王偉敏 楊杰 李琳琳 張智翔 王麗嵐 王斌 王焱

1 臨床資料

患者 女，83歲。因“ 反復(fù)氣促3年，加重伴雙下肢水腫2周”于2021年6月16日就診于廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院。既往有高血壓病、糖尿病病史，長(zhǎng)期予以藥物規(guī)范化治療后仍有反復(fù)胸悶、氣促。無吸煙、飲酒史。入院查體：血壓117/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率66次/分，呼吸20次/分，神志清楚、查體合作，雙肺呼吸音正常，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及額外心音，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)聞及（4～6）/6級(jí)收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，其余各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。術(shù)前主要實(shí)驗(yàn)室檢查：N末端B型腦鈉肽前體（amino-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）＞35 000 pg/ml（參考值：0～450 pg/ml），超敏心肌肌鈣蛋白T（high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTnT）46.2 ng/L（參考值：0～100 ng/L），血肌酐232.3 μmol/L。心電圖示：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（right bundle branch block，RBBB）（圖1）。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）示：主動(dòng)脈瓣重度狹窄并輕度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓力階差52 mmHg，收縮期主動(dòng)脈瓣射流速度4.5 m/s，連續(xù)方程計(jì)算主動(dòng)脈瓣口面積0.33 cm2；左心室射血分?jǐn)?shù)35%。冠狀動(dòng)脈造影示：右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型；左主干未見明顯異常；左前降支中段70%狹窄（圖2A）；左回旋支近段50%狹窄（圖2B）；右冠狀動(dòng)脈近段30%狹窄（圖2C）。術(shù)中行血管內(nèi)超聲提示左前降支全程彌漫性鈣化，冠狀動(dòng)脈壓力測(cè)定提示左前降支血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）為0.85，考慮心肌缺血可能性小，暫不予介入治療。

初步診斷：心臟瓣膜病，重度主動(dòng)脈瓣狹窄，重度二尖瓣關(guān)閉不全，紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，完全性RBBB。升主動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈CT血管成像示：（1）三葉式主動(dòng)脈瓣輕度鈣化，鈣化主要分布在瓣葉游離緣；主動(dòng)脈竇結(jié)構(gòu)不大；左冠狀動(dòng)脈開口高度7.2 mm，左冠狀動(dòng)脈竇底鈣化明顯，鈣化容積82 mm3；右冠狀動(dòng)脈開口高度14.9 mm；主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)周長(zhǎng)68.8 mm，主動(dòng)脈瓣面積365.4 mm2；左心室流出道周長(zhǎng)75.3 mm，竇管結(jié)合部平均直徑24.7 mm（圖2D～G）。（2）升主動(dòng)脈未見明顯增寬，主動(dòng)脈成角47°（投照角度左前斜位：4°，足位：4°）。

患者入院后予藥物治療效果不佳，經(jīng)本院結(jié)構(gòu)性心臟病團(tuán)隊(duì)詳細(xì)評(píng)估及制定介入治療策略，擬經(jīng)股動(dòng)脈路徑行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。（1）路徑準(zhǔn)備：穿刺左側(cè)股靜脈，植入臨時(shí)起搏器；穿刺左側(cè)股動(dòng)脈，在造影指導(dǎo)下穿刺右側(cè)股動(dòng)脈；于右側(cè)股動(dòng)脈預(yù)埋兩支Proglide血管縫合器。經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈放置6 F豬尾導(dǎo)管至無冠狀動(dòng)脈竇。（2）冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈根部造影：左前斜投射體位造影提示冠狀動(dòng)脈三支血管全程鈣化明顯；主動(dòng)脈瓣鈣化、活動(dòng)度差，幾乎無反流（圖2H）。（3）導(dǎo)絲跨瓣：通過JR 4.0導(dǎo)管交換Lunderquist到降主動(dòng)脈。經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈鞘管通過“J”形鋼絲指引AL 1.0造影導(dǎo)管至主動(dòng)脈瓣口，交換為2.6 mm Cordis直頭鋼絲，在AL 1.0造影導(dǎo)管支撐下順利通過主動(dòng)脈瓣進(jìn)入左心室，推送AL 1.0造影導(dǎo)管至左心室，通過2.6 m“J”形鋼絲交換豬尾導(dǎo)管至左心室。（4）球囊預(yù)擴(kuò)張：18 mm×40 mm球囊（加拿大，Numed公司）擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣1次，同時(shí)以180次/分起搏右心室。（5）釋放瓣膜：沿鋼絲置入Venus A 23 mm主動(dòng)脈瓣膜（杭州啟明醫(yī)療）到位，在180次/分起搏下逐步釋放瓣膜（圖2I）。術(shù)后復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影提示左冠狀動(dòng)脈、右冠狀動(dòng)脈開口未見明顯阻塞。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）提示瓣膜活動(dòng)良好，無瓣周漏。（6）路徑處理：以Proglide縫合左側(cè)股動(dòng)脈穿刺處，保留臨時(shí)起搏器電極。

