李文錚 吳錚 柳景華 鄭斌 呂昀 劉佟

冠狀動脈旋磨術(shù)是冠狀動脈介入治療中一項成熟的技術(shù)，至今已用于臨床30余年。早期冠狀動脈旋磨術(shù)的主要目的是消蝕斑塊，由于沒有藥物洗脫支架，再狹窄率很高，限制了其在臨床上的使用。近些年隨著藥物洗脫支架時代的來臨，冠狀動脈旋磨術(shù)的主要目的已轉(zhuǎn)變?yōu)殚_通病變，降低血管阻力，提高器械通過率和手術(shù)成功率［1］。隨著技術(shù)和器械的進步，冠狀動脈旋磨術(shù)也更多地應用于慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變。本研究比較了CTO病變和非CTO病變合并高阻力病變中冠狀動脈旋磨術(shù)的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

前瞻性注冊登記首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科2018年1月至2021年3月行冠狀動脈旋磨術(shù)的患者，并根據(jù)靶血管造影結(jié)果分為CTO病變組和非CTO病變組。CTO病變定義為心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級0級，閉塞時間≥3個月。入選標準為導絲通過病變后球囊無法通過病變或非順應性球囊無法擴張病變。排除標準：（1）急性心肌梗死；（2）左心室射血分數(shù)＜30%；（3）無保護左主干病變；（4）支架內(nèi)再狹窄病變。

1.2 血運重建方法

術(shù)前所有患者均給予阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板治療。冠狀動脈介入治療采用橈動脈或股動脈路徑，使用7 F以上指引導管。旋磨儀使用Rotablator旋磨系統(tǒng)（波士頓科學，美國）。旋磨液使用12 500 IU普通肝素和2.5 mg硝酸甘油加入0.9%氯化鈉溶液1000 ml，旋磨時由加壓袋持續(xù)沖洗旋磨導管。旋磨初始轉(zhuǎn)速和旋磨頭直徑由術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗決定，15～30 s/次，旋磨頭通過病變后至少旋磨3次。旋磨術(shù)后行球囊擴張和支架置入。

1.3 觀察指標

手術(shù)相關(guān)指標包括旋磨頭個數(shù)、旋磨頭直徑、旋磨頭直徑與靶血管直徑比、冠狀動脈旋磨術(shù)成功率、置入支架個數(shù)、冠狀動脈旋磨術(shù)后和介入治療術(shù)后靶血管管腔直徑、靶血管狹窄程度以及TIMI血流分級Ⅲ級比例。手術(shù)成功定義為冠狀動脈旋磨術(shù)后TIMI血流分級恢復Ⅲ級，且血管殘余狹窄＜30%。觀察住院期間主要不良心腦血管事件，包括心原性死亡、心肌梗死、靶病變血運重建和腦血管意外。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料使用均值±標準差（±s）表示，組間比較使用t檢驗。計數(shù)資料以［例（%）］表示，組間比較使用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較

研究共入選冠狀動脈旋磨患者137例，其中CTO病變組32例，非CTO病變組105例。CTO病變組患者年齡小于非CTO病變組［（59±10）歲比（63±10）歲，P=0.045］，高脂血癥患者比例更高（90.6%比71.4%，P=0.026）。兩組患者其他基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者的介入資料比較（表2）

表2 兩組患者介入資料比較

兩組患者靶血管分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.937），最常見的旋磨靶血管是左前降支，其次為右冠狀動脈，左回旋支最少。CTO病變組共使用旋磨頭37枚，非CTO病變組使用123枚，平均旋磨頭數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P=0.118）。C TO 病變組參考血管直徑顯著小于非C TO 病變組［（2.70±0.45）mm比（2.94±0.31）mm，P=0.001］，旋磨頭直徑與靶血管直徑比大于非CTO病變組［（0.50±0.06）%比（0.46±0.07）%，P=0.008］，旋磨初始轉(zhuǎn)速和通過病變轉(zhuǎn)速顯著低于非CTO病變組［初始轉(zhuǎn)速（16.14±0.86）×104r/min比（16.98±1.51）×104r/min，P=0.003；通過病變轉(zhuǎn)速（17.08±1.45）×104r/min比（17.84±1.79）×104r/min，P=0.030］。

冠狀動脈旋磨術(shù)后即刻效果：靶血管最小管腔內(nèi)徑和殘余狹窄程度，非CTO病變組顯著優(yōu)于CTO病變組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001），但TIMI血流分級Ⅲ級比例的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.738）。介入治療術(shù)后效果：非CTO病變組的靶血管最小管腔內(nèi)徑顯著大于CTO病變組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），但殘余狹窄程度和TIMI血流分級Ⅲ級比例的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組患者冠狀動脈旋磨術(shù)成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（96.9%比97.1%，P=0.937）。

2.3 兩組患者的并發(fā)癥和術(shù)后不良事件比較

兩組無穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，CTO病變組冠狀動脈夾層和邊支閉塞發(fā)生率略高于非CTO病變組，但差異均無統(tǒng)計學意義（夾層：3.1%比1.9%，P=0.680；邊支閉塞：18.8%比14.3%，P=0.539）。

