象，將其按隨機數(shù)字表分為對照組35例和觀察組35例。納入標準：1)中醫(yī)診斷符合《血管性癡呆診斷、辨證及療效判定標準》[5]中的診斷標準，辨證參照《中藥新藥臨床指導原則》[6]為腎虛血瘀、痰濁阻滯型，西醫(yī)診斷符合《中國癡呆與認知障礙診治指南》[7]中的診斷標準；2)VD病程超過3個月；3)輕、中度 VD 者；4)簡易智力狀態(tài)檢查量表[7](MMSE)評分10～20分；5)年齡45～80歲；6)近3個月內(nèi)未服用過相關(guān)藥物；7)簽署知情同意書。排除標準：1)阿爾茨海默病患者；2)存在重要臟器功能不全者(心、肝、腎等)；3)長期服用抗癲癇藥物者；4)存在血液系統(tǒng)疾病者；5)過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯渴褂盟幬镞^敏者；6)存在溝通障礙者。其中對照組男15例，女20例；年齡46～76歲，平均年齡(64.58±2.69)歲；病程4～8個月，平均病程(6.28±1.69)月；文化程度：小學12例，初中13例，高中7例，高中以上3例。觀察組男14例，女21例；年齡45～77歲，平均年齡(64.26±2.72)歲；病程4～8.5個月，平均病程(6.64±1.82)月；文化程度：小學13例，初中12例，高中6例，高中以上4例。比較兩組性別、年齡、病程、文化程度差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2 方法

2.1 治療方法 對照組：實施針刺治療。選用一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，規(guī)格：0.25 mm×40 mm，參照《針灸學》[8]中關(guān)于癡呆的選穴方案，選取風池、風府、百會、四神聰、神庭、印堂、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里、太沖穴；操作方法：①取坐位針刺頭部腧穴，75%酒精消毒皮膚后，風池穴向鼻尖方向刺入，深度10～25 mm，風府穴針刺時囑患者頭微向前傾，針尖朝向內(nèi)下即往下頜方向針刺，刺入深度為15～20 mm，兩穴進針時均需緩慢，以局部有酸脹感或向頭部擴散為宜，采用平補平瀉手法均勻地進行提插捻轉(zhuǎn)，1 min后出針；②患者仰臥位，百會、神庭向后沿皮刺入帽狀腱膜下15～20 mm，四神聰針尖朝百會方向沿皮刺入帽狀腱膜下15～20 mm，使局部有酸脹沉重感為宜，印堂針刺時將所在部位的皮膚向上適當提捏，然后平刺進針，向下刺入15～20 mm，內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里、太沖穴均直刺 25～30 mm；③每日定時為患者治療1次，留針時間 30 min，期間行針 1 次，每周 6 次，1個療程為2周，共治療2個療程。觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上加用益智醒神湯聯(lián)合治療。選擇炙黃芪50 g、熟地黃30 g、山藥20 g、制首烏20 g、山茱萸20 g、茯苓20 g、澤瀉15 g、川芎20 g、當歸20 g；益智仁15g、遠志20g、石菖蒲20 g，每日1 劑，水煎取汁400 mL，早晚各服200 mL。1個療程為2周，共治療2個療程。

2.2 療效標準 參照《血管性癡呆診斷、辨證及療效判定標準》[5]中的療效標準。

2.3 觀察指標 1)認知功能評定：采用簡易智力狀態(tài)檢查量表[7](MMSE)評分評價兩組患者治療前后認知功能，回答正確計1分，錯誤及不知道計0分，總分為30分，分數(shù)越低示患者認知功能越低，MMSE<26分為認知功能異常。2)日常生活能力評定：采用日常生活能力(ADL)量表[7]評價兩組患者日常生活能力，該量表采用4級評分標準，<20分表示完全需幫助；20～40分：生活需要很大幫助；40～60：患者生活基本可以自理；>60分表示完全可以自理。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者療效比較 見表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

3.2 兩組患者治療前后認知功能及日常生活能力比較 表2。

表2 兩組患者治療前后認知功能及日常生活能力比較分)