患者術(shù)后第1天心電圖示：起搏器依賴，三度房室傳導(dǎo)阻滯，VVI工作模式（圖3）。術(shù)后7 h TTE示：主動(dòng)脈人工瓣膜位置及功能未見異常，少量瓣周反流，左心室射血分?jǐn)?shù)36%。經(jīng)評(píng)估后決定于術(shù)后第1天行永久起搏器植入（permanent pacemaker implantation，PPI）。術(shù)中自右側(cè)腋靜脈植入3830電極，定位于Venus A瓣膜末端至心尖連線約1.5 cm處，經(jīng)右心室間隔固定于左心室內(nèi)膜下，起搏奪獲左束支，V1導(dǎo)聯(lián)呈QR型，高低電壓左心室激動(dòng)時(shí)間（time from stimulus to left ventricular activation，stim-LVAT）均為74 ms，閾值0.7 V/1.0 ms，感知7.8 mV，單極阻抗490 Ω。將5076-52電極固定于右心耳尖部。連接脈沖發(fā)生器REDR 01。術(shù)后復(fù)查TTE示左心室射血分?jǐn)?shù)為66%。術(shù)后恢復(fù)可，于術(shù)后第18天出院。術(shù)中電生理心電圖目前無法獲取。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月隨訪心電圖示起搏器起搏、感知功能良好。TTE示人工瓣膜工作狀態(tài)正常，NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)。

圖3 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后第1 天心電圖

2 討論

TAVR已成為老年主動(dòng)脈瓣狹窄患者的一線治療手段，隨著器械的改進(jìn)以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，諸如術(shù)后瓣周漏、主動(dòng)脈夾層、卒中等并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯降低，但TAVR術(shù)后導(dǎo)致PPI發(fā)生率（13%）仍較高［1］。本例患者美國(guó)胸外科協(xié)會(huì)（Society of Thoracic Surgery，STS）評(píng)分15.550%，術(shù)前合并RBBB、左冠狀動(dòng)脈開口低，術(shù)后極可能出現(xiàn)傳導(dǎo)功能異常及左冠狀動(dòng)脈開口阻塞，系高難度、復(fù)雜TAVR病例。

