章琛越，朱雪嬌，邢夢婷，楊 旻

(杭州師范大學 護理學院，浙江 杭州 311121)

建立良好的護患關系是實施高質(zhì)量護理、達到有效護理效果的基本。慢性病患者往往存在長期的健康需求，但因病程長、需求難以實現(xiàn)，患者和家屬易產(chǎn)生煩躁、焦慮、抑郁等不良情緒。學界正不斷探究如何與患者及家屬建立良好的護患關系來激發(fā)慢性病患者內(nèi)在健康責任，從而達到更好的慢性病管理效果。美國護理學者赫得嘉·佩普勞(Hildegard Peplau)提出的人際關系理論，以護患關系為核心，強調(diào)護士和患者通過有效的人際關系互動，達到治療性的效果，并且護患雙方在互動中都能受益，已在國外慢性病管理中開展應用。我國于20世紀90年代引入該理論，最初應用于指導臨床護士與精神疾病、腫瘤患者的溝通，后逐步用于社區(qū)護理實踐。目前，國內(nèi)該理論在慢性病患者護理實踐中的研究往往局限于程序和方法，尚缺乏對該理論系統(tǒng)的研究，因此在具體運用中存在較大的差異性。本文綜述國內(nèi)外Peplau人際關系理論在慢性病管理實踐中的應用進展，以期為社區(qū)慢性病的有效管理提供新的視角。

1 Peplau人際關系理論

Peplau認為，護理是一個治療性的、有意義的人際交往過程。護患之間的良性互動是該理論的核心，互動關系的形成需要經(jīng)歷認識期、確認期、進展期和解決期4個階段：認識期是護患處于陌生狀態(tài)的階段，護士協(xié)助患者認識和理解疾病問題并明確患者所需要解決的問題；確認期是護患建立治療性關系的階段，共同制定護理計劃，護士為患者提供適當?shù)膶I(yè)性幫助；進展期是護患確定共同目標的階段，護士作為資源提供者、教育者、領導者，運用專業(yè)知識技能解決患者多種問題，幫助患者朝目標前進；解決期是護患關系的解除階段，隨著患者治療任務結束護患關系也隨之解除?；诿總€階段的任務以及患者的健康狀況，護士主要扮演陌生者、教育者、領導者、資源提供者、代言人、顧問等角色。該理論明確了護患在不同人際關系階段的任務，有利于護患雙方達成共同目標，共同解決問題。

2 Peplau人際關系理論在慢性病管理實踐中的應用

2.1 在慢性病隨訪中的應用 社區(qū)醫(yī)護人員對出院后患者的隨訪是延續(xù)性護理的重要內(nèi)容，而護患溝通直接影響隨訪的效果。McNaughton對家庭訪視中的訪談內(nèi)容進行編碼分析，驗證了家庭訪視中護患關系的發(fā)展正是經(jīng)歷了Peplau人際關系理論中指出的護患關系的4個分期。Younas等分析涉及該理論的11篇文獻后發(fā)現(xiàn)，在家庭訪視中運用該理論，護士能夠在訪視過程中跟進前一輪家訪情況以及患者所討論的問題，評估干預的影響，并帶動患者共同參與決策。賈英嵐等也發(fā)現(xiàn)該理論指導下的家庭訪視能夠有效改善老年支氣管哮喘者的急性發(fā)作率和負性情緒，提高患者對疾病的認知水平和用藥依從性。王桂梅等將該理論用于對抑郁癥患者的家庭訪視，得到有益效果。值得注意的是：這些階段中的護患關系形成是一個長期、持續(xù)的過程，如果有新的關系出現(xiàn)或者隨訪發(fā)生中斷都會導致護患關系退化。

