陳耀華，楊雪，張林，英策，王碩，梁峰

1.西寧市中醫(yī)院，青海 西寧 810001；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；3.香港浸會(huì)大學(xué)中醫(yī)藥研究院，香港 999077

中風(fēng)后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后出現(xiàn)的一類器質(zhì)性精神障礙，臨床以思維緩慢、情感低落、語(yǔ)言動(dòng)作遲滯為主要表現(xiàn)，發(fā)病率占中風(fēng)人群的20%～60%[1]，不僅影響中風(fēng)后患者的生活質(zhì)量，而且影響神經(jīng)功能的康復(fù)[2]，給家庭及社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。中風(fēng)后5年內(nèi)抑郁癥的累積發(fā)病率為39%～52%，10年內(nèi)任何時(shí)間的綜合發(fā)病率為29%[4]。抑郁癥與中風(fēng)之間可相互影響：一方面中風(fēng)后因軀體功能障礙等增加了PSD的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面抑郁又是再次中風(fēng)及中風(fēng)死亡的危險(xiǎn)因素。據(jù)報(bào)道，約有15%的重度抑郁患者因自殺而死亡[5]。目前，臨床上使用的抗抑郁藥抗抑郁譜窄、不良反應(yīng)較大，長(zhǎng)期服用會(huì)產(chǎn)生耐藥性[6]。針灸為傳統(tǒng)中醫(yī)療法的一種，治療中風(fēng)及相關(guān)后遺癥具有優(yōu)勢(shì)[7-9]。

CiteSpace是美國(guó)德雷塞爾大學(xué)陳超美博士團(tuán)隊(duì)開發(fā)的文獻(xiàn)可視化分析軟件，可以動(dòng)態(tài)圖譜的形式反映某領(lǐng)域的研究導(dǎo)向。本研究聚焦針灸治療PSD的相關(guān)文獻(xiàn)，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)及CiteSpace可視化分析將現(xiàn)代文獻(xiàn)針灸處方的研究結(jié)果進(jìn)行歸納整理，找出其治療PSD的腧穴選擇和配伍規(guī)律，以探索針灸治療PSD的熱點(diǎn)與前沿，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)，檢索時(shí)間段為建庫(kù)至2021年7月12日。

1.2 檢索策略參考全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》對(duì)PSD的治療，擬定的檢索策略為：SU=針刺+灸+電針+毫針+針灸+刺血+穴+踝針+體針+銀針+腹針+針?biāo)?AND SU=中風(fēng)+腦梗+腦梗死+腦卒中+卒中+腦梗塞+腦血栓 AND SU=抑郁+抑郁癥+郁證+郁病。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)納入標(biāo)準(zhǔn)：針灸治療PSD的臨床研究類文獻(xiàn)，具有明確詳盡的針灸處方，包括期刊論文、會(huì)議論文、科技成果、學(xué)位論文等，文獻(xiàn)內(nèi)容如有雷同，選擇資料最為完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：通知、報(bào)道以及信息來(lái)源不清、主要數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用CiteSpace5.7.R5W軟件進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量統(tǒng)計(jì)和可視化分析。首先通過(guò)CiteSpace5.7.R5W對(duì)中國(guó)知網(wǎng)導(dǎo)出的Refworks數(shù)據(jù)進(jìn)行格式轉(zhuǎn)換，篩選去重后進(jìn)行可視化展示。在參數(shù)設(shè)置中，作者和機(jī)構(gòu)可視化分析結(jié)果參數(shù)設(shè)置方面，以1年作為時(shí)間切片；節(jié)點(diǎn)分類分別選擇作者(Author)/機(jī)構(gòu)(Institution)/關(guān)鍵詞(Keywords)；閾值選擇(Top N per slice)=50。使用Microsoft Excel 2019對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行部分校正，統(tǒng)計(jì)使用Vlookup、Countif、Trim等內(nèi)置函數(shù)，校正以VBA為主。

