湯 兒，羅偉飛

(諸暨市第四人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 諸暨 311800)

異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)指孕卵著床發(fā)育于子宮腔外的異常妊娠，其中約96%為輸卵管妊娠。輸卵管EP多是由于輸卵管管腔慢性炎癥引起管腔通行不暢或堵塞，使得孕卵無法順利到達(dá)子宮所致，若孕囊破裂則將危及孕婦安全。目前臨床上以腹腔鏡下保守治療和腹腔鏡下切除治療輸卵管妊娠為主，其中腹腔鏡下切除術(shù)對患者卵巢功能有一定的影響，無法滿足患者再生育的要求，但腹腔鏡下保守治療能彌補(bǔ)這一缺陷。不同腹腔鏡下保守手術(shù)方式對異位妊娠患者手術(shù)結(jié)局產(chǎn)生的影響不同，本研究對比分析腹腔鏡下輸卵管切開取胚縫合術(shù)和腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)對患者血清VEGF、Ang-Ⅱ、Cor水平及卵巢功能的影響，以期為臨床醫(yī)療實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月—2017年12月諸暨市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的輸卵管妊娠患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次輸卵管妊娠，且病灶部位未破裂；②患者臨床資料完整，且隨訪依從性高；③患者有生育要求，且符合腹腔鏡保守性手術(shù)指征；排除嚴(yán)重肝臟系統(tǒng)疾病、盆腔粘連、多囊卵巢綜合征及子宮肌瘤，有異位妊娠史，重度貧血或高血壓的患者。其中60例行腹腔鏡下輸卵管切開取胚縫合術(shù)治療(觀察組)，30例行腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)治療(對照組)。觀察組年齡22～35歲，平均(28.05±5.16)歲；停經(jīng)時(shí)間38～56 d，平均(50.02±4.15)d；初產(chǎn)婦43例，經(jīng)產(chǎn)婦17例；孕囊位于壺腹部37例，峽部14例，傘端9例。對照組年齡22～36歲，平均(28.40±5.33)歲；停經(jīng)時(shí)間39～55 d，平均(49.65±4.30)d；初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦8例；孕囊位于壺腹部21例，峽部7例，傘端2例。2組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者及家屬知情同意。

1.2 腹腔鏡下取胚術(shù) 所有患者接受氣管插管靜脈全麻麻醉，頭低腳高臥位，待麻醉生效后，在臍孔上緣行1 cm的手術(shù)切口，置入氣腹針，建立二氧化碳人工氣腹，壓力維持于12～14 mmHg；將手術(shù)器械通過腹腔鏡從穿刺點(diǎn)置入，仔細(xì)游離輸卵管以確定患者輸卵管妊娠的具體位置；在輸卵管系膜緣妊娠腫物最膨大且壁薄處用電鉤縱行切開，剝出異位妊娠組織。手術(shù)完成后，觀察組患者：分離輸卵管壁中的肌肉層及漿膜層，選擇4-0型號的外科可吸收線逐一間斷縫合，并向輸卵管漿肌層注射甲氨蝶呤20 mg；對照組：用生理鹽水反復(fù)清洗創(chuàng)面至確認(rèn)無絨毛組織殘留，曠置創(chuàng)腔不縫合，用雙極電凝止血，并向輸卵管漿肌層注射甲氨蝶呤20 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)情況 記錄2組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、人絨毛膜促性腺激素(HCG)恢復(fù)至正常時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2 血清指標(biāo) 手術(shù)前及手術(shù)后1 d、3 d，采集所有患者空腹靜脈血，采用ELISA法檢測血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)、血管緊張素Ⅱ(Ang-Ⅱ)水平，免疫比濁法檢測皮質(zhì)醇(Cor)水平。

1.3.3 輸卵管情況及卵巢功能 患者于術(shù)后第2次月經(jīng)干凈后至醫(yī)院進(jìn)行輸卵管超聲造影，記錄患者造影情況(輸卵管通暢、輸卵管瘺或盆腔粘連)。觀察患者手術(shù)前后卵巢功能變化，包括間質(zhì)動脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)、間質(zhì)動脈舒張期末期流速(end-diastolic velocity, EDV)、卵巢截面積、竇狀卵泡數(shù)。

1.3.4 預(yù)后 所有患者電話隨訪2年，記錄術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生宮內(nèi)妊娠、再次異位妊娠、繼發(fā)性不孕的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料時(shí)采用檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用檢驗(yàn)。<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況 觀察組和對照組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2 手術(shù)前后血清指標(biāo)比較 手術(shù)前，兩組患者血清VEGF、Ang-Ⅱ、Cor水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)；術(shù)后1 d、3 d，兩組患者VEGF、Ang-Ⅱ、Cor水平均顯著改善，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后血清指標(biāo)比較

2.3 卵巢功能 手術(shù)前，兩組患者卵巢功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)；手術(shù)后，觀察組PSV、EDV、卵巢截面積、竇狀卵泡數(shù)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。見表3。

表3 手術(shù)前后兩組患者卵巢功能比較

2.4 隨訪 術(shù)后2月復(fù)查輸卵管造影顯示，觀察組輸卵管情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。隨訪2年，觀察組宮內(nèi)妊娠和再次異位妊娠情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)；繼發(fā)性不孕情況比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。見表4。

