宋麗華 嚴(yán)麗珍

【關(guān)鍵詞】護(hù)理專案;急性白血病;口腔黏膜炎;應(yīng)用

急性白血病是常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤疾病之一，表現(xiàn)為免疫力下降、感染、貧血、出血等，造血干細(xì)胞移植和化療為主要治療方法。造血干細(xì)胞移植對部分患者可達(dá)到根治效果，但配型成功率低、費(fèi)用高，限制其臨床應(yīng)用，化療是常見的主要治療方法。急性白血病惡性程度高，化療劑量大，骨髓抑制重，相關(guān)黏膜感染發(fā)生率高，口腔黏膜炎即是化療期間最常見的感染之一。化療性口腔黏膜炎是患者化療后骨髓抑制常見的癥狀，表現(xiàn)為口腔黏膜疼痛、味覺異常、說話與進(jìn)食困難等，增加患者痛苦，降低生活質(zhì)量，誘發(fā)局部及全身感染，嚴(yán)重者需中斷化療，影響化療效果。因此，如何預(yù)防和護(hù)理化療性口腔黏膜炎成為血液科醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的熱點(diǎn)課題。護(hù)理專案是針對護(hù)理工作中特定的護(hù)理難題，應(yīng)用系統(tǒng)性分析與控制方法，采取相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施以有效實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的一項(xiàng)活動(dòng)。本院2020年開展主題為“降低急性白血病患者化療性口腔黏膜炎的發(fā)生率”護(hù)理專案活動(dòng)，預(yù)防化療性口腔黏膜炎效果滿意，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本院血液內(nèi)科，30張床位，醫(yī)療組5人，護(hù)理組9人。實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理排班模式，對患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。選擇2020年1～12月在本院化療的142例急性白血病化療患者，開展護(hù)理專案活動(dòng)作為觀察組，男83例、女59例，中位年齡44歲，急性髓系白血病79例、急性淋巴細(xì)胞白血病63例，首次化療51例、再次化療91例，其中小學(xué)及以下文化109例、初中及以上文化33例。選擇2019年1～12月開展護(hù)理專案前的128例為對照組，男70例、女58例，中位年齡42歲，急性髓系白血病76例、急性淋巴細(xì)胞白血病52例，首次化療40例、再次化療88例，其中小學(xué)及以下文化106例、初中及以上文化22例。兩組患者在白血病類型、化療方案、認(rèn)知行為等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥18歲;（2）患者認(rèn)知行為正常，能正常表達(dá)與人交流，愿意配合本次研究;（3）接受大劑量化療或聯(lián)合化療治療方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）化療前存在復(fù)發(fā)性或難治性口腔炎等口腔疾病;（2）精神異常無法溝通或語言障礙無法表達(dá);（3）有基礎(chǔ)疾病，如嚴(yán)重心腦血管、糖尿病、肝腎疾病;（4）預(yù)估生存期限≤3個(gè)月的患者。

1.2方法

（1）建立護(hù)理專案小組。設(shè)定護(hù)理專案組成員入選條件：在本科室工作時(shí)間≥3年，護(hù)師及以上職稱，大專及以上學(xué)歷，進(jìn)修過本專業(yè)的人員優(yōu)先選擇，自愿形式參與，無強(qiáng)求行為。6名成員分別是1名科室護(hù)士長、2名護(hù)理組長、3名責(zé)任護(hù)士、1名住院醫(yī)師。護(hù)士長和護(hù)理組長均在三甲醫(yī)院血液科進(jìn)修學(xué)習(xí)經(jīng)歷。護(hù)士長擔(dān)任專案組長，負(fù)責(zé)整個(gè)專案活動(dòng)的策劃與協(xié)調(diào);醫(yī)師負(fù)責(zé)化療方案制定、疾病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo);5名護(hù)士負(fù)責(zé)現(xiàn)況調(diào)查，收集資料，分析原因，制訂計(jì)劃及對策，督導(dǎo)專案措施落實(shí)，對護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)等。