CTO病變組和非CTO病變組住院期間主要不良心腦血管事件的差異無統(tǒng)計學意義（6.2%比5.7%，P=0.910）。兩組無心原性死亡和腦血管意外事件發(fā)生。CTO病變組發(fā)生2例（6.2%）心肌梗死，非CTO病變組為5例（4.8%），兩組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.738）。CTO病變組無靶病變血運重建，非CTO病變組1例因心肌梗死靶病變血運重建，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.580）。

3 討論

冠狀動脈旋磨術(shù)的主要目的是通過前送高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭對血管內(nèi)鈣化斑塊進行消蝕，從而便于進行球囊擴張和支架置入［2］。對嚴重鈣化病變使用冠狀動脈旋磨術(shù)還可改善支架置入術(shù)后的即刻管腔獲得，減少殘余狹窄［3］。合并嚴重鈣化的高阻力病變是CTO病變介入治療失敗的預測因素之一［4-5］，導絲失敗和器械失敗發(fā)生率均較高。

歐洲專家共識認為對于CTO病變，使用一個1.25 mm旋磨頭即可獲得更好的斑塊修飾［1］。本研究兩組旋磨頭個數(shù)和直徑比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。CTO病變組患者中對于球囊無法通過的病變初始旋磨頭直徑為1.25 mm，若獲得管腔不滿意則更換為1.5 mm旋磨頭。5例（15.6%）患者因參考血管直徑≥3.0 mm，且球囊能通過但無法擴張，故初始旋磨頭直徑即為1.5 mm。

北美專家共識建議的旋磨頭直徑與靶血管直徑比為0.4～0.6［2］。已有研究表明旋磨頭直徑與靶血管直徑比＞0.7不能提高手術(shù)成功率，最小管腔直徑和殘余狹窄方面也無進一步改善，但會增加術(shù)后肌酸激酶同工酶增高和靶病變血運重建發(fā)生率［6］。本研究中由于CTO病變組參考血管直徑顯著小于非CTO病變組，旋磨頭直徑與靶血管直徑比顯著高于非CTO病變組，兩組直徑比均在推薦范圍內(nèi)，在保證有效性的同時提高了冠狀動脈旋磨術(shù)的安全性。

旋磨導絲送至遠端真腔是進行冠狀動脈旋磨術(shù)的基礎(chǔ)。送入旋磨導絲的首選方法是使用錐形頭端的微導管如Corsair（ASAHI日本）等進行導絲交換，但高阻力的鈣化CTO病變通常組織更為致密，微導管難以通過病變到達遠端。由于CTO導絲已通過病變，可將微導管通過旋轉(zhuǎn)推送盡可能送至病變內(nèi)部，撤出CTO導絲后沿該導絲形成的微孔道將旋磨導絲送至血管遠段。在CTO病變段內(nèi)旋磨導絲應以推送為主，并伴隨適當旋轉(zhuǎn)，通過閉塞段后可推送導絲，過多的旋轉(zhuǎn)容易將旋磨導絲送入邊支。

本研究中CTO病變組初始轉(zhuǎn)速和通過病變轉(zhuǎn)速顯著低于非CTO病變組，這提示CTO病變中鈣化組織相對松軟，旋磨頭更易通過病變。另一方面也可能與術(shù)者操作習慣有關(guān)。歐洲專家共識認為旋磨轉(zhuǎn)速選擇一般為13.5×104～18×104r/min［1］。研究表明過高的轉(zhuǎn)速會增加血小板激活聚集和血栓形成的風險，過低的轉(zhuǎn)速會增加旋磨頭嵌頓的風險［7-8］。本研究中術(shù)中發(fā)生2例旋磨頭嵌頓，每組各1例，術(shù)中無血栓事件發(fā)生。

支架時代旋磨的主要目的是斑塊修飾，打斷血管內(nèi)的鈣化環(huán)，利于術(shù)后球囊和支架通過［9-11］。本研究顯示冠狀動脈旋磨術(shù)后CTO病變組靶血管管腔內(nèi)徑顯著小于且殘余狹窄顯著大于非CTO病變組，一方面是由于CTO病變狹窄更重，斑塊負荷重，另一方面也提示這些CTO病變組織鈣化程度低，內(nèi)部富含彈性纖維組織，旋磨后彈性回縮更加顯著。雖然冠狀動脈旋磨術(shù)后CTO病變組即刻管腔獲得效果不佳，但該組30例（93.8%）患者恢復TIMI血流分級Ⅲ級，且未影響后續(xù)球囊支架等器械通過，介入治療術(shù)后效果方面兩組靶血管殘余狹窄程度和TIMI血流分級Ⅲ級比例差異無統(tǒng)計學意義。兩組冠狀動脈旋磨術(shù)成功率差異無統(tǒng)計學意義。既往有研究表明CTO病變旋磨成功率顯著低于非CTO病變［12］，但該研究入選患者最早為2009年，不能代表現(xiàn)今介入治療水平。

本研究中冠狀動脈旋磨術(shù)的術(shù)者不同，操作習慣和器械選擇不同，可能帶來偏差。CTO病變組入組樣本量偏少，仍需更大樣本規(guī)模的臨床研究。雖然冠狀動脈旋磨術(shù)后CTO病變即刻管腔獲得更低，但該技術(shù)可用于CTO病變介入治療。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突