章琛越，朱雪嬌，邢夢婷，楊 旻

(杭州師范大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 311121)

建立良好的護(hù)患關(guān)系是實施高質(zhì)量護(hù)理、達(dá)到有效護(hù)理效果的基本。慢性病患者往往存在長期的健康需求，但因病程長、需求難以實現(xiàn)，患者和家屬易產(chǎn)生煩躁、焦慮、抑郁等不良情緒。學(xué)界正不斷探究如何與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系來激發(fā)慢性病患者內(nèi)在健康責(zé)任，從而達(dá)到更好的慢性病管理效果。美國護(hù)理學(xué)者赫得嘉·佩普勞(Hildegard Peplau)提出的人際關(guān)系理論，以護(hù)患關(guān)系為核心，強調(diào)護(hù)士和患者通過有效的人際關(guān)系互動，達(dá)到治療性的效果，并且護(hù)患雙方在互動中都能受益，已在國外慢性病管理中開展應(yīng)用。我國于20世紀(jì)90年代引入該理論，最初應(yīng)用于指導(dǎo)臨床護(hù)士與精神疾病、腫瘤患者的溝通，后逐步用于社區(qū)護(hù)理實踐。目前，國內(nèi)該理論在慢性病患者護(hù)理實踐中的研究往往局限于程序和方法，尚缺乏對該理論系統(tǒng)的研究，因此在具體運用中存在較大的差異性。本文綜述國內(nèi)外Peplau人際關(guān)系理論在慢性病管理實踐中的應(yīng)用進(jìn)展，以期為社區(qū)慢性病的有效管理提供新的視角。

1 Peplau人際關(guān)系理論

Peplau認(rèn)為，護(hù)理是一個治療性的、有意義的人際交往過程。護(hù)患之間的良性互動是該理論的核心，互動關(guān)系的形成需要經(jīng)歷認(rèn)識期、確認(rèn)期、進(jìn)展期和解決期4個階段：認(rèn)識期是護(hù)患處于陌生狀態(tài)的階段，護(hù)士協(xié)助患者認(rèn)識和理解疾病問題并明確患者所需要解決的問題；確認(rèn)期是護(hù)患建立治療性關(guān)系的階段，共同制定護(hù)理計劃，護(hù)士為患者提供適當(dāng)?shù)膶I(yè)性幫助；進(jìn)展期是護(hù)患確定共同目標(biāo)的階段，護(hù)士作為資源提供者、教育者、領(lǐng)導(dǎo)者，運用專業(yè)知識技能解決患者多種問題，幫助患者朝目標(biāo)前進(jìn)；解決期是護(hù)患關(guān)系的解除階段，隨著患者治療任務(wù)結(jié)束護(hù)患關(guān)系也隨之解除。基于每個階段的任務(wù)以及患者的健康狀況，護(hù)士主要扮演陌生者、教育者、領(lǐng)導(dǎo)者、資源提供者、代言人、顧問等角色。該理論明確了護(hù)患在不同人際關(guān)系階段的任務(wù)，有利于護(hù)患雙方達(dá)成共同目標(biāo)，共同解決問題。

2 Peplau人際關(guān)系理論在慢性病管理實踐中的應(yīng)用

2.1 在慢性病隨訪中的應(yīng)用 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對出院后患者的隨訪是延續(xù)性護(hù)理的重要內(nèi)容，而護(hù)患溝通直接影響隨訪的效果。McNaughton對家庭訪視中的訪談內(nèi)容進(jìn)行編碼分析，驗證了家庭訪視中護(hù)患關(guān)系的發(fā)展正是經(jīng)歷了Peplau人際關(guān)系理論中指出的護(hù)患關(guān)系的4個分期。Younas等分析涉及該理論的11篇文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，在家庭訪視中運用該理論，護(hù)士能夠在訪視過程中跟進(jìn)前一輪家訪情況以及患者所討論的問題，評估干預(yù)的影響，并帶動患者共同參與決策。賈英嵐等也發(fā)現(xiàn)該理論指導(dǎo)下的家庭訪視能夠有效改善老年支氣管哮喘者的急性發(fā)作率和負(fù)性情緒，提高患者對疾病的認(rèn)知水平和用藥依從性。王桂梅等將該理論用于對抑郁癥患者的家庭訪視，得到有益效果。值得注意的是：這些階段中的護(hù)患關(guān)系形成是一個長期、持續(xù)的過程，如果有新的關(guān)系出現(xiàn)或者隨訪發(fā)生中斷都會導(dǎo)致護(hù)患關(guān)系退化。

