黃添容，曠 麗，王根群，楊燦洪，黃艷飛

(南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510630)

腦卒中是一種以高致殘率為特點的疾病，腦卒中患者壓瘡發(fā)病率為16.2%～30%。根據(jù)壓瘡的嚴重程度，其平均愈合時間為28～155天。有研究顯示，發(fā)生壓瘡的老年患者較無壓瘡的死亡率增加了6倍。交接班是確保護理工作整體性、動態(tài)性和連續(xù)性的關(guān)鍵環(huán)節(jié),為護士間互動和交流提供平臺。但在臨床工作中，傳統(tǒng)的口頭交接班模式存在內(nèi)容過于簡單、重點不突出、溝通質(zhì)量參差不齊等問題，給壓瘡的護理質(zhì)量和患者的安全帶來極大隱患，尤其是往返于不同級別醫(yī)療機構(gòu)求治的患者。

SBAR是一種快速有效的溝通技術(shù)，是以證據(jù)為基礎(chǔ)、標準的溝通方式，由現(xiàn)狀(situation)、背景(background)、評估(assessment)、建議(recommendation)四部分組成，分別顯示目前發(fā)生了什么、什么情況導致、問題可能是什么、應該如何解決的溝通程序。我科應用SBAR模式對1例老年腦卒中合并4期壓瘡的患者實施壓瘡管理，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，女，72歲，因“運動遲緩5年余，加重伴骶尾部潰爛1年余，加重1周”，診斷為“壓瘡4期、腦梗死后遺癥、帕金森綜合征”于2018年5月20日入院?；颊哂谝荒昵盁o明顯誘因出現(xiàn)骶尾部皮膚發(fā)紅，逐漸潰爛，伴有黃色滲液及臭味，范圍逐漸擴大，多次于當?shù)蒯t(yī)院清創(chuàng)換藥、抗感染等治療但效果欠佳，骶尾部皮膚仍遷延難愈。近一周皮膚潰爛較前加重遂再次入院治療。入院查體：神志清醒，留置胃管、尿管，被動體位，體形消瘦，輕度貧血貌，面具臉，失語，骶尾部壓瘡大小約為13 cm×6.5 cm，可見大片黑痂，基底紅，有少許黃白色分泌物，味臭。右上肢肌力Ⅲ級，呈屈曲狀，左上肢肌力Ⅰ級，雙下肢肌力0級?！澳X梗死”病史5年，“帕金森綜合征”病史4年，“高血壓”病史7年，住院期間血壓控制波動在118～132/62～94 mmHg之間。過敏史：阿莫西林?；颊呷朐浩陂g、轉(zhuǎn)診社區(qū)醫(yī)院治療期間、出院后，我科應用SBAR標準溝通模式，采用自行設(shè)計的SBAR模式壓瘡護理交接表，實行連續(xù)動態(tài)的壓瘡管理，實施規(guī)范有效的壓瘡護理措施。經(jīng)過近半年的治療干預和隨訪，患者于2018年10月骶尾部壓瘡完全愈合。

2 SBAR標準化溝通模式

2.1 建立SBAR交接模板 在國內(nèi)SBAR標準溝通模式研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合我科在腦卒中患者壓瘡護理管理中存在的問題，制定出SBAR模式壓瘡護理交接表模板(表1)，即S：病人的床號、姓名、目前病情；B：病人的主訴、陽性體征、與壓瘡相關(guān)的病例資料；A：最近疾病變化情況,疾病變化相關(guān)性分析(可能與什么有關(guān))；R：對壓瘡護理問題處理的建議、措施與方向,(即需要做什么)。表格采用勾選的形式，將需要交接的信息設(shè)計為選項，部分不能勾選的內(nèi)容采用簡單書寫的方式完成。

表1 SBAR模式壓瘡護理交接表模板

2.2 SBAR交接模式的培訓和實施 通過集體授課、案例分析、情景演練等方式對全科護士進行培訓，培訓內(nèi)容包括SBAR模式的內(nèi)涵、優(yōu)勢及使用方法等。經(jīng)護士長考核后，結(jié)合壓瘡護理工作經(jīng)驗，選出5位護師，成立SBAR模式專項小組，由護士長擔任小組組長。要求值班護士每班對本例交接班時，根據(jù)SBAR壓瘡護理交接表中記錄項目逐項進行詳細的床旁交接并簽名，夜班護士在每日護士晨會時匯報本例壓瘡基本情況，出現(xiàn)特殊情況時在醫(yī)護大交班時進行匯報。交接表每日由SBAR模式專項小組成員進行檢查，護士長不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題即時反饋給值班護士，并督促改正。

