尹磊 張媛媛 何長健 劉倩 謝瑞芹

1 背景

射頻消融術(shù)是治療心房顫動（房顫）的一種有效方式。與藥物治療相比，射頻消融術(shù)在降低房顫的復(fù)發(fā)率以及提高患者生活質(zhì)量方面有著明顯的優(yōu)勢［1］。環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)是房顫射頻消融術(shù)的基石。成功的肺靜脈隔離既要求實現(xiàn)損傷的連續(xù)性和透壁性，又要求對周圍組織或器官的損傷能夠最小化。接觸性壓力導(dǎo)管等消融器械的升級以及消融指數(shù)（ablation index，AI）等消融量化指標(biāo)的出現(xiàn)，明顯提高了射頻消融術(shù)治療房顫的效率和效果。高功率短時程消融于2006年作為一項可以提高手術(shù)效率的備用消融策略首次被報道［2］。近年來，隨著消融設(shè)備和技術(shù)的不斷進(jìn)步，高功率短時程消融的優(yōu)點得到近一步體現(xiàn)［3］，引起廣泛關(guān)注。本文就房顫高功率短時程射頻消融的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

2 高功率短時程消融的損傷原理

射頻消融的組織加熱主要由阻抗式加熱和傳導(dǎo)式加熱兩種形式構(gòu)成。阻抗式加熱主要發(fā)生在與消融電極尖端接觸以及其附近2～3 mm的組織［3］。傳導(dǎo)式加熱是指由消融電極尖端傳遞到深部組織的熱量，即使消融停止，仍有持續(xù)的熱量作用于深部組織。常規(guī)消融通常采用低或中等功率、長時程的消融策略（消融功率25～35 W，持續(xù)時間30～50 s［4］），以實現(xiàn)在造成持久損傷的同時減少相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。然而常規(guī)消融中長時程的消融策略可能會對食管等周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生更強(qiáng)的傳導(dǎo)式加熱，造成心外組織的損傷。與常規(guī)消融相反，高功率短時程消融（消融功率＞40 W，持續(xù)時間2～10 s［4］）會減少因傳導(dǎo)式加熱造成的損傷。Bourier等［5］通過建立消融損傷模型，設(shè)定AI值對離體豬的肌肉組織進(jìn)行消融。結(jié)果發(fā)現(xiàn)高功率短時程消融與常規(guī)消融在設(shè)定的AI值下有著相同的消融損傷體積。在組織損傷形狀方面，高功率短時程消融相較于常規(guī)消融有著更大的損傷寬度和較淺的損傷深度。雖然高功率短時程消融的損傷深度較常規(guī)消融淺，但最淺損傷深度一般仍能達(dá)到3.1 mm，相對于心房壁1.5～2 mm的平均厚度，能夠達(dá)到透壁損傷。通過在豬右心房的后外側(cè)和后間隔處進(jìn)行消融，Leshem等［6］發(fā)現(xiàn)高功率短時程消融線往往能形成連續(xù)的損傷，而常規(guī)消融線往往由一個個獨立的消融線連接構(gòu)成。高功率短時程消融在消融的連續(xù)性方面要優(yōu)于常規(guī)消融。

3 高功率短時程消融的操作優(yōu)勢

高功率短時程消融在手術(shù)時間以及接受的射線劑量方面都低于常規(guī)消融［4，7-9］。手術(shù)時間的縮短提高了手術(shù)的效率，同時有利于減少患者的麻醉量和補(bǔ)液量，尤其是對于左心室功能減低的患者。射線劑量的減少有利于減少射線對于患者、醫(yī)護(hù)人員的身體損傷［4］。

4 高功率短時程消融的有效性及影響因素

Yavin等［10］的研究共納入224例患者，其中有112例患者進(jìn)行了高功率短時程消融（45～50 W，8～15 s），另外112例患者采用20～40 W，20～30 s的消融策略，研究發(fā)現(xiàn)高功率短時程消融組和常規(guī)消融組的第一次肺靜脈隔離率分別為90.2%和83%，急性肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)率分別為6.2%和12.5%，慢性肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)率分別為16.6%和52.2%。相關(guān)的薈萃分析也顯示高功率短時程消融相較于常規(guī)消融有著更高的第一次肺靜脈隔離率和更低的肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)率［4，7-9］。該結(jié)果考慮主要與高功率短時程消融能產(chǎn)生更寬以及不可逆的損傷有關(guān)［11］。