數(shù)據(jù)挖掘：對(duì)納入文獻(xiàn)中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、回顧研究的穴位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，使用IBM SPSS Modeler 18.0中的Apriori關(guān)聯(lián)規(guī)則對(duì)穴位進(jìn)行挖掘，針對(duì)針灸處方配伍的截面數(shù)據(jù)，基于頻繁集的關(guān)聯(lián)分析，關(guān)聯(lián)規(guī)則的強(qiáng)度描述用支持度(support)、置信度(confidence)表示，分析針灸治療PSD的潛在穴位配伍。納入穴位的校正以VBA語(yǔ)言為主。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)類型分析共檢索出1 443篇文獻(xiàn)，刪除訪談、新聞?lì)愇墨I(xiàn)6篇，共納入1 437篇文獻(xiàn)，其中期刊論文1 084篇(75%)，學(xué)位論文251篇(18%)，其中碩士論文222篇，博士論文29篇，會(huì)議論文67篇(5%)，其他論文35篇(<2%)，見圖1。

圖1 不同類型論文占比餅圖

2.2 時(shí)間分析不同年份發(fā)表趨勢(shì)如圖2，1996年至2002年，趨勢(shì)較為平穩(wěn)；2001年至2019年之間，雖然出現(xiàn)波動(dòng)，但趨勢(shì)線提示總體上升，其中2012年至2014年上升最為明顯。2020年至2021年文獻(xiàn)數(shù)量下降。本研究納入文獻(xiàn)的截止時(shí)間為2021年7月12日，時(shí)間納入不全對(duì)本研究2021年結(jié)果有一定影響，見圖2。

圖2 不同年份文獻(xiàn)發(fā)表趨勢(shì)圖

2.3 機(jī)構(gòu)分析本研究納入機(jī)構(gòu)共有1 019個(gè)，發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量排名前5位的機(jī)構(gòu)分別是：廣州中醫(yī)藥大學(xué)(120篇)、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)(117篇)、天津中醫(yī)藥大學(xué)(110篇)、安徽中醫(yī)藥大學(xué)(83篇)、成都中醫(yī)藥大學(xué)(48篇)，排名前10位的機(jī)構(gòu)見圖3。

圖3 發(fā)表文獻(xiàn)排名前10的機(jī)構(gòu)

2.4 期刊分析本研究所納入文獻(xiàn)涉及296種期刊，發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量排名前5位的期刊分別是上海針灸雜志(57篇)、針灸臨床雜志(49篇)、新中醫(yī)(29篇)、內(nèi)蒙古中醫(yī)藥(25篇)、中國(guó)針灸(24篇)，發(fā)文量排名前10位的雜志見圖4。

圖4 發(fā)表文獻(xiàn)排名前10的期刊

2.5 作者分析發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量排名前5位的學(xué)者及所屬單位見表1，分別是安徽中醫(yī)藥大學(xué)的肖偉(30篇)、天津中醫(yī)藥大學(xué)的張春紅(15篇)、福建中醫(yī)藥大學(xué)的張衛(wèi)(15篇)、安徽中醫(yī)藥大學(xué)的王震和章顯寶(15篇)。

表1 排名前5位的專家發(fā)表文獻(xiàn)情況

根據(jù)學(xué)者之間的合作關(guān)系，做Cluster view圖譜，以N=530，E=880，Density=0.006 3的合作關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖，所篩選的g-index中k=25，LRF=3.0，LBY=5，e=1.0，以Citation≥5作為篩選條件，所得網(wǎng)絡(luò)圖(圖5)，其中作者節(jié)點(diǎn)越大，其在相關(guān)領(lǐng)域作用越強(qiáng)。由圖可知，目前已總體形成以肖偉教授、儲(chǔ)浩然教授、章顯寶、王震、汪燕教授等為核心的團(tuán)隊(duì)。

圖5 作者的Cluster View圖譜

2.6 數(shù)據(jù)挖掘?qū){入的689個(gè)針灸處方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘和Apriori關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，出現(xiàn)頻率排名前10位的穴位(表2)，頻次最高的分別為百會(huì)、太沖、內(nèi)關(guān)。支持度>30%，置信度>80%的穴位配伍共有8個(gè)，以支持度作為主要篩選條件進(jìn)行排序，見表3。置信度表示前項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)后項(xiàng)有多大概率出現(xiàn)，支持度表示前項(xiàng)和后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率有多大，如選用內(nèi)關(guān)時(shí)，選用百會(huì)的概率是81%，支持這一關(guān)聯(lián)規(guī)則的處方所占比例為52%。對(duì)鏈接度大于100的穴位網(wǎng)絡(luò)圖進(jìn)行匯總，結(jié)果見圖6。穴位之間的線條越粗、越清晰，表示這兩個(gè)穴位之間的相關(guān)性越高。即“內(nèi)關(guān)-四神聰”的相關(guān)性最高。