（2）現(xiàn)況把握回顧性分析。實(shí)施護(hù)理專案前，2019年1～12月化療的128例急性白血病化療患者，采取常規(guī)護(hù)理措施。告知患者注意口腔衛(wèi)生，每天飯后漱口，睡前和早起刷牙。飲食宜清淡，避免辛辣、刺激性食物。化療期間和化療后，注意休息，減少外出串門活動(dòng)，避免到公共場所人群密集地方。結(jié)果發(fā)生化療性口腔黏膜炎23例，發(fā)生率為17.97%。

（3）確定護(hù)理專案活動(dòng)主題。設(shè)定目標(biāo)值針對本院發(fā)生化療性口腔黏膜炎的現(xiàn)狀，采取頭腦風(fēng)暴式討論，查找相關(guān)資料，確定“降低急性白血病患者化療性口腔黏膜炎的發(fā)生率”為專案改善主題。結(jié)合科室實(shí)際狀況，設(shè)定目標(biāo)值為化療性口腔黏膜炎發(fā)生率降低50%，即化療性口腔黏膜炎發(fā)生率為8.99%。

（4）原因分析。查閱文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，分析討論，總結(jié)原因如下。①患者因素?；熀蠊撬枰种?，血細(xì)胞開始下降，中性粒細(xì)胞低下，免疫功能缺陷，容易發(fā)生感染，也是最主要的原因;大部分患者來自農(nóng)村，文化程度低，醫(yī)療保健知識(shí)了解渠道有限，缺乏化療后并發(fā)癥自我防治意識(shí);患者的重視程度低，不了解化療藥物的副作用，治療依從性弱，不按要求使用或不使用漱口水，不能及時(shí)保持口腔的衛(wèi)生，導(dǎo)致口腔細(xì)菌滋生;急性白血病病程長，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，患者意志力薄弱，心理素質(zhì)差，對治療預(yù)后缺乏信心、耐心。②藥物因素?；熕巹┝看?、毒性大;胃腸道不良反應(yīng)引起飲水、進(jìn)食減少。③護(hù)士因素。年輕護(hù)理人員，缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，缺乏專科相關(guān)知識(shí)，或僅忙于治療操作，病情變化時(shí)不能動(dòng)態(tài)評(píng)估，措施落實(shí)不到位或無針對性。④管理質(zhì)控方面。科室護(hù)理質(zhì)量督查次數(shù)少，管理者重視程度不夠;未制定相關(guān)護(hù)理評(píng)估及措施防范內(nèi)容;科室業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)落后，護(hù)理知識(shí)陳舊未及時(shí)更新;病房管理、制度執(zhí)行落實(shí)不嚴(yán)格，不能有效控制外來探視人員，引發(fā)交叉感染。

