任偉凡，辛大偉，岳振雙，鄭文杰

(杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院骨科·浙江 杭州 311201)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一種免疫介導的炎性關節(jié)炎，其主要涉及中軸骨骼，在一般人群中的患病率為0.1%～1.4%[1]。該疾病的臨床特征是炎性背痛和僵硬，交替的臀部疼痛和脊柱強直。病理性新骨形成是其標志性病理特征，病理性骨形成導致骶髂關節(jié)和脊柱逐漸強直，最終導致關節(jié)功能喪失和殘疾[2]。目前AS的病因尚未完全明了，學術界多認為該病發(fā)病機制歸因于遺傳、環(huán)境和免疫因素的綜合作用。中醫(yī)藥治療AS有獨特的優(yōu)勢，本文就AS的中醫(yī)藥治療綜述如下。

1 病因病機

1.1 中醫(yī)古籍對AS的論述 中國古代并無“強直性脊柱炎”這一病名，根據(jù)AS主要臨床癥狀，可將其歸屬于“痹證”范疇。歷代中醫(yī)書籍中的“骨痹”“腎痹”“大僂”“歷節(jié)風”“脊強”等描述均與AS的臨床表現(xiàn)有相似之處?！端貑枴らL刺節(jié)論》云:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！薄端貑枴ちo大論》云:“感于寒，則病人關節(jié)禁固，腰脽痛，寒濕推于氣交而為疾也。”論述了與AS類似的腰痛表現(xiàn)，并說明寒氣是其致病原因之一?！端貑枴け哉摗吩疲骸肮潜圆患?，復感于邪，內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。”《諸病源候論》：“肝主筋而藏血。血為陰，氣為陽……陰陽和同，則血氣調(diào)適，共相榮養(yǎng)也，邪不能傷。若虛，則受風，風寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂。”上述論述說明此病與肝腎虧虛、感受外邪相關?！稏|垣試效方》：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。宜腎氣丸、鹿茸茴香丸類，以補陽之不足也。如膏梁之人，久服湯藥，醉以入房，損其真陰，則腎氣熱，腎氣熱則腰脊痛而不能舉，久則髓減骨枯，骨枯發(fā)為骨瘺，宜六味地黃丸、滋腎丸、封髓丹之類，以補陰之不足也。”提出補益腎陰腎陽的方式治療腰痛。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》：“凡人之腰疼，皆脊梁處作疼，以實督脈主之。”說明腰痛與督脈相關，并提出應用“益腎丸”治療。

1.2 現(xiàn)代中醫(yī)各家對AS的豐富及發(fā)展 陳紀藩教授[3]認為本病以先天腎氣不足為本，風寒濕等外邪為發(fā)病誘因，疾病發(fā)展過程中伴隨著寒熱、痰濁、瘀血等病理因素?；静C為虛實夾雜，寒熱相間。焦樹德教授[4]認為AS患者癥狀雖各有不同，但腎虛督寒是究其根本的病因病機，故而創(chuàng)下“補腎強督”的基本治療大法， 再辨其兼證不同，分別輔以祛寒化濕、通活血脈、強壯筋骨。馮興華教授[5]認為AS患者腰痛、脊背痛、足根痛與督脈、足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)脈空虛，氣血失養(yǎng)有關，經(jīng)脈空虛，容易受風、熱、寒、濕、瘀等外邪侵襲。婁多峰教授[6]認為，本病的病因病機為機體正氣虧虛、致使外邪侵襲、造成痰瘀氣滯，并將其概括為“虛邪瘀”。劉健教授[7]認為本病的內(nèi)因是脾腎虧虛，應注重扶正固本，補益后天，提出“健脾益腎”的學術觀點。楊倉良[8]從“邪毒致病”理論分析AS，認為和AS病因相關的微生物感染、外傷、飲食以及環(huán)境因素屬于外毒，而HLA-B27等遺傳方面因素屬于內(nèi)毒；外毒與內(nèi)毒結(jié)合，共同作用，侵犯人體經(jīng)絡、關節(jié)等部位，使氣血凝滯，痰瘀內(nèi)生，不通則痛，觀點較為新穎。全仁夫教授[9]認為AS的發(fā)病多因先天稟賦不足，先天不足，臟腑功能受損，使得有形之邪內(nèi)生，或因感受外邪后正氣不足以祛邪外出；正氣不足，陽氣內(nèi)虛而使機體易受外邪侵襲，氣血筋脈不通。氣血筋脈不通又致陽氣運行和升發(fā)不暢，形成惡性循環(huán)。