表2 出現(xiàn)頻率排名前10的穴位

表3 關(guān)聯(lián)分析篩選出的穴位

圖6 鏈接強(qiáng)度大于100的穴位網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)中風(fēng)危險(xiǎn)因素普遍暴露，中風(fēng)發(fā)病率顯著升高[10]，抑郁并發(fā)癥在中風(fēng)患者中所占比率也呈上升趨勢(shì)[11]。針灸治療可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血，既安全，又方便，且不良反應(yīng)少[12]，而眾多報(bào)道在選經(jīng)取穴以及試驗(yàn)設(shè)計(jì)等方面差別較大。本文通過(guò)挖掘文獻(xiàn)中針灸治療PSD穴位組成的潛在規(guī)律，以期為臨床提供指導(dǎo)。

3.1 研究現(xiàn)狀本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻(xiàn)共計(jì)1 437篇，論文類型包括了期刊文獻(xiàn)、會(huì)議論文、學(xué)位論文，以期刊論文為主(75%)；在文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間上，文獻(xiàn)總體保持穩(wěn)定，2001—2019年，雖然出現(xiàn)波動(dòng)，但是總體上升，其中2012—2014年上升最為明顯。2020—2021年文獻(xiàn)數(shù)量驟然下降，考慮與時(shí)間納入不充分有關(guān)，2021年僅納入至7月份，其他文獻(xiàn)研究也有類似情況出現(xiàn)[13-14]。

在發(fā)表機(jī)構(gòu)排序中，針灸治療PSD的排名前5的機(jī)構(gòu)分別是：廣州中醫(yī)藥大學(xué)、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)、天津中醫(yī)藥大學(xué)、安徽中醫(yī)藥大學(xué)、成都中醫(yī)藥大學(xué)，研究地域以華南為主，華東、東北為輔，而我國(guó)中風(fēng)地域特征表現(xiàn)為“北高南低，中部突出”的分布[10]，兩者結(jié)果相反。這可能與南北氣候、社會(huì)環(huán)境、壓力狀態(tài)不同有關(guān)，也可能與南方、北方學(xué)者對(duì)PSD的研究力度不等有關(guān)。另外，因?qū)颊叽嬖陔S訪困難等問題，故僅以中風(fēng)患者為研究對(duì)象的發(fā)生率可能無(wú)法反映PSD的全貌，全面、系統(tǒng)的PSD流行病學(xué)研究仍需各位專家、同道進(jìn)一步探究[15]。