國內(nèi)目前該理論指導(dǎo)的相關(guān)研究集中在城市慢性病患者的實踐中。國外已有研究者使用Peplau人際關(guān)系理論開展農(nóng)村慢性病患者等弱勢群體的應(yīng)用研究，主要是用以指導(dǎo)建立護(hù)患的信任關(guān)系，從而提高護(hù)理質(zhì)量。生活在農(nóng)村地區(qū)的慢性病患者，由于收入水平低、當(dāng)?shù)亟煌ㄔO(shè)施和醫(yī)療條件較差，往往容易出現(xiàn)不良健康結(jié)局。Senn對居住在農(nóng)村、收入低的慢性病患者進(jìn)行了基于Peplau理論的電話隨訪，護(hù)士扮演健康相關(guān)資源的提供者、教育者、顧問這三個常見角色，使用共情傾聽技巧，提供社會、情感、信息支持，以響應(yīng)慢性病患者的個人需求，這為今后該理論在國內(nèi)的研究拓展了思路。

2.2 在慢性病健康教育中的應(yīng)用 護(hù)患關(guān)系是實現(xiàn)有效健康教育的基礎(chǔ)。Peplau人際關(guān)系理論的應(yīng)用有助于護(hù)患之間形成相互尊重、相互信任的關(guān)系。在該理論指導(dǎo)下，護(hù)士承擔(dān)的角色有利于實現(xiàn)信息傳遞，可緩解因健康信息的不對稱導(dǎo)致的護(hù)患矛盾，從而有利于提高健康教育效果。護(hù)士應(yīng)該在護(hù)患關(guān)系的每個階段為患者提供健康教育及全面照顧，以幫助患者提高自我管理能力。Peplau人際關(guān)系理論是“護(hù)患關(guān)系、溝通、互動、護(hù)士角色”的運用過程。宋麗丹等通過與患者共同制定詳細(xì)的日程表來執(zhí)行健康任務(wù)，確保了健康教育有效性。劉麗紅等將Peplau人際關(guān)系理論應(yīng)用于出院后復(fù)發(fā)患者的健康宣教中，良好關(guān)系的建立使患者主動參與管理，促進(jìn)患者健康行為的轉(zhuǎn)變。

與傳統(tǒng)健康教育相比，基于Peplau人際關(guān)系理論的健康教育更注重信息的雙向傳遞，克服了集體宣教的枯燥、流于形式、單方面?zhèn)鬟f等缺點，同時通過與患者及其照護(hù)者進(jìn)行溝通與指導(dǎo),制定個性化的護(hù)理方案，達(dá)到治療性的效果，實現(xiàn)健康教育的個體化、科學(xué)化、系統(tǒng)化。

2.3 在慢性病康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用

2.3.1 針對精神疾病患者 護(hù)士與精神疾病患者建立的關(guān)系具有動態(tài)性、不可預(yù)測性、多因性等特點，因此針對該人群的護(hù)理，護(hù)士尤其要重視掌握恰當(dāng)?shù)闹委熜詼贤夹g(shù)。Peplau理論下建立的護(hù)患關(guān)系，已被證實可促進(jìn)抑郁癥或者嚴(yán)重精神疾病患者的治療和康復(fù)。

國外的研究報告顯示，精神疾病的患者在護(hù)理決策中沒有足夠的發(fā)言權(quán)?；颊呓?jīng)常抱怨與護(hù)士缺乏有效的溝通，常感覺護(hù)士專注于任務(wù)或想保持距離。Merritt等將Peplau理論從聚焦護(hù)患參與拓展到護(hù)士與其他醫(yī)療工作者的協(xié)同合作，通過結(jié)合心理健康咨詢-聯(lián)絡(luò)護(hù)理(mental health consultation-liaison nurse，MHCLN)，對一位有心臟疾病伴有焦慮和抑郁的患者進(jìn)行個案護(hù)理，結(jié)果顯示該護(hù)理措施不僅為心臟康復(fù)護(hù)理人員提供了該患者信息、提供緩減焦慮的教育和支持，并且通過護(hù)士和全科醫(yī)生的協(xié)作和聯(lián)絡(luò)，使患者獲得了全面的健康信息。Lam等基于Peplau人際關(guān)系理論，對精神疾病患者實施延續(xù)護(hù)理模式，即患者出院后繼續(xù)接受來自醫(yī)院護(hù)士提供的支持直至與社區(qū)護(hù)士建立治療關(guān)系，幫助患者順利重返社區(qū)。李茂乾等基于良好護(hù)患關(guān)系的建立，幫助抑郁癥患者以及照護(hù)者積極適應(yīng)社會。謝紅芬等基于Peplau人際關(guān)系模式對48名出院后的抑郁癥患者進(jìn)行了為期6個月的家庭訪視，將家訪的重點放在護(hù)理評估及護(hù)理計劃制定中，使患者的服藥依從性和服藥信念得到了提高，并能正確面對和解決服藥過程中的困惑。

以上Peplau理論在社區(qū)精神疾病護(hù)理的應(yīng)用中的結(jié)果提示：社區(qū)護(hù)士要主動適應(yīng)精神障礙患者的需求，在護(hù)理過程中不僅考慮護(hù)患互動，而且也應(yīng)考慮照顧者的反應(yīng)，并整合多種醫(yī)療資源和實現(xiàn)護(hù)理措施的具體化，才能提升社區(qū)精神障礙患者的治療、管理和康復(fù)效果。