Chen等［12］的單臂研究共納入122例房顫患者，在AI指導(dǎo)下（前壁550，后壁400）采用50 W進(jìn)行消融，在單次手術(shù)后進(jìn)行15個月的隨訪發(fā)現(xiàn)房顫未復(fù)發(fā)率為85.2%（持續(xù)性房顫為80.4%，陣發(fā)性房顫為89.4%）。相關(guān)的薈萃分析也顯示高功率短時程消融相較于常規(guī)消融有著更低的房顫復(fù)發(fā)率［4，8-9］。但是Kewcharoen等［7］納入9項研究的薈萃分析顯示，第12個月的房性心律失常復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR1.54，95%CI0.99～2.40，P=0.054），考慮到該篇薈萃分析檢索文獻(xiàn)時間較早，分析結(jié)果或許不能代表實際的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率結(jié)果。Ravi等［9］在納入15項研究的薈萃分析中，分別將采用壓力監(jiān)測導(dǎo)管和采用50 W的高功率短時段消融作為納入條件進(jìn)行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用壓力監(jiān)測導(dǎo)管（OR1.65，95%CI1.21～2.25，P=0.002）與采用50 W的高功率短時段消融的亞組分析（OR1.53，95%CI1.08～2.18，P=0.02）皆較常規(guī)消融有著更低的房性心律失常復(fù)發(fā)率。除此之外，當(dāng)采用肺靜脈隔離與其它消融策略進(jìn)行組合時，高功率短時程消融與常規(guī)消融在房性心律失常復(fù)發(fā)率方面并無差異（OR1.37，95%CI0.93～2.01，P=0.11）。

高功率短時程消融盡管在房顫消融方面取得了不錯的療效，但是仍有較多因素影響其消融效果。如果能在手術(shù)過程中控制住這些因素，將進(jìn)一步提高其治療效果。Yazaki等［13］和Dikdan等［14］在急性肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)的患者中發(fā)現(xiàn)，無論是高功率短時程消融還是常規(guī)消融都易在右側(cè)肺靜脈發(fā)生急性肺靜脈重連接，可能與消融導(dǎo)管在右側(cè)肺靜脈進(jìn)行消融時不穩(wěn)定相關(guān)。Chen等［12］在對6例高功率短時程消融術(shù)后復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行二次消融時發(fā)現(xiàn)重連接主要集中在左心房嵴以及右側(cè)頂部，推測這可能主要與消融導(dǎo)管在此處難以保持穩(wěn)定有關(guān)，尤其是當(dāng)患者處于深呼吸運動時。未來通過對消融導(dǎo)管的升級換代，來改善消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性，或許能夠進(jìn)一步提高高功率短時程消融的效果。除此之外，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)在采用高功率短時程消融時，易在肺靜脈口之間的嵴（又稱肺靜脈間隆突）發(fā)生肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)［15-16］。該現(xiàn)象可能與此處心房肌組織較厚，需要更多的傳導(dǎo)式加熱去實現(xiàn)透壁損傷有關(guān)［11］。Yavin等［10］采用高功率短時程消融和常規(guī)消融分別進(jìn)行7次和10次二尖瓣峽部消融，其阻滯的成功率分別為42.8%和70%。當(dāng)進(jìn)行線性消融，尤其是在二尖瓣峽部和三尖瓣峽部進(jìn)行消融時，由于消融位點結(jié)構(gòu)多變以及心房肌組織較厚，高功率短時程消融的效果并不理想［10，17］。在這些心肌組織較厚的地方，常規(guī)消融或許能達(dá)到更好的消融效果［18］。