TAVR后出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈阻塞的因素主要有自體主動(dòng)脈瓣葉遮擋以及經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜（transcatheter heart valve，THV）置入位置過高等情況。既往研究提示女性的主動(dòng)脈竇更小，冠狀動(dòng)脈開口高度更低［2-4］。該研究中［2］，術(shù)后出現(xiàn)左冠狀動(dòng)脈阻塞的患者中有86%的左冠狀動(dòng)脈開口高度＜12 mm，98%的患者阻塞原因?yàn)殁}化的自體瓣膜向左冠狀動(dòng)脈開口移位。本例患者左冠狀動(dòng)脈開口高度為7.2 mm，術(shù)后出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈阻塞的風(fēng)險(xiǎn)極高。根據(jù)共識(shí)［1］，本例患者不宜行TAVR，但術(shù)前CT血管成像提示左冠狀動(dòng)脈瓣葉低于左冠狀動(dòng)脈開口處可見明顯鈣化，鈣化容積82 mm3。因左冠狀動(dòng)脈竇的鈣化導(dǎo)致自膨式瓣膜非對(duì)稱性擴(kuò)張，減少了人工瓣膜對(duì)左冠狀動(dòng)脈竇的壓迫，因此降低了自體瓣膜對(duì)冠狀動(dòng)脈開口壓迫的風(fēng)險(xiǎn)。但THV的非對(duì)稱性擴(kuò)張難以避免地增加了對(duì)右冠狀動(dòng)脈竇、無冠狀動(dòng)脈竇交界處結(jié)構(gòu)的壓迫，增加了傳導(dǎo)系統(tǒng)機(jī)械性損傷風(fēng)險(xiǎn)。

盡管TAVR已成為老年主動(dòng)脈瓣狹窄患者的一線治療手段，但心臟傳導(dǎo)阻滯（conduction disturbance，CD）仍然是TAVR最常見的并發(fā)癥，包括左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle branch block，LBBB）和需要植入永久起搏器的房室傳導(dǎo)阻滯［1］。Moreno等［5］通過尸檢發(fā)現(xiàn)CD的產(chǎn)生與THV置入前球囊預(yù)擴(kuò)張及THV對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)的直接損傷引起的水腫、血腫、缺血相關(guān)。相對(duì)于Sapien瓣膜，自膨式瓣膜的置入深度更深，且釋放后可能持續(xù)擴(kuò)張，易對(duì)周圍組織產(chǎn)生壓迫，造成水腫、缺血等不利影響。希氏束走行于室間隔膜部下緣，1～2 mm后分出左、右束支，左束支起源于三尖瓣、無冠狀動(dòng)脈竇與右冠狀動(dòng)脈竇之間，TAVR后可能引起希氏束遠(yuǎn)端或左束支近端損傷，引起結(jié)下阻滯。此外，主動(dòng)脈瓣的鈣化容積、室間隔膜部的長(zhǎng)度、室間隔膜部長(zhǎng)度與THV置入深度的差值、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖變異等均可能增加TAVR后CD的風(fēng)險(xiǎn)。Regueiro等［6］表示，TAVR后新發(fā)LBBB患者1年后隨訪需要PPI的風(fēng)險(xiǎn)增加（RR2.18，95%CI1.28～3.70，P＜0.01）；同時(shí)，通過對(duì)5項(xiàng)研究中3554例患者進(jìn)行分析得出，TAVR后新發(fā)LBBB與心原性死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（RR1.39，95%CI1.04～1.86，P=0.03）。