（5）制定計(jì)劃與對策實(shí)施。專案小組實(shí)施的計(jì)劃對策主要內(nèi)容為：①健康宣教。方法多樣化，如制作宣教小卡片，內(nèi)容包括疾病、化療方案，口腔黏膜炎的癥狀、預(yù)防、處理等知識(shí)，利用圖文并茂方式，在化療前對患者進(jìn)行健康宣教，使其知曉保持口腔清潔衛(wèi)生的方法和重要性，增加患者的防護(hù)意識(shí)。錄制宣教小視頻，內(nèi)容包括疾病的發(fā)生及化療藥物的相關(guān)知識(shí)，化療后發(fā)生口腔黏膜炎的原因及表現(xiàn)，預(yù)防及護(hù)理方法等。視頻制作成二維碼放置病區(qū)護(hù)士站，方便會(huì)使用手機(jī)掃碼的病人觀看。護(hù)士對宣教過程中，關(guān)注患者年齡、文化程度、情緒及病情等因素，選擇最佳宣教時(shí)機(jī)、最好的宣教方式。用通俗易懂的語言溝通，讓患者配合接受宣教內(nèi)容。②人員培訓(xùn)。每季度科內(nèi)進(jìn)行一次小講座，科室住院醫(yī)師和護(hù)理組長講解急性白血病化療性口腔黏膜炎相關(guān)知識(shí)，護(hù)士掌握常見護(hù)理方法。學(xué)習(xí)后專案組長，在晨會(huì)不定期提問相關(guān)知識(shí)，交班中遇到口腔炎的患者，隨機(jī)提問責(zé)任護(hù)士口腔黏膜炎的分級(jí)，及應(yīng)該采取的措施，鞏固強(qiáng)化學(xué)習(xí)內(nèi)容。③化療性口腔黏膜炎護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的制定與應(yīng)用。患者化療第一天起使用，評(píng)估表夾在板夾上放置床尾，便于責(zé)任護(hù)士觀察記錄，評(píng)估表內(nèi)容及記錄要求，詳見表1。④口腔黏膜炎的防護(hù)措施。一是保持口腔清潔。選擇小頭軟毛刷，專用藥膏清潔，進(jìn)食后及時(shí)溫開水漱口，指導(dǎo)正確的含漱方法，及時(shí)去除口腔食物殘?jiān)?，保持口腔的清潔。二是選擇合適的漱口液。如，慶大霉素加入生理鹽水稀釋液、碳酸氫鈉稀釋液、甲硝唑溶液、口泰溶液等。指導(dǎo)患者用溫開水漱口后，再含漱口液，每次>3 min，每天至少5次。責(zé)任護(hù)士每班次督查患者含漱情況，患者遺忘時(shí)予及時(shí)提醒。三是冷凍療法。自制小冰塊含化或冰水含漱，患者口腔黏膜出血時(shí)，可以選擇含化小冰塊，收縮血管達(dá)止血效果。四是口腔潰瘍面愈合藥?？谇火つ兠娣e較大時(shí)，選擇口腔潰瘍糊、錫類散等噴予創(chuàng)面，清熱解毒，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。五是口腔出血護(hù)理。輕者使用冰水或冰鹽水含漱收縮血管，重者采用無菌棉球或止血海綿壓迫止血。六是口腔黏膜疼痛的護(hù)理。護(hù)士及時(shí)評(píng)估，選擇合適的止痛方法，如含漱利多卡因稀釋液、注射止痛藥等。七是飲食指導(dǎo)。營養(yǎng)充足、均衡，高蛋白、高熱量、高維生素的食物，少量多餐，食欲下降時(shí)，可多樣化烹飪方式，以增加患者的食欲。每日飲水量2000mL以上;飲食保持干凈、衛(wèi)生，避免堅(jiān)硬食物及辣椒等刺激性食物，避免食入過燙或污染的食物。血小板減少時(shí)，保持食物軟爛，避免食入帶骨刺的食物，劃傷黏膜引發(fā)出血。八是心理護(hù)理。護(hù)士經(jīng)常與患者溝通，了解病人的情緒，心理需求，舒緩患者的焦慮心理，鼓勵(lì)其樹立信心，堅(jiān)持配合治療，落實(shí)口腔黏膜炎的防護(hù)。九是病房環(huán)境。定時(shí)開窗通風(fēng)，循環(huán)風(fēng)空氣消毒2次/d，0.05%含氯消毒劑清潔消毒地面及物體表面2次/d;病房內(nèi)物品擺放整潔、垃圾及時(shí)清理，減少雜物過多或放置時(shí)間過長;中性粒細(xì)胞低于0.5×109/L時(shí)嚴(yán)格限制探視人員，必要時(shí)予單獨(dú)病房或?qū)恿鞔矐?yīng)用。⑤發(fā)揮科室護(hù)理質(zhì)控作用。制定化療性口腔黏膜炎考核表，每周至少抽查考核一次，督查護(hù)理措施執(zhí)行情況。⑥季度總結(jié)。專人統(tǒng)計(jì)口腔黏膜炎的發(fā)生率，每季度召開護(hù)理專案小組會(huì)議，分析化療性口腔黏膜炎發(fā)生的原因，魚骨圖分析，找出主要因素，討論制定相關(guān)對策，按PDCA循環(huán)法進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3觀察指標(biāo)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)，將口腔黏膜炎分為0～Ⅳ級(jí)。0級(jí)：口腔黏膜無異常;I級(jí)：黏膜有1～2個(gè)<1.0 cm潰瘍;Ⅱ級(jí)：黏膜>1.0 cm潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍;Ⅲ級(jí)：黏膜有2個(gè)>1.0 cm潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍;Ⅳ級(jí)：黏膜有2個(gè)以上>1.0 cm的潰瘍和（或）融合潰瘍。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料應(yīng)用x2，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)分析用SPSS 16.0軟件進(jìn)行，p<0，05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

