章玲玲，陶四青，盧仙球

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院·浙江 杭州 310005)

橋本甲狀腺炎(HT)又稱慢性淋巴性甲狀腺炎、淋巴性甲狀腺腫、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，屬于自身免疫性甲狀腺炎，是臨床常見(jiàn)的一種甲狀腺自身免疫性疾病，其發(fā)病與遺傳、免疫、感染、精神緊張等多方面因素相關(guān)，是甲狀腺功能減退的最常見(jiàn)原因[1]。起病隱匿緩慢，病程較長(zhǎng)，初發(fā)病時(shí)多數(shù)患者無(wú)感覺(jué)；病情逐漸發(fā)展會(huì)出現(xiàn)甲狀腺腫大，甲狀腺激素分泌異常，終致甲狀腺功能減退甚至永久性損傷[2]。西醫(yī)常規(guī)治療方法是對(duì)癥治療，應(yīng)用左甲狀腺等維持患者正常甲狀腺功能，但只能在一定程度上緩解癥狀，無(wú)法根治。研究表明，中醫(yī)治療可改善HT的免疫異常狀態(tài)，且不良反應(yīng)較少[3-4]。筆者于2019年6月—2020年12月應(yīng)用自擬枯草消癭湯聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療HT51 例，取得比較理想的效果，總結(jié)如下以饗同道。

1 臨床資料

1.1 一般資料 102例研究對(duì)象均為本院診治的HT患者，以抽簽法分為觀察組和對(duì)照組，每組51例。觀察組，男20例，女31例；年齡21～56歲，平均(45.97±5.22)歲；病程最短者6個(gè)月，最長(zhǎng)者7.5年，平均(3.41±0.45)年。對(duì)照組，男22例，女29例；年齡23～57歲，平均(46.32±5.33)歲；病程最短者8個(gè)月，最長(zhǎng)者8年，平均(3.65±0.50)年。2 組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷及辨證符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中“亞急性甲狀腺炎”和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中“癭癰”的診斷及氣滯痰凝證辨證標(biāo)準(zhǔn)；西醫(yī)診斷遵照《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺炎》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)相關(guān)檢查確診，辨證為氣滯痰凝證；2)年齡18～60歲；3)患者知情同意；4)本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病或血液系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)疾病及其他自身免疫性疾??；2)入組前 2 個(gè)月使用治療甲狀腺疾病的藥物；3)甲狀腺惡性腫瘤患者；4)合并精神類疾病者；5)處于妊娠期、備孕或哺乳期婦女；6)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。

2 方法

2.1 治療方法 2 組均給予左甲狀腺素鈉片(Berlin-Chemie AG，注冊(cè)證號(hào)H20160235，規(guī)格50 μg/片)口服治療，每次1片，每天1次，每周根據(jù)患者情況予以劑量調(diào)整。觀察組另予枯草消癭湯，藥方主要為：夏枯草15 g、制香附15 g、黃芪15 g、郁金10 g、瓜蔞皮10 g、陳皮10 g、炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、薏苡仁30 g、丹參15 g、連翹15 g、浙貝母10 g、海藻15 g、昆布15 g、甘草6 g。加減：納呆者加焦三仙；陰虛內(nèi)熱者加玄參、旱蓮草、玉竹；腎陰虧虛者酌加龜甲、熟地黃；少寐眠差者加夜交藤、合歡皮。方由本院藥劑室煎制，每劑煎成2袋，每袋200 mL，每次1 袋，日2次溫服。2 組均治療4 周。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[5]擬定。顯效：癥狀體征顯著好轉(zhuǎn)，甲狀腺激素和相關(guān)抗體水平改善≥30%或恢復(fù)正常；有效：癥狀體征好轉(zhuǎn)，甲狀腺激素和相關(guān)抗體水平改善10%～29%；無(wú)效：不滿足上述條件?？傆行?顯效率+有效率。

2.3 觀察指標(biāo) 1)中醫(yī)證候評(píng)分：參照文獻(xiàn)[6]方法分別對(duì)2 組患者治療前后進(jìn)行評(píng)分，主癥(頸前腫塊堅(jiān)實(shí)、輕度作脹、重按始感疼痛)、次癥(情志抑郁、胸悶脅痛、脘悶納差、大便黏膩)均按無(wú)、輕、中、重程度計(jì)分，主癥計(jì)0、2、4、6分；次癥計(jì)0、1、2、3分，積分總和為證候積分，評(píng)分越高表明證候越嚴(yán)重。2)治療前后分別采集2 組空腹靜脈血5 mL，離心，用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)：①甲狀腺素水平，包括游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)；②甲狀腺抗體水平，包括抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)、抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2 組患者療效比較[例(%)]