綜上所述，AS的病因病機是復雜的。其內(nèi)因歸屬于正氣不足，氣血陰陽臟腑經(jīng)絡虧虛，外因風、寒、濕、熱等邪氣趁虛而入；最終導致氣血阻滯，痰瘀內(nèi)生，經(jīng)脈不通，痰瘀滯留關節(jié)而致疼痛、僵硬。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 辨證論治 陳紀藩教授[3]將本病分為3型：①濕熱毒瘀證，治法為清熱解毒、化濕通絡、活血止痛，處方用四妙丸加味；②寒熱錯雜證，治法為祛風除濕、活血通絡、溫清并用，處方用桂枝芍藥知母湯加減；③肝腎氣血虧證，治法為補益肝腎、調(diào)和氣血，處方用獨活寄生湯加減。焦樹德教授[4]認為“腎虛督寒”是AS的基本病因病機，根據(jù)個人體質(zhì)、地域、生活習慣的不同，臨床癥狀也有所不同，但是“補腎強督”是治療的根本大法。焦氏將AS主要分為4 型：①腎虛督寒證，治法為補腎強督、驅(qū)寒活絡，方用補腎強督治僂湯；②邪郁化熱證，治法為補腎強督、清熱化濕，方用補腎強督清化湯；③痹阻肢節(jié)證，治法補腎強督、通利關節(jié)，方用補腎強督利節(jié)湯；④邪及肝肺證，治法補腎強督、調(diào)肝理肺，方用補腎強督調(diào)肝湯。劉健教授[7]將AS分為以下5型：①脾虛濕滯證，治法為健脾化濕、通絡除痹，處方用參苓白術散加減；②腎虛督熱證，治法為清熱利濕、活血化瘀通絡，處方用四妙丸加減；③風寒阻絡證，治法為祛風散寒、活血通絡，處方用防風湯加減；④痰瘀互結(jié)證，治法為祛痰化瘀、活血通絡，處方用雙合湯加減；⑤肝腎虧虛證，治法為滋補肝腎、壯骨榮筋，處方用六位地黃湯加減。婁多峰教授[6]把本病分為4 型：①風寒濕邪，痹阻督脈證，治法為祛風除濕、疏督通絡、活血止痛，處方用強脊寧一號湯；②腎督虧虛，邪痹血瘀證，治法為益腎壯督、養(yǎng)血柔筋、活血養(yǎng)血、通脈蠲邪，處方用強脊寧二號湯；③肝腎虧虛，邪痹督脈證，治法為滋補肝腎、壯督蠲邪、活血通絡，方藥用腎痹湯；④腎陽不足，寒濕痹阻證，治法為強腎壯骨、祛風除濕、活血通絡，方藥用腰痹湯。郭會卿教授[10]把本病分為3 型：①腎虛督寒證，治法為益腎壯督、溫經(jīng)散寒、活血化瘀，處方用益腎壯督治僂湯加減；②肝腎虧虛、筋骨失榮證，治法為滋補肝腎、壯骨榮筋，處方用獨活寄生湯加減；③督虛邪壅、濕熱蘊結(jié)證, 治法為益腎壯督、清熱活絡，處方用補腎清熱治僂湯加減。