Winkle等［19］對1250例房顫患者采用高功率短時程消融，并進(jìn)行了為期4年的隨訪，發(fā)現(xiàn)環(huán)肺靜脈隔離術(shù)與其他消融術(shù)式結(jié)合對降低房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)并無益處，甚至有害，尤其是對持續(xù)性房顫和長程持續(xù)性房顫患者。除此之外，Winkle等［19］的研究還發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行高功率短時程消融的患者中，年齡增長（P=0.014）、女性（P＜0.0001）、左心房增大（P＜0.001）以及后壁隔離（P=0.049）是影響消融后房顫復(fù)發(fā)率的獨立預(yù)測因素。持續(xù)性房顫和長程持續(xù)性房顫的消融相對于陣發(fā)性房顫有著更高的房顫復(fù)發(fā)率。使用TactiCath光感壓力導(dǎo)管進(jìn)行消融相較于 SmartTouch消融導(dǎo)管有著更低的房顫復(fù)發(fā)率。Leo等［20］的一項隨機(jī)對照研究顯示，后壁采用40 W的消融較后壁采用20 W的消融在12個月的隨訪中有著更低的房顫復(fù)發(fā)率。此項研究說明在后壁消融時采取常規(guī)功率，可能會增加房顫的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。這也許能夠解釋在一些前壁高功率短時程消融而在后壁常規(guī)消融的研究中，其消融效果相較常規(guī)消融在遠(yuǎn)期房顫復(fù)發(fā)率方面并無統(tǒng)計學(xué)意義［21-23］。同時Winkle等［3］的多中心研究發(fā)現(xiàn)在后壁采用較小功率相較于在后壁采用高功率，似乎更容易發(fā)生心房食管瘺。壓力接觸導(dǎo)管相較于非壓力接觸導(dǎo)管，增加了對導(dǎo)管的控制性，改善了房顫消融的效果［24］。

5 高功率短時程消融的安全性及監(jiān)測

高功率短時程消融的消融線相較于常規(guī)消融更寬。但是由于高功率短時程消融有著更少的傳導(dǎo)式加熱，因此消融的深度較淺。這些研究在理論上提示高功率短時程消融會減少對食管等鄰近組織的損傷。但一些薈萃分析顯示高功率短時程消融與常規(guī)消融在并發(fā)癥的發(fā)生率方面沒有差異［7-9］。Kusa等［25］回顧性將50例采用常規(guī)消融進(jìn)行上腔靜脈消融的患者和50例采用高功率短時程消融的患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)常規(guī)消融的患者發(fā)生右側(cè)膈神經(jīng)損傷3例（6%），而高功率短時程消融患者僅發(fā)生了1例（2%）。雖然是個小樣本臨床研究，但是結(jié)果似乎也在提示高功率短時程消融在防止膈神經(jīng)損傷方面較常規(guī)消融有優(yōu)勢。而在Kaneshiro等［26］納入101例AI指導(dǎo)的高功率短時程消融和170例常規(guī)消融患者的研究中，發(fā)現(xiàn)高功率短時程消融組和常規(guī)消融組雖然在食管損傷發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（7%比8%，P=0.827），但是高功率短時程消融術(shù)后有著更高的胃動力減退發(fā)生率（33%比16%，P=0.002）。

高功率短時程消融的安全窗較窄，故需要多種設(shè)備監(jiān)測手術(shù)過程的安全性。目前大多數(shù)文獻(xiàn)報道采用壓力監(jiān)測導(dǎo)管［10，13-16，26-31］，并在壓力和時間積分（f orce-time integral，F(xiàn)TI）、AI、損傷指數(shù)（lesion size index，LSI）等參數(shù)的指導(dǎo)下進(jìn)行消融，在保證安全的前提下，來達(dá)到更好的消融效果。但在安全性方面，有文獻(xiàn)表明使用壓力監(jiān)測導(dǎo)管和使用非壓力監(jiān)測導(dǎo)管在心房食管瘺發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義［32］?？紤]其原因可能與以下因素有關(guān)：Wielandts等［30］開展的一項AI指導(dǎo)的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，高功率短時程消融時造成食管嚴(yán)重?fù)p傷的主要原因是過高的壓力（平均30 g，最高達(dá)到50 g）或者以超過AI的方式進(jìn)行消融。Chen等［33］發(fā)現(xiàn)當(dāng)消融導(dǎo)管較難完成對消融位置的貼靠時，術(shù)者往往采用較大的壓力或者較長的消融時間進(jìn)行消融，這種消融方式往往會引起嚴(yán)重的“爆裂”。由此可見，將壓力監(jiān)測導(dǎo)管的壓力控制在一個合適的范圍以及控制好消融時間是提高高功率短時程消融安全性的重要手段之一。