2.3 入院期間SBAR模式的應用實踐

2.3.1 入院第1天 護士通過SBAR壓瘡護理交班表采集整理患者病例信息，重點評估記錄患者壓瘡治療情況，動態(tài)分析影響患者壓瘡愈合的主要因素，及時調(diào)整并確定當前的壓瘡護理方案。根據(jù)SBAR護理交班表采集整理的信息，確定入院期間護理措施重點為壓瘡處理(外科清創(chuàng)、機械性清創(chuàng)和自溶性清創(chuàng))、營養(yǎng)支持、預防控制感染。本例清創(chuàng)后壓瘡分期為4期，予清創(chuàng)膠涂于表面，藻酸鹽銀離子抗感染，無菌泡沫敷料吸收滲液。根據(jù)本例傷口分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果可見大腸桿菌、銅綠假單胞菌生長，予“頭孢哌酮舒巴坦鈉”抗感染，加強換藥的無菌操作，避免傷口污染。其次請營養(yǎng)科會診，予腸內(nèi)營養(yǎng)液1 000 mL/d，乳清蛋白粉25 g/d，靜脈滴注白蛋白。

2.3.2 入院第11天 患者壓瘡創(chuàng)面較前好轉(zhuǎn)，黑痂清除完畢，表面可見少許黃色分泌物及紅色肉芽組織，可探及尾椎骨。根據(jù)SBAR交班表采集的信息，調(diào)整壓瘡處理方式，改行骶尾部負壓輔助治療，進一步促進傷口愈合。調(diào)整藥物“頭孢噻污鈉舒巴坦鈉”繼續(xù)抗感染治療。

2.3.3 入院第21天 拆除患者傷口負壓裝置，傷口范圍由入院時13 cm×6.5 cm縮小至11 cm×5.5 cm，大量肉芽組織生長，無化膿及臭味，為壓瘡Ⅲ期。根據(jù)SBAR交班表采集的信息，予聚維酮碘溶液消毒創(chuàng)面，藻酸鹽敷料促進肉芽生長，無菌敷料吸收滲液。進一步加強患者營養(yǎng)，予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液1 500 mL/d。

2.4 三級醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院SBAR模式的應用實踐 患者于入院第24天轉(zhuǎn)診至我科護聯(lián)體社區(qū)醫(yī)院，繼續(xù)實施SBAR溝通模式，應用SBAR壓瘡護理交接表，由主管護士與社區(qū)護士逐項進行詳細的床旁交接并簽字。溝通結(jié)果為：骶尾部壓瘡范圍約為10.2 cm×5.5 cm，創(chuàng)面見肉芽組織生長，無化膿，確定護理重點為壓瘡護理、營養(yǎng)支持、心理護理；主要護理措施為聚維酮碘溶液消毒創(chuàng)面，藻酸鹽敷料促進肉芽生長，無菌敷料吸收滲液，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液1 500 mL/d。同時建立專項小組—社區(qū)微信群，每周群內(nèi)發(fā)送SBAR壓瘡護理交接表對患者病情進行溝通指導，并一式兩份打印，科室與社區(qū)分別保管，由護士長每周督查完成情況。

2.5 出院后延續(xù)護理SBAR模式的實踐應用 患者于2019年7月社區(qū)醫(yī)院出院后，我科SBAR專項小組繼續(xù)應用SBAR溝通模式指導患者家屬進行家庭照護。定期對患者進行隨訪，出院后1個月每周隨訪1次，1個月之后每月隨訪1次，隨訪方式為手機APP隨訪軟件。具體實施步驟如下：①出院前指導患者家屬下載手機APP并使用；②指導患者家屬在APP上上傳壓瘡圖片，隨時反饋皮膚問題，同時APP每周定時推送評估表至患者端，家屬進行勾選后反饋至后臺；③當患者家屬未如期完成資料采集時，SBAR專項小組對其進行電話隨訪收集資料，并強調(diào)隨訪的重要性；④SBAR專項小組結(jié)合反饋信息，完成SBAR壓瘡護理交接表推送給患者家屬，并推送疾病相關(guān)健康宣教內(nèi)容，指導家屬居家護理，必要時回院復診。隨訪3個月后患者病情穩(wěn)定，骶尾部皮膚完全愈合。

3 體會

國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會(JCI)認為有效地提高醫(yī)護人員之間的溝通效率，可避免溝通不良，從而增加團隊合作和凝聚力。筆者所在科室合并壓瘡的老年病例較多，為提高護理交接班質(zhì)量，確保護理措施的落實，保證患者安全，故我科嘗試將SBAR模式應用于壓瘡的護理管理，同時在住院、社區(qū)、居家三位一體的護理過程中開展。

本研究通過建立SBAR模式壓瘡護理交接表、制訂護士標準化交接班規(guī)范和流程，應用于護護、護患之間病情交接工作實踐中，使病情交接全面、重點突出、思路清晰，院內(nèi)、院外配合默契，從而提高了護理工作的效率，保障了患者接受良好后續(xù)治療和連續(xù)性護理，實現(xiàn)了全程無縫隙的壓瘡管理。此外，SBAR模式培養(yǎng)了護士分析問題和解決問題的能力，促進了護士評判性思維的提高，同時促進了醫(yī)療團隊的良好合作與有效溝通?？傊?，SBAR模式對壓瘡的管理起到了積極作用，值得今后在臨床護理工作中繼續(xù)推廣使用。