章琛越，朱雪嬌，邢夢婷，楊 旻

(杭州師范大學 護理學院，浙江 杭州 311121)

建立良好的護患關系是實施高質量護理、達到有效護理效果的基本。慢性病患者往往存在長期的健康需求，但因病程長、需求難以實現，患者和家屬易產生煩躁、焦慮、抑郁等不良情緒。學界正不斷探究如何與患者及家屬建立良好的護患關系來激發(fā)慢性病患者內在健康責任，從而達到更好的慢性病管理效果。美國護理學者赫得嘉·佩普勞(Hildegard Peplau)提出的人際關系理論，以護患關系為核心，強調護士和患者通過有效的人際關系互動，達到治療性的效果，并且護患雙方在互動中都能受益，已在國外慢性病管理中開展應用。我國于20世紀90年代引入該理論，最初應用于指導臨床護士與精神疾病、腫瘤患者的溝通，后逐步用于社區(qū)護理實踐。目前，國內該理論在慢性病患者護理實踐中的研究往往局限于程序和方法，尚缺乏對該理論系統(tǒng)的研究，因此在具體運用中存在較大的差異性。本文綜述國內外Peplau人際關系理論在慢性病管理實踐中的應用進展，以期為社區(qū)慢性病的有效管理提供新的視角。

1 Peplau人際關系理論

Peplau認為，護理是一個治療性的、有意義的人際交往過程。護患之間的良性互動是該理論的核心，互動關系的形成需要經歷認識期、確認期、進展期和解決期4個階段：認識期是護患處于陌生狀態(tài)的階段，護士協助患者認識和理解疾病問題并明確患者所需要解決的問題；確認期是護患建立治療性關系的階段，共同制定護理計劃，護士為患者提供適當的專業(yè)性幫助；進展期是護患確定共同目標的階段，護士作為資源提供者、教育者、領導者，運用專業(yè)知識技能解決患者多種問題，幫助患者朝目標前進；解決期是護患關系的解除階段，隨著患者治療任務結束護患關系也隨之解除?；诿總€階段的任務以及患者的健康狀況，護士主要扮演陌生者、教育者、領導者、資源提供者、代言人、顧問等角色。該理論明確了護患在不同人際關系階段的任務，有利于護患雙方達成共同目標，共同解決問題。

2 Peplau人際關系理論在慢性病管理實踐中的應用

2.1 在慢性病隨訪中的應用 社區(qū)醫(yī)護人員對出院后患者的隨訪是延續(xù)性護理的重要內容，而護患溝通直接影響隨訪的效果。McNaughton對家庭訪視中的訪談內容進行編碼分析，驗證了家庭訪視中護患關系的發(fā)展正是經歷了Peplau人際關系理論中指出的護患關系的4個分期。Younas等分析涉及該理論的11篇文獻后發(fā)現，在家庭訪視中運用該理論，護士能夠在訪視過程中跟進前一輪家訪情況以及患者所討論的問題，評估干預的影響，并帶動患者共同參與決策。賈英嵐等也發(fā)現該理論指導下的家庭訪視能夠有效改善老年支氣管哮喘者的急性發(fā)作率和負性情緒，提高患者對疾病的認知水平和用藥依從性。王桂梅等將該理論用于對抑郁癥患者的家庭訪視，得到有益效果。值得注意的是：這些階段中的護患關系形成是一個長期、持續(xù)的過程，如果有新的關系出現或者隨訪發(fā)生中斷都會導致護患關系退化。

國內目前該理論指導的相關研究集中在城市慢性病患者的實踐中。國外已有研究者使用Peplau人際關系理論開展農村慢性病患者等弱勢群體的應用研究，主要是用以指導建立護患的信任關系，從而提高護理質量。生活在農村地區(qū)的慢性病患者，由于收入水平低、當地交通設施和醫(yī)療條件較差，往往容易出現不良健康結局。Senn對居住在農村、收入低的慢性病患者進行了基于Peplau理論的電話隨訪，護士扮演健康相關資源的提供者、教育者、顧問這三個常見角色，使用共情傾聽技巧，提供社會、情感、信息支持，以響應慢性病患者的個人需求，這為今后該理論在國內的研究拓展了思路。

2.2 在慢性病健康教育中的應用 護患關系是實現有效健康教育的基礎。Peplau人際關系理論的應用有助于護患之間形成相互尊重、相互信任的關系。在該理論指導下，護士承擔的角色有利于實現信息傳遞，可緩解因健康信息的不對稱導致的護患矛盾，從而有利于提高健康教育效果。護士應該在護患關系的每個階段為患者提供健康教育及全面照顧，以幫助患者提高自我管理能力。Peplau人際關系理論是“護患關系、溝通、互動、護士角色”的運用過程。宋麗丹等通過與患者共同制定詳細的日程表來執(zhí)行健康任務，確保了健康教育有效性。劉麗紅等將Peplau人際關系理論應用于出院后復發(fā)患者的健康宣教中，良好關系的建立使患者主動參與管理，促進患者健康行為的轉變。

與傳統(tǒng)健康教育相比，基于Peplau人際關系理論的健康教育更注重信息的雙向傳遞，克服了集體宣教的枯燥、流于形式、單方面?zhèn)鬟f等缺點，同時通過與患者及其照護者進行溝通與指導,制定個性化的護理方案，達到治療性的效果，實現健康教育的個體化、科學化、系統(tǒng)化。