國內(nèi)目前該理論指導的相關研究集中在城市慢性病患者的實踐中。國外已有研究者使用Peplau人際關系理論開展農(nóng)村慢性病患者等弱勢群體的應用研究，主要是用以指導建立護患的信任關系，從而提高護理質(zhì)量。生活在農(nóng)村地區(qū)的慢性病患者，由于收入水平低、當?shù)亟煌ㄔO施和醫(yī)療條件較差，往往容易出現(xiàn)不良健康結局。Senn對居住在農(nóng)村、收入低的慢性病患者進行了基于Peplau理論的電話隨訪，護士扮演健康相關資源的提供者、教育者、顧問這三個常見角色，使用共情傾聽技巧，提供社會、情感、信息支持，以響應慢性病患者的個人需求，這為今后該理論在國內(nèi)的研究拓展了思路。

2.2 在慢性病健康教育中的應用 護患關系是實現(xiàn)有效健康教育的基礎。Peplau人際關系理論的應用有助于護患之間形成相互尊重、相互信任的關系。在該理論指導下，護士承擔的角色有利于實現(xiàn)信息傳遞，可緩解因健康信息的不對稱導致的護患矛盾，從而有利于提高健康教育效果。護士應該在護患關系的每個階段為患者提供健康教育及全面照顧，以幫助患者提高自我管理能力。Peplau人際關系理論是“護患關系、溝通、互動、護士角色”的運用過程。宋麗丹等通過與患者共同制定詳細的日程表來執(zhí)行健康任務，確保了健康教育有效性。劉麗紅等將Peplau人際關系理論應用于出院后復發(fā)患者的健康宣教中，良好關系的建立使患者主動參與管理，促進患者健康行為的轉變。

與傳統(tǒng)健康教育相比，基于Peplau人際關系理論的健康教育更注重信息的雙向傳遞，克服了集體宣教的枯燥、流于形式、單方面?zhèn)鬟f等缺點，同時通過與患者及其照護者進行溝通與指導,制定個性化的護理方案，達到治療性的效果，實現(xiàn)健康教育的個體化、科學化、系統(tǒng)化。

2.3 在慢性病康復護理中的應用

2.3.1 針對精神疾病患者 護士與精神疾病患者建立的關系具有動態(tài)性、不可預測性、多因性等特點，因此針對該人群的護理，護士尤其要重視掌握恰當?shù)闹委熜詼贤夹g。Peplau理論下建立的護患關系，已被證實可促進抑郁癥或者嚴重精神疾病患者的治療和康復。

國外的研究報告顯示，精神疾病的患者在護理決策中沒有足夠的發(fā)言權?；颊呓?jīng)常抱怨與護士缺乏有效的溝通，常感覺護士專注于任務或想保持距離。Merritt等將Peplau理論從聚焦護患參與拓展到護士與其他醫(yī)療工作者的協(xié)同合作，通過結合心理健康咨詢-聯(lián)絡護理(mental health consultation-liaison nurse，MHCLN)，對一位有心臟疾病伴有焦慮和抑郁的患者進行個案護理，結果顯示該護理措施不僅為心臟康復護理人員提供了該患者信息、提供緩減焦慮的教育和支持，并且通過護士和全科醫(yī)生的協(xié)作和聯(lián)絡，使患者獲得了全面的健康信息。Lam等基于Peplau人際關系理論，對精神疾病患者實施延續(xù)護理模式，即患者出院后繼續(xù)接受來自醫(yī)院護士提供的支持直至與社區(qū)護士建立治療關系，幫助患者順利重返社區(qū)。李茂乾等基于良好護患關系的建立，幫助抑郁癥患者以及照護者積極適應社會。謝紅芬等基于Peplau人際關系模式對48名出院后的抑郁癥患者進行了為期6個月的家庭訪視，將家訪的重點放在護理評估及護理計劃制定中，使患者的服藥依從性和服藥信念得到了提高，并能正確面對和解決服藥過程中的困惑。

以上Peplau理論在社區(qū)精神疾病護理的應用中的結果提示：社區(qū)護士要主動適應精神障礙患者的需求，在護理過程中不僅考慮護患互動，而且也應考慮照顧者的反應，并整合多種醫(yī)療資源和實現(xiàn)護理措施的具體化，才能提升社區(qū)精神障礙患者的治療、管理和康復效果。