對(duì)于TAVR損傷左束支的患者，如術(shù)前本身合并RBBB，就會(huì)造成完全性房室傳導(dǎo)阻滯。Siontis等［7］在一項(xiàng)Meta分析中指出術(shù)前RBBB（RR2.89，95%CI2.36～3.54）與PPI有中等強(qiáng)度的關(guān)聯(lián)。本例患者術(shù)前合并RBBB，較術(shù)前QRS間期無明顯增寬，患者術(shù)后更可能出現(xiàn)CD。其術(shù)后心電圖明確提示起搏器依賴并高度房室傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致左心室收縮不同步，術(shù)后TTE提示左心室射血分?jǐn)?shù)36%，心功能未見明顯好轉(zhuǎn)?？紤]THV可能對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)造成永久的機(jī)械性損傷，失去房室順序傳導(dǎo)，而傳統(tǒng)的右心室心尖部或間隔部起搏會(huì)造成雙室不同步，從而影響心功能，結(jié)構(gòu)性心臟病團(tuán)隊(duì)決定予行生理性起搏。Sharma等［8］的研究指出，TAVR后希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）的成功率為50%，其成功率低的原因可能是由于TAVR后導(dǎo)致希氏束遠(yuǎn)端或者左束支區(qū)域即結(jié)下CD。近幾年新興的一種將起搏導(dǎo)線植入左心室心內(nèi)膜下室間隔的左束支區(qū)域（包括左束支主干及其分支），用于左束支傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏的左束支起搏技術(shù)（left bundle branch pacing，LBBP）。與傳統(tǒng)HBP相比，LBBP具有起搏閾值低、感知好、發(fā)生遠(yuǎn)端傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)［9］。尤其在結(jié)下房室傳導(dǎo)阻滯或LBBB的患者中，LBBP已成為一種可供選擇的傳遞生理起搏信號(hào)實(shí)現(xiàn)左心室電同步的起搏方式［9］。Vijayaraman等［10］的一項(xiàng)研究表明，TAVR后需要PPI的患者中，HBP的成功率較低（63%），LBBP的可行性更高（93%），因?yàn)門AVR后CD的患者多為結(jié)下阻滯，HBP未能跨越阻滯點(diǎn)，奪獲傳導(dǎo)束需要較高電壓，而LBBP可跨越阻滯點(diǎn)以較低電壓奪獲傳導(dǎo)束，故LBBP成功率較HBP高，且參數(shù)更為滿意。在入組的36例置入Sapien瓣膜的患者中，HBP成功25例（69%）；置入Corevalve的9例患者中，僅有4例成功進(jìn)行HBP（44%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與Sapien（球囊擴(kuò)張式瓣膜）相比，置入Corevalve（自膨式瓣膜）的患者HBP的可行性更低，可能是與自膨式瓣膜的置入深度較深，造成更廣泛的傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷有關(guān)。本例患者術(shù)后出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)過心電遙測(cè)監(jiān)測(cè)1 d之后行床旁心電圖仍提示起搏器依賴、三度房室傳導(dǎo)阻滯，難以脫離起搏器，術(shù)后TTE示左心室射血分?jǐn)?shù)36%，左心室整體收縮功能減退。根據(jù)共識(shí)［11］推薦，在術(shù)后持續(xù)心電遙測(cè)觀察24 h或至少一夜后，TAVR患者仍持續(xù)存在高度房室傳導(dǎo)阻滯，相關(guān)數(shù)據(jù)表明此類患者持續(xù)性CD隨時(shí)間消退的可能性非常小，推薦PPI。本例患者置入Venus A自膨式瓣膜，遂予以行LBBP。LBBP術(shù)中腔內(nèi)心電圖示脈沖信號(hào)至stim-LVAT為74 ms（stim-LVAT＜75 ms，術(shù)前無LBBB），V1導(dǎo)聯(lián)呈QR型，提示術(shù)中成功進(jìn)行左束支奪獲［12］。術(shù)后TTE示左心室射血分?jǐn)?shù)66%，患者心功能明顯改善。

迄今為止，如何對(duì)TAVR后新發(fā)CD的起搏干預(yù)尚未形成統(tǒng)一有效的治療策略。本例患者術(shù)前心電圖提示RBBB，術(shù)中選擇的自膨式瓣膜較球囊擴(kuò)張式瓣膜具有較大的置入深度，左冠狀動(dòng)脈竇的鈣化分布導(dǎo)致THV非對(duì)稱性擴(kuò)張，以上均為TAVR后新發(fā)CD的高危因素。同時(shí)，患者具有左冠狀動(dòng)脈開口低，術(shù)后冠狀動(dòng)脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)。針對(duì)患者術(shù)后出現(xiàn)的LBBB，本院結(jié)構(gòu)性心臟病團(tuán)隊(duì)采取的LBBP策略明顯改善患者心功能，取得了良好的獲益且具有較高的安全性，對(duì)TAVR后新發(fā)CD的干預(yù)時(shí)機(jī)以及干預(yù)措施具有借鑒意義。但是，目前LBBP仍處于探索階段，其遠(yuǎn)期療效及安全性有待進(jìn)一步研究。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突