3.2 2 組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較分)

3.3 2 組患者治療前后甲狀腺激素水平比較 見(jiàn)表3。

表3 2 組患者治療前后FT3、FT4、TSH水平比較

3.4 2 組患者治療前后甲狀腺抗體水平比較 見(jiàn)表4。

表4 2 組患者治療前后TGAb、TPOAb水平比較

4 討論

甲狀腺是位于頸前的蝶形腺體，可分泌甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機(jī)體新陳代謝。HT是由日本人橋本在1912年首先報(bào)道，本病發(fā)病女性高于男性，有遺傳傾向，目前確切病因暫不明確，通常認(rèn)為由免疫、遺傳、環(huán)境因素共同作用所致[8]。由于免疫系統(tǒng)產(chǎn)生攻擊甲狀腺的自身抗體，對(duì)甲狀腺細(xì)胞濾泡造成破壞，致使甲狀腺激素分泌不足，而未遭到破壞的細(xì)胞為了維持機(jī)體正常功能，代償增生，產(chǎn)生更多的甲狀腺激素。其典型癥狀為甲狀腺腫大、甲狀腺機(jī)能減退?；颊叱跗谝话銦o(wú)癥狀，疾病逐漸進(jìn)展，甲狀腺無(wú)痛性腫大、質(zhì)韌，還會(huì)出現(xiàn)疲倦、呆滯、皮膚干燥、便秘等一系列癥狀，F(xiàn)T3、FT4下降，TSH升高，出現(xiàn)甲狀腺功能減退[9]。少數(shù)還會(huì)因壓迫氣管、食管、聲帶、血管，而出現(xiàn)呼吸吞咽困難、聲帶麻痹、面部水腫等。目前西醫(yī)主要是根據(jù)患者甲狀腺功能情況，采取甲狀腺激素替代等保守治療措施，但停藥病情易反復(fù)，難以阻止病情的進(jìn)展[10]。中醫(yī)藥注重整體治療，可對(duì)疾病進(jìn)行整體控制及調(diào)節(jié)。

HT屬中醫(yī)學(xué)“癭病”“癭癰”“癭氣”等范疇，多由患者長(zhǎng)期憂思抑郁或惱怒氣結(jié)，影響肝之疏泄而氣機(jī)不暢，肝氣郁滯，氣不行津；肝克脾土，影響脾之運(yùn)化，脾失健運(yùn)，津液輸布失常，水濕內(nèi)停，聚而生痰，阻礙氣血運(yùn)行；久之血行瘀滯，氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前發(fā)為癭病。治應(yīng)理氣健脾，化痰散結(jié)。自擬枯草消癭湯組方中，夏枯草夏枯草清肝火、開(kāi)肝郁、散癭結(jié)，可減輕自免性甲狀腺炎大鼠甲狀腺組織間質(zhì)的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，降低甲狀腺自身抗體水平，減輕對(duì)甲狀腺組織的損傷，改善甲狀腺功能[11]；制香附可疏肝理氣、利三焦、解六郁、消積聚，具有鎮(zhèn)靜、抗菌消炎、抗氧化、抗誘變等作用[12]；郁金行氣解郁、清心熱、散肝郁，還能泄血破瘀；陳皮行氣健脾、燥濕化痰；瓜蔞皮利氣寬胸滌痰；黃芪補(bǔ)中益氣、健脾利水，扶正固本，具有調(diào)節(jié)免疫功能、抗炎、抗疲勞等藥理作用[13]；炒白術(shù)補(bǔ)脾益氣、燥濕利水消痰；茯苓可利水滲濕、益脾和胃、寧心安神，能增強(qiáng)免疫[14]；薏苡仁健脾益胃、滲濕利水；浙貝母清熱化痰散結(jié)，治癭腫常與消痰軟堅(jiān)利水的海藻、昆布配用，具有祛痰、抗炎等作用[15]；連翹清熱解毒散結(jié)；丹參活血祛瘀、破癥除瘕、除煩安神定志；甘草可益氣補(bǔ)中、清熱解毒祛痰、調(diào)和諸藥，諸藥相伍共奏肝疏脾健、氣暢血活、痰化結(jié)散之功。

本文結(jié)果表明，2 組治療后與治療前比較，中醫(yī)證候評(píng)分均明顯減少(P<0.05)，血清FT3、FT4水平明顯升高，血清TSH、TPOAb、TGAb水平均明顯降低(P<0.05)，觀察組較對(duì)照組改善更顯著(P<0.05)；觀察組總有效率為94.1%，對(duì)照組總有效率為78.4%，2 組比較差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。提示：枯草消癭湯有助于提高左甲狀腺素治療HT患者的臨床療效。