表4 術(shù)后隨訪情況[n(%)]

3 討論

輸卵管妊娠多發(fā)生于年輕未生育的女性，目前臨床上主要采用手術(shù)治療，包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)和微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)。開腹手術(shù)由于創(chuàng)傷大、出血量多、恢復(fù)時(shí)間長，可能影響患者生育功能；而腹腔鏡手術(shù)不僅具有對盆腹腔臟器干擾小、出血量少、術(shù)中視野清晰、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，還可以將臨床的診斷與治療合二為一，減少誤診率。隨著國家二胎政策的放開，孕婦再生育需求提高，腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術(shù)成為有生育需求的異位妊娠患者的最佳選擇。目前，腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)是臨床治療輸卵管妊娠的常用保守術(shù)式，可提高剝脫妊娠物的操作精準(zhǔn)性，保持輸卵管完整，為再次妊娠創(chuàng)造條件，并降低重復(fù)異位妊娠率，提高宮內(nèi)妊娠率。但術(shù)后切口是否進(jìn)行縫合對輸卵管結(jié)構(gòu)和功能、宮內(nèi)妊娠率等的影響仍有一定的爭議。

全身繼發(fā)性炎性反應(yīng)是輸卵管妊娠術(shù)后常見的不良反應(yīng)之一，嚴(yán)重影響患者機(jī)體恢復(fù)。機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)在早期通常表現(xiàn)為Ang-Ⅱ、Cor等水平的急劇升高，且升高時(shí)間與機(jī)體受創(chuàng)傷的程度密切相關(guān)。輸卵管妊娠患者出現(xiàn)胚胎缺氧的幾率較高，滋養(yǎng)細(xì)胞容易在缺氧環(huán)境下合成VEGF，導(dǎo)致患者VEGF水平較正常妊娠婦女高出許多。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)前血清VEGF、Ang-Ⅱ、Cor水平均無明顯差異，術(shù)后1 d、3 d兩組患者VEGF水平較術(shù)前降低，Ang-Ⅱ、Cor水平較術(shù)前升高，且觀察組VEGF水平明顯高于對照組，Ang-Ⅱ、Cor水平均明顯低于對照組，說明腹腔鏡下輸卵管切開取胚縫合術(shù)給輸卵管妊娠患者帶來的創(chuàng)傷更小。分析機(jī)制可能與輸卵管切開取胚縫合進(jìn)一步降低了傷口暴露的風(fēng)險(xiǎn)，且減少了其他止血器械給傷口組織帶來的刺激及損傷，從而降低了傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

腹腔鏡下輸卵管切開取胚縫合術(shù)是在腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)的基礎(chǔ)上多了一步縫合處理，關(guān)于輸卵管妊娠術(shù)后是否必須縫合還有一定爭議。本研究結(jié)果指出腹腔鏡下輸卵管切開取胚縫合能夠有效降低患者術(shù)后輸卵管瘺、盆腔粘連發(fā)生率。腹腔鏡下輸卵管切開取胚縫合術(shù)可使患者輸卵管保持暢通，而直接開窗取胚不及時(shí)縫合，極易在損傷部位形成血腫，進(jìn)一步阻塞輸卵管，影響其血流通暢。而也有學(xué)者認(rèn)為縫合步驟增加后患者不僅不能夠提高妊娠率，還延長了手術(shù)時(shí)間。

據(jù)報(bào)道，輸卵管妊娠患者卵巢功能受損不僅與患者的性激素水平有關(guān)，還與患者的竇狀卵泡數(shù)、卵巢面積密切有關(guān)。若卵巢截面積增大，卵巢儲備功能增強(qiáng)；竇狀卵泡數(shù)可客觀反映卵巢的狀態(tài)及其活躍性，因此可用于判斷患者的生育能力。本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)后觀察組患者PSV、EDV、卵巢截面積、竇狀卵泡數(shù)均明顯高于對照組，說明腹腔鏡下輸卵管切開取胚縫合術(shù)較腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)對卵巢儲備功能的影響更小。腹腔鏡下輸卵管切開取胚縫合術(shù)能夠促進(jìn)輸卵管較快恢復(fù)至常態(tài)，使血液正常供應(yīng)，保持輸卵管平滑肌正常蠕動，保留輸卵管內(nèi)膜纖毛的擺動節(jié)律及功能完整性。若不采取輸卵管切開后縫合止血的方式，則需要采取連接電凝的方式止血，在熱傳導(dǎo)的作用下，可能導(dǎo)致卵巢的熱損傷，從而降低卵巢的儲備功能。術(shù)后對兩組患者分別隨訪2年，發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠數(shù)多于對照組，進(jìn)一步說明行腹腔鏡下輸卵管切開取胚縫合術(shù)更適合有生育需求的輸卵管妊娠患者。

綜上所述，與腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)相比，腹腔鏡下輸卵管切開取胚縫合術(shù)可更有利于保持輸卵管妊娠患者的輸卵管暢通，降低應(yīng)激反應(yīng)，優(yōu)化卵巢儲備功能，提高術(shù)后妊娠率，建議臨床推廣。