防止食管熱損傷常作為預(yù)防食管損傷的策略之一。食管溫度監(jiān)測探針常常作為監(jiān)測食管熱損傷的手段。不同文獻(xiàn)定義的食管熱損傷溫度界值各不相同［34］。Kaneshiro等［35］和Chen等［36］的研究分別以食管溫度達(dá)到41℃和39℃作為造成食管熱損傷的標(biāo)志，然而在高功率短時程消融后發(fā)現(xiàn)，達(dá)到與未達(dá)到食管熱損傷溫度界值的患者在食管損傷發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。除此之外，Chen等［37］還發(fā)現(xiàn)高功率短時程消融時有無食管溫度監(jiān)測探針監(jiān)測在食管損傷發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。是否達(dá)到食管熱損傷溫度界值似乎不是造成食管損傷的決定因素，在高功率短時程消融時采用食管溫度監(jiān)測探針?biāo)坪跻膊⒎潜匾Ｔ趶?fù)發(fā)率方面，Vassallo等［31］的研究表明常規(guī)消融時采用溫度監(jiān)測探針進(jìn)行食管溫度監(jiān)測會影響消融質(zhì)量，導(dǎo)致遠(yuǎn)期房性心律失常復(fù)發(fā)率升高。但在高功率短時程消融時進(jìn)行食管溫度監(jiān)測與否并不影響遠(yuǎn)期房性心律失常復(fù)發(fā)率。食管溫度監(jiān)測應(yīng)用于常規(guī)消融是否能夠預(yù)測食管損傷也有爭議［38］。因食管溫度監(jiān)測探針在監(jiān)測食管溫度時具有延遲性，紅外線食管熱掃描的應(yīng)用或許更有優(yōu)勢［39］。

房顫射頻消融時通過進(jìn)行冷鹽水灌注沖洗，可防止消融導(dǎo)管上形成血痂［40］。但是灌注導(dǎo)管在使用時會影響消融時的溫度反饋。消融時，及時正確的溫度反饋能夠避免過度加熱心肌組織。研究表明在對已造成不可逆損傷的心肌組織進(jìn)行消融時，如果消融溫度大于50 ℃，易在消融處形成“爆裂”［41］。高功率短時程消融時通過阻抗式加熱能造成心房組織溫度更快的升高，且高功率短時程消融時采用的冷鹽水灌注速度往往高于常規(guī)消融時的灌注速度。因此，高功率短時程消融時對消融導(dǎo)管反饋溫度的控制是十分重要的。Wielandts等［30］的單中心經(jīng)驗顯示，如果采用SmartTouch導(dǎo)管進(jìn)行高功率短時程消融，需控制消融導(dǎo)管反饋溫度小于43℃，以避免發(fā)生“爆裂”。

除將高功率短時程消融應(yīng)用于肺靜脈隔離以外，也有研究將其應(yīng)用于上腔靜脈隔離、心房撲動的消融以及復(fù)發(fā)房顫的消融，均證明高功率短時程消融是可行、快速以及有效的消融策略［17，22，42-43］。高功率短時程消融由于其較窄的安全窗，且目前仍缺少準(zhǔn)確監(jiān)測的方式，仍需要更多高質(zhì)量的臨床研究以及長期隨訪的臨床數(shù)據(jù)來證明其安全性和可靠性。由于高功率短時程消融在較厚的心肌組織上消融的效果較差，或許采用常規(guī)消融和高功率短時程消融結(jié)合的方式是射頻消融的趨勢。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突