2.2 分期論治 除了辨證論治，許多醫(yī)家選擇分期論治對AS的中醫(yī)藥治療進行了補充。馮興華教授[11]認為本病活動期主要為濕熱痹阻證，治法為清熱利濕為主，兼顧補氣、活血、化痰，用藥以四妙丸加味；中晚期為腎虛血瘀證，治法為溫腎強督、活血化瘀，用藥青娥丸合右歸丸加減。朱良春教授[12]認為本病前期為濕熱痹阻腎痹型，治療應當清濕熱、補腎督、通奇脈；后期為腎督虧損骨痹型，治療應當益腎壯督，蠲痹通絡，虛實兼顧。李澤光教授[13]將本病分為急性期和緩解期。急性期又分為兩型：①腎督濕寒型，治法為宜補益肝腎、祛寒除濕、通絡止痛；②腎督虧虛型，治法為補腎強督；緩解期主要為肝腎不足，治法以宜補肝腎、強筋骨、調(diào)氣血、通經(jīng)絡。劉雪梅[14]將本病分為早、中、晚三期；早期為寒濕流注經(jīng)絡, 氣血運行受阻，治法為祛寒化濕通痹，處方蠲痹湯加減；中期為正虛邪實, 腎氣虧虛, 寒邪痹著于骨，治法為補腎散寒通痹，處方右歸飲加減；晚期為肝腎兩虧, 筋骨失養(yǎng)，治法為滋補肝腎、強筋壯骨，處方金匱腎氣丸加減。

2.3 中醫(yī)外治 針刺具有疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血、扶正驅(qū)邪作用。萬學文[15]將病人分為針罐組和針刺組兩組，針刺組只進行針刺治療，針罐組在針刺之后迅速在針孔上進行閃火拔罐，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針罐組總有效率為93.8%，針刺組總有效率為83.3%，針罐組治療次數(shù)少，效果好于針刺組。白偉杰[16]將病人分為兩組，治療組采取揚刺法及齊刺法針刺治療配合運動療法，對照組采取普通針刺配合運動療法；結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組相對于治療前，疼痛、關節(jié)活動度、血沉均改善，并且揚刺法及齊刺法針刺治療效果更佳。張海龍等[17-18]發(fā)現(xiàn)針刺華佗夾脊穴和督脈穴可以降低AS患者紅細胞沉降率、補體3、免疫球白以及相關炎癥因子水平，改善關節(jié)疼痛、僵硬程度，且效果好于柳氮磺胺吡啶片。

艾灸有祛風散寒、溫通經(jīng)脈、活血止痛的作用。王越[19]將病人分為試驗組和對照組，兩組均給與同樣的中西醫(yī)結(jié)合治療，試驗組在此基礎上加上沿督脈的火龍罐的艾灸治療，結(jié)果對照組的治療總有效率為86.7%，試驗組治療總有效率為97.8%，沿督脈的火龍罐的艾灸治療可以明顯減輕患者的疼痛僵硬感，改善脊柱活動程度。羅飛[20]將隔物溫和灸配合柳氮磺胺吡啶作為試驗組，單用柳氮磺胺吡啶組作為對照組，分別治療兩組腎虛督寒型的AS患者，結(jié)果證明試驗組的臨床療效、生化指標改善、副作用的發(fā)生率均比對照組更優(yōu)。熏洗可以溫經(jīng)散寒、活血祛瘀。一項納入23例研究的meta分析得出結(jié)論，中藥熏洗聯(lián)合西藥治療AS比單純西藥可以顯著降低患者的血沉及C反應蛋白指標，改善患者的關節(jié)活動功能，并且可以減少西藥的不良反應[21]。推拿有疏通經(jīng)絡、行氣活血的功效，往往和其他療法合用。賈峻[22]將患者分為對照組和治療組，對照組口服柳氮磺吡啶腸溶片，治療組再對照組基礎上采取補腎通督推拿法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在靜息痛的視覺模擬評分(VAS)、Bath計量指數(shù)、晨僵時間上，治療組均優(yōu)于對照組。章仁宏[23]通過觀察天龍灸治療寒濕痹阻型強直性脊柱炎的臨床療效，證實天龍灸對寒濕痹阻型強直性脊柱炎患者療效顯著，能夠改善患者不適癥狀，減輕疼痛、降低疾病活動度、改善關節(jié)功能和整體狀態(tài)。

綜上所述，AS是一種病因復雜、起病隱匿、癥狀多樣的疾病，目前尚無根治的方法，治療以緩解疼痛、改善患者生活質(zhì)量、減慢疾病進程為目標。中醫(yī)藥作為中華民族五千多年的結(jié)晶，在治療AS上有獨特的療效。針對AS，仍需要更加深入的研究，以明確其病因及發(fā)病機制，會為早期診治，徹底根治奠定基礎。