4 討論

血管性癡呆(VD)的發(fā)病機制復雜，臨床中多認為VD的發(fā)病主要是由于多種危險因素引起腦組織損害，從而造成患者認知能力、行為能力、智力等減退以及腦功能的下降[9]。本病多由腦血管性相關(guān)因素引起，以認知功能缺損和智能損害為核心表現(xiàn)，呈現(xiàn)慢性進行性衰退的特點。導致其發(fā)生的常見因素有出血性腦血管病、缺血性腦血管病以及各種急、慢性缺氧性腦血管疾病等[10]。目前，臨床上西醫(yī)多應用改善腦血液循環(huán)、促進腦細胞代謝等藥物治療并結(jié)合規(guī)律智能訓練來改善患者認知和生活能力，雖可在一定程度上促進患者認知功能的恢復，但總體效果還不令患者滿意，且副作用較多[11]。而中醫(yī)藥治療可從多靶點、多途徑干預本病的生理病理發(fā)展過程。

中醫(yī)學認為VD屬于“呆癥”“善忘” 等范疇，主要以呆傻、愚笨、智力低下以及善忘等為主要表現(xiàn)。

分析歷代醫(yī)家對 VD 的病因病機的認識，概括起來主要為脾腎兩虛、瘀血內(nèi)阻、痰濁蒙竅[10]。腎為先天之本，腎精虧虛則髓海不足，腦竅失于濡養(yǎng)，腦髓失充，進而發(fā)為癡呆；水谷精微由脾氣運化而生，而腦神的功能也需要氣血的濡養(yǎng)，若脾虛氣血生化乏源，則髓海也隨之失養(yǎng)。在此基礎(chǔ)之上，脾失輸布、腎失氣化，水液代謝停滯，聚濕生痰，痰濁上蒙清竅，從而導致呆病的發(fā)生。另外，中風后多伴有瘀血阻于腦竅，使腦神被阻，神明不清，則出現(xiàn)癡呆的癥狀。張迪[12]等認為中風患者臟腑氣血虧虛，瘀血阻滯腦絡，以致癡呆。劉敬霞[13]認為腎虛血瘀、脾虛痰阻是血管性癡呆的主要病機，治療應從補腎活血、健脾化痰入手，可有效改善患者癥狀，防止病情進一步發(fā)展。馬青等[14]認為：腎虛、痰濁、瘀血是本病病機的高度概括?？梢哉f，腎虛血瘀、脾虛痰阻貫穿了本病的整個病理過程，因此在治療時應注重補腎健脾、祛瘀化痰、醒腦通竅，如此辨治才能提高臨床療效。

益智醒神湯具有填精益腎、化痰開竅、通絡醒神的功效。方中炙黃芪、山藥健脾益氣；制首烏、山茱萸滋補肝腎，熟地黃可益精填髓，三者合用有滋腎壯水，榮腦充髓之功效；茯苓、澤瀉除濕健脾化痰；益智仁可溫脾暖腎，可用于健忘治療；遠志味苦性溫，可醒神益志，菖蒲化痰開竅；當歸、川芎可補血活血、化痰通竅。針刺風府、風池兩穴，可健腦醒神；百會升陽益氣，神庭、印堂、四神聰可醒神開竅；內(nèi)關(guān)可化痰開竅、三陰交調(diào)補肝、脾、腎等。應用益智醒神湯聯(lián)合針刺上述穴位治療血管性癡呆，可實現(xiàn)健脾補腎、化痰祛瘀、醒腦開竅的作用，從而實現(xiàn)調(diào)節(jié)大腦功能，減輕認知功能損害的綜合作用。

本研究結(jié)果顯示，采用益智醒神湯聯(lián)合針刺治療本病，總有效率為97.1%，顯著高于對照組的82.9%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者MMSE及ADL評分均有所提高，且觀察組高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示益智醒神湯聯(lián)合針刺可提高患者認知功能，并改善患者日常生活能力。綜上所述，相對于單一治療，將益智醒神湯與針刺聯(lián)合應用，臨床療效更加顯著，可更加有效改善患者日常生活能力以及認知功能水平，且具有較好的安全性。