2.3.2 針對功能障礙患者 部分功能障礙的患者行動力、處理信息能力、人際交往以及日常生活能力都相應減退，故此類患者不宜采用常規(guī)的護理方法，社區(qū)護理實踐應該循序漸進開展。Marchese運用Peplau理論中共同參與的觀念，與一位膀胱癌患者建立長達5年的治療關系進行個案護理，即使患者對癌癥的復發(fā)、性功能的減退、身體形象的改變所引起的擔憂仍然存在，患者仍能夠達到當前最佳的健康狀態(tài)。有研究根據(jù)Peplau人際關系理論，分期針對肢體功能障礙的患者進行階段性的干預：在認識期護患雙方明確問題，建立了融洽的護患關系；確認期護患雙方共同制定個性化的康復目標，并且選擇合適的專業(yè)性幫助、創(chuàng)造有利的康復心態(tài)；進展期護士執(zhí)行已建立的計劃；解決期護士幫助恢復患者自主性和自信心。方玲玲等根據(jù)Peplau分期對冠心病患者進行康復指導，促進了患者心肺功能恢復、緩解了患者焦慮、抑郁水平。以上研究均證實Peplau人際關系模式在社區(qū)康復干預中具有較好的適用性。

3 Peplau理論在慢性病管理實踐應用中的不足

3.1 限制適用人群 構建治療性護患關系是Peplau人際關系理論主要的核心內(nèi)容。但當慢性病患者不能進行有效溝通交流時或者存在理解障礙時，護患互動性將會受限，此時能否應用該理論需進一步探討。有研究建議設計相應的視頻教育、圖片宣教、音樂療法、手勢指導等方式來代替單純的語言溝通交流，從而豐富人際關系理論的干預形式，同時，護士可以加強與照顧者的交流來實現(xiàn)對患者的有效護理。

3.2 缺乏人際關系的測評工具 Peplau人際關系理論的核心是護患關系，但護患關系較難量化。國外研究者探索將溝通水平、護患互動、信任關系等作為衡量護患關系程度的指標，如通過判斷護患溝通中語言的轉變、語調(diào)、停頓、溝通時間來判斷護患溝通的進程，但仍需要進一步驗證。Marchese以該理論為基礎研制了測評護患關系所處階段的工具，該工具是在護患溝通中，標記反映關系特征的語言描述，將其轉化為對應的數(shù)字以此來反映護患關系所處階段。我國對于Peplau人際關系理論中護患關系所處階段的判斷較為主觀，局限在按照護患接觸的時間順序，判斷護患關系所處的階段，今后可以借鑒國外經(jīng)驗，探索本土化的人際關系的測評工具。

3.3 缺少健康促進和維護的關注 Peplau強調(diào)護患關系是一種治療性的行為，目前該理論局限于關注患病人群，較少關注慢性病高危人群、社區(qū)一般人群的健康促進與維護。該理論指導的慢性病管理往往圍繞著人際交流開展，涉及護患共同參與自我管理目標設定，但目標的內(nèi)容和設定的具體過程未見明確闡釋。該理論指導下，護士與慢性病患者維持良好的治療性、教育性溝通，幫助患者獲取相應的社會支持與心理支持，最終提高患者的自我管理和自護能力。但該理論在促進患者持續(xù)采取健康行為等方面的效果有待驗證。

4 小結

Peplau人際關系理論在國內(nèi)慢性病護理實踐的應用逐步增加，其效果得到初步證實，但也存在一定不足。今后可考慮基于該理論的非語言溝通促進護患關系的研究，拓展該理論在慢性病人群，如失語等語言溝通障礙患者中的應用；同時開發(fā)適合我國國情的護患關系測評工具，并可探討Peplau人際關系理論在慢性病患者健康行為改變上的促進作用。