2.3.2 針對功能障礙患者 部分功能障礙的患者行動力、處理信息能力、人際交往以及日常生活能力都相應(yīng)減退，故此類患者不宜采用常規(guī)的護(hù)理方法，社區(qū)護(hù)理實踐應(yīng)該循序漸進(jìn)開展。Marchese運用Peplau理論中共同參與的觀念，與一位膀胱癌患者建立長達(dá)5年的治療關(guān)系進(jìn)行個案護(hù)理，即使患者對癌癥的復(fù)發(fā)、性功能的減退、身體形象的改變所引起的擔(dān)憂仍然存在，患者仍能夠達(dá)到當(dāng)前最佳的健康狀態(tài)。有研究根據(jù)Peplau人際關(guān)系理論，分期針對肢體功能障礙的患者進(jìn)行階段性的干預(yù)：在認(rèn)識期護(hù)患雙方明確問題，建立了融洽的護(hù)患關(guān)系；確認(rèn)期護(hù)患雙方共同制定個性化的康復(fù)目標(biāo)，并且選擇合適的專業(yè)性幫助、創(chuàng)造有利的康復(fù)心態(tài)；進(jìn)展期護(hù)士執(zhí)行已建立的計劃；解決期護(hù)士幫助恢復(fù)患者自主性和自信心。方玲玲等根據(jù)Peplau分期對冠心病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，促進(jìn)了患者心肺功能恢復(fù)、緩解了患者焦慮、抑郁水平。以上研究均證實Peplau人際關(guān)系模式在社區(qū)康復(fù)干預(yù)中具有較好的適用性。

3 Peplau理論在慢性病管理實踐應(yīng)用中的不足

3.1 限制適用人群 構(gòu)建治療性護(hù)患關(guān)系是Peplau人際關(guān)系理論主要的核心內(nèi)容。但當(dāng)慢性病患者不能進(jìn)行有效溝通交流時或者存在理解障礙時，護(hù)患互動性將會受限，此時能否應(yīng)用該理論需進(jìn)一步探討。有研究建議設(shè)計相應(yīng)的視頻教育、圖片宣教、音樂療法、手勢指導(dǎo)等方式來代替單純的語言溝通交流，從而豐富人際關(guān)系理論的干預(yù)形式，同時，護(hù)士可以加強與照顧者的交流來實現(xiàn)對患者的有效護(hù)理。

3.2 缺乏人際關(guān)系的測評工具 Peplau人際關(guān)系理論的核心是護(hù)患關(guān)系，但護(hù)患關(guān)系較難量化。國外研究者探索將溝通水平、護(hù)患互動、信任關(guān)系等作為衡量護(hù)患關(guān)系程度的指標(biāo)，如通過判斷護(hù)患溝通中語言的轉(zhuǎn)變、語調(diào)、停頓、溝通時間來判斷護(hù)患溝通的進(jìn)程，但仍需要進(jìn)一步驗證。Marchese以該理論為基礎(chǔ)研制了測評護(hù)患關(guān)系所處階段的工具，該工具是在護(hù)患溝通中，標(biāo)記反映關(guān)系特征的語言描述，將其轉(zhuǎn)化為對應(yīng)的數(shù)字以此來反映護(hù)患關(guān)系所處階段。我國對于Peplau人際關(guān)系理論中護(hù)患關(guān)系所處階段的判斷較為主觀，局限在按照護(hù)患接觸的時間順序，判斷護(hù)患關(guān)系所處的階段，今后可以借鑒國外經(jīng)驗，探索本土化的人際關(guān)系的測評工具。

3.3 缺少健康促進(jìn)和維護(hù)的關(guān)注 Peplau強調(diào)護(hù)患關(guān)系是一種治療性的行為，目前該理論局限于關(guān)注患病人群，較少關(guān)注慢性病高危人群、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)與維護(hù)。該理論指導(dǎo)的慢性病管理往往圍繞著人際交流開展，涉及護(hù)患共同參與自我管理目標(biāo)設(shè)定，但目標(biāo)的內(nèi)容和設(shè)定的具體過程未見明確闡釋。該理論指導(dǎo)下，護(hù)士與慢性病患者維持良好的治療性、教育性溝通，幫助患者獲取相應(yīng)的社會支持與心理支持，最終提高患者的自我管理和自護(hù)能力。但該理論在促進(jìn)患者持續(xù)采取健康行為等方面的效果有待驗證。

4 小結(jié)

Peplau人際關(guān)系理論在國內(nèi)慢性病護(hù)理實踐的應(yīng)用逐步增加，其效果得到初步證實，但也存在一定不足。今后可考慮基于該理論的非語言溝通促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的研究，拓展該理論在慢性病人群，如失語等語言溝通障礙患者中的應(yīng)用；同時開發(fā)適合我國國情的護(hù)患關(guān)系測評工具，并可探討Peplau人際關(guān)系理論在慢性病患者健康行為改變上的促進(jìn)作用。