3.2 研究展望

3.2.1 數(shù)據(jù)挖掘?qū)︶樉闹委烶SD的穴位頻次進(jìn)行分析，頻次較高的分別為百會(huì)、太沖、四神聰、合谷、印堂、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里、神門、神庭等。PSD病位在腦，百會(huì)位于人體巔頂正中，歸屬督脈，為“精明之府”，刺之可調(diào)理腦神，為治療PSD的要穴。同時(shí)，頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”，督脈為“陽(yáng)脈之?！薄９梳樉陌贂?huì)穴結(jié)合局部選穴及循經(jīng)配穴四神聰、神庭、印堂可宣暢氣機(jī)、疏通經(jīng)脈、鼓舞陽(yáng)氣以達(dá)宣陽(yáng)開郁之效[16-17]。另外，艾灸百會(huì)穴能明顯改善缺血性中風(fēng)患者的血液流變學(xué)，減輕神經(jīng)功能缺損程度；針刺百會(huì)穴及其他配穴可改善中風(fēng)后偏癱[18]、中風(fēng)后失語(yǔ)[19-20]。神門、內(nèi)關(guān)歸屬心經(jīng)。“實(shí)則心暴痛，虛則煩心，心惕惕不能動(dòng)，失智，內(nèi)關(guān)主之；心澹澹而善驚恐，心悲，內(nèi)關(guān)主之?！眱?nèi)關(guān)穴與神門相配伍，一原一絡(luò)、一里一表、一深一淺，可有效通調(diào)心脈，寧心安神等[21]。研究證實(shí)，內(nèi)關(guān)與神門配合其他“調(diào)神養(yǎng)心”穴位對(duì)治療PSD有良好療效[22]。合谷、太沖分別為大腸經(jīng)、肝經(jīng)之原穴，一臟一腹，合稱為“四關(guān)穴”，意即人體生命的關(guān)口。瀉合谷可通過(guò)瀉陽(yáng)明而宣泄全身偏盛之氣，瀉太沖可通過(guò)瀉肝陽(yáng)而達(dá)潛肝熄風(fēng)之效，均可平衡陰陽(yáng)，疏肝調(diào)神[23]。另有研究表明，合谷與太沖聯(lián)合其他配穴可有效治療肝陽(yáng)上亢型高血壓[24]、中風(fēng)后吞咽障礙[25]及耳鳴耳聾[26]等疾病。內(nèi)關(guān)與神門、合谷與太沖聯(lián)用，既可減少冠心病[27]、高血壓[24]等中風(fēng)高危因素，又可提高中風(fēng)后生活質(zhì)量，切實(shí)做到了防治結(jié)合。《素問·示從容論》曰：“肝虛腎虛脾虛，皆令人體重?zé)┰！备文I虧虛，氣血不足，心腦失養(yǎng)，發(fā)為抑郁。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之穴，多氣多血，三陰交為足太陰脾經(jīng)腧穴，一穴通肝脾腎三經(jīng)，二者相配可調(diào)和氣血、益腎生血、養(yǎng)心益腦、柔肝調(diào)神，進(jìn)而改善腦缺血及PSD[28]。本文中針灸治療PSD的取穴思路及所取穴位與劉佳等[23]一致，進(jìn)一步驗(yàn)證了研究結(jié)果的客觀性、真實(shí)性。

3.2.2 關(guān)聯(lián)分析關(guān)聯(lián)規(guī)律分析顯示，百會(huì)與內(nèi)關(guān)的關(guān)聯(lián)性最高，其次是百會(huì)與三陰交、太沖。百會(huì)為督脈巔頂之穴，內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，二者遠(yuǎn)近相配，上下相合，氣血同調(diào)。這與中風(fēng)病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)有關(guān)，風(fēng)、火、痰、瘀、氣為標(biāo)，肝腎陰虛、氣血衰少為本，選用百會(huì)宣暢氣機(jī)，疏通經(jīng)脈，促進(jìn)血液循環(huán)；太沖潛陽(yáng)熄風(fēng)，調(diào)理肝經(jīng)氣血；三陰交滋陰養(yǎng)血，益腦生髓；內(nèi)關(guān)寧心安神，寬胸理氣。諸穴合用，標(biāo)本兼治，共同起到調(diào)理氣血、平衡陰陽(yáng)的作用。韓毳等[29]研究發(fā)現(xiàn)，電針慢性應(yīng)激抑郁模型大鼠百會(huì)和三陰交能夠調(diào)節(jié)亢進(jìn)的下丘腦-垂體-腎上腺軸功能，起到醒腦開竅之效。盛茹雅等[30]發(fā)現(xiàn)，臨床常選取百會(huì)、內(nèi)關(guān)、太沖與四神聰作為針灸治療PSD的基礎(chǔ)穴以醒腦開竅、行氣疏肝，這可能與此4穴可升高PSD患者腦內(nèi)的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平有關(guān)[30]。故臨床采用針灸治療PSD時(shí)可從醒腦開竅、行氣疏肝、益陰養(yǎng)血角度選穴。

綜上所述，針灸治療PSD受到越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注，近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)總體呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)；研究地域主要以華南為主，華東、東北為輔。數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果顯示，針灸治療PSD取穴是有規(guī)律可循的，即最常用的穴位是百會(huì)、太沖、內(nèi)關(guān)；最常用的穴位配伍分別為百會(huì)-內(nèi)關(guān)、百會(huì)-三陰交；在從醒腦開竅、行氣疏肝、益陰養(yǎng)血角度選取重點(diǎn)穴位后，根據(jù)臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證再取配穴。通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘，我們可從客觀性層面對(duì)諸多醫(yī)者采用針灸治療PSD的取穴經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理，得出的結(jié)果更遵守現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性，可同時(shí)為臨床治療和科學(xué)研究?jī)蓚€(gè)方面提供一定的參考依據(jù)[31]。