2.3 在慢性病康復護理中的應用

2.3.1 針對精神疾病患者 護士與精神疾病患者建立的關系具有動態(tài)性、不可預測性、多因性等特點，因此針對該人群的護理，護士尤其要重視掌握恰當的治療性溝通技術。Peplau理論下建立的護患關系，已被證實可促進抑郁癥或者嚴重精神疾病患者的治療和康復。

國外的研究報告顯示，精神疾病的患者在護理決策中沒有足夠的發(fā)言權。患者經常抱怨與護士缺乏有效的溝通，常感覺護士專注于任務或想保持距離。Merritt等將Peplau理論從聚焦護患參與拓展到護士與其他醫(yī)療工作者的協同合作，通過結合心理健康咨詢-聯絡護理(mental health consultation-liaison nurse，MHCLN)，對一位有心臟疾病伴有焦慮和抑郁的患者進行個案護理，結果顯示該護理措施不僅為心臟康復護理人員提供了該患者信息、提供緩減焦慮的教育和支持，并且通過護士和全科醫(yī)生的協作和聯絡，使患者獲得了全面的健康信息。Lam等基于Peplau人際關系理論，對精神疾病患者實施延續(xù)護理模式，即患者出院后繼續(xù)接受來自醫(yī)院護士提供的支持直至與社區(qū)護士建立治療關系，幫助患者順利重返社區(qū)。李茂乾等基于良好護患關系的建立，幫助抑郁癥患者以及照護者積極適應社會。謝紅芬等基于Peplau人際關系模式對48名出院后的抑郁癥患者進行了為期6個月的家庭訪視，將家訪的重點放在護理評估及護理計劃制定中，使患者的服藥依從性和服藥信念得到了提高，并能正確面對和解決服藥過程中的困惑。

以上Peplau理論在社區(qū)精神疾病護理的應用中的結果提示：社區(qū)護士要主動適應精神障礙患者的需求，在護理過程中不僅考慮護患互動，而且也應考慮照顧者的反應，并整合多種醫(yī)療資源和實現護理措施的具體化，才能提升社區(qū)精神障礙患者的治療、管理和康復效果。

2.3.2 針對功能障礙患者 部分功能障礙的患者行動力、處理信息能力、人際交往以及日常生活能力都相應減退，故此類患者不宜采用常規(guī)的護理方法，社區(qū)護理實踐應該循序漸進開展。Marchese運用Peplau理論中共同參與的觀念，與一位膀胱癌患者建立長達5年的治療關系進行個案護理，即使患者對癌癥的復發(fā)、性功能的減退、身體形象的改變所引起的擔憂仍然存在，患者仍能夠達到當前最佳的健康狀態(tài)。有研究根據Peplau人際關系理論，分期針對肢體功能障礙的患者進行階段性的干預：在認識期護患雙方明確問題，建立了融洽的護患關系；確認期護患雙方共同制定個性化的康復目標，并且選擇合適的專業(yè)性幫助、創(chuàng)造有利的康復心態(tài)；進展期護士執(zhí)行已建立的計劃；解決期護士幫助恢復患者自主性和自信心。方玲玲等根據Peplau分期對冠心病患者進行康復指導，促進了患者心肺功能恢復、緩解了患者焦慮、抑郁水平。以上研究均證實Peplau人際關系模式在社區(qū)康復干預中具有較好的適用性。

3 Peplau理論在慢性病管理實踐應用中的不足

3.1 限制適用人群 構建治療性護患關系是Peplau人際關系理論主要的核心內容。但當慢性病患者不能進行有效溝通交流時或者存在理解障礙時，護患互動性將會受限，此時能否應用該理論需進一步探討。有研究建議設計相應的視頻教育、圖片宣教、音樂療法、手勢指導等方式來代替單純的語言溝通交流，從而豐富人際關系理論的干預形式，同時，護士可以加強與照顧者的交流來實現對患者的有效護理。

3.2 缺乏人際關系的測評工具 Peplau人際關系理論的核心是護患關系，但護患關系較難量化。國外研究者探索將溝通水平、護患互動、信任關系等作為衡量護患關系程度的指標，如通過判斷護患溝通中語言的轉變、語調、停頓、溝通時間來判斷護患溝通的進程，但仍需要進一步驗證。Marchese以該理論為基礎研制了測評護患關系所處階段的工具，該工具是在護患溝通中，標記反映關系特征的語言描述，將其轉化為對應的數字以此來反映護患關系所處階段。我國對于Peplau人際關系理論中護患關系所處階段的判斷較為主觀，局限在按照護患接觸的時間順序，判斷護患關系所處的階段，今后可以借鑒國外經驗，探索本土化的人際關系的測評工具。

3.3 缺少健康促進和維護的關注 Peplau強調護患關系是一種治療性的行為，目前該理論局限于關注患病人群，較少關注慢性病高危人群、社區(qū)一般人群的健康促進與維護。該理論指導的慢性病管理往往圍繞著人際交流開展，涉及護患共同參與自我管理目標設定，但目標的內容和設定的具體過程未見明確闡釋。該理論指導下，護士與慢性病患者維持良好的治療性、教育性溝通，幫助患者獲取相應的社會支持與心理支持，最終提高患者的自我管理和自護能力。但該理論在促進患者持續(xù)采取健康行為等方面的效果有待驗證。

4 小結

Peplau人際關系理論在國內慢性病護理實踐的應用逐步增加，其效果得到初步證實，但也存在一定不足。今后可考慮基于該理論的非語言溝通促進護患關系的研究，拓展該理論在慢性病人群，如失語等語言溝通障礙患者中的應用；同時開發(fā)適合我國國情的護患關系測評工具，并可探討Peplau人際關系理論在慢性病患者健康行為改變上的促進作用。