護(hù)理專案活動(dòng)開展后，化療性口腔黏膜炎的發(fā)生率由護(hù)理專案前的17.97%降低為7.75%（P<0.05），低于設(shè)定目標(biāo)值8.99%;口腔黏膜炎嚴(yán)重程度輕于護(hù)理專案前（P<0.05）。詳見表2。

3討論

口腔黏膜炎的發(fā)病與機(jī)體免疫狀態(tài)密切相關(guān)，急性白血病患者骨髓異常增殖性造血，抑制正常免疫造血功能;大劑量化療藥物的毒副作用極度損傷機(jī)體免疫力，故急性白血病化療患者易發(fā)生口腔感染。護(hù)理干預(yù)是降低化療患者口腔黏膜炎的有效措施，但傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理注重疾病治療，對口腔黏膜炎的預(yù)防缺乏主動(dòng)性、前瞻性，部分護(hù)理人員業(yè)務(wù)知識(shí)滯后、護(hù)理措施以個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)為主，缺乏團(tuán)隊(duì)協(xié)作，影響護(hù)理效果。

護(hù)理專案活動(dòng)是以解決問題為導(dǎo)向，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神，調(diào)動(dòng)組員主動(dòng)性，有組織的分析和提出解決方案，達(dá)到有效提高護(hù)理管理水平的目的。如劉科華等對急性白血病患者實(shí)施護(hù)理專案改善活動(dòng)，患者肛周感染發(fā)生率由16.53%下降為4.51%，差異明顯（P<0.05）;李亞男等對整形外科小耳畸形外耳再造術(shù)中實(shí)施護(hù)理專案活動(dòng)，其壓瘡發(fā)生率由實(shí)施前11.1%降低到實(shí)施后3.3%，差異明顯（P<0.05）。本研究顯示，實(shí)施護(hù)理專案降低急性白血病化療性口腔黏膜炎的發(fā)生率。護(hù)理專案實(shí)施后，觀察組化療性口腔黏膜炎的發(fā)生率低于實(shí)施前對照組發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通過建立專案小組、現(xiàn)況把握、確定主題、設(shè)定目標(biāo)值、查找原因、設(shè)定系統(tǒng)的護(hù)理對策措施，口腔黏膜炎的發(fā)生率由17.97%降為7.75%，差異明顯（P<0.05），黏膜炎程度亦明顯減輕（P<0.05）。本研究是采用回顧性分析，護(hù)理專案組活動(dòng)前，急性白血病患者發(fā)生化療性口腔黏膜炎的情況，分析討論。專案組制定對策計(jì)劃，實(shí)施措施。定期督查評(píng)價(jià)落實(shí)效果，動(dòng)態(tài)監(jiān)測并采集數(shù)據(jù)，每季度專案組進(jìn)行分析討論，針對發(fā)現(xiàn)的問題，提出改進(jìn)措施，下一季度再次重點(diǎn)追蹤，查看效果。促進(jìn)化療性口腔黏膜炎的防護(hù)措施落實(shí)，逐步減少化療性口腔黏膜炎的發(fā)生。此外，通過本次活動(dòng)，專案組員獲取無形成果，包括提高了發(fā)現(xiàn)問題、科學(xué)破析問題、解決問題能力與溝通能力，增強(qiáng)了自信心、工作責(zé)任心，科室組織團(tuán)結(jié)協(xié)作能力等。提升了組員業(yè)務(wù)素質(zhì)，專科知識(shí)水平，促進(jìn)了臨床護(hù)理措施的落實(shí)與改進(jìn)。

4存在不足與改進(jìn)

本組研究中，以農(nóng)村患者居多，年齡大、教育水平低，相關(guān)知識(shí)接受渠道、對宣教內(nèi)容的理解或記憶都有限，影響護(hù)理實(shí)施效果。改進(jìn)措施：制作化療性口腔黏膜炎防治知識(shí)健康宣教視頻，內(nèi)容要豐富生動(dòng)、多樣化、通俗易懂且具有更高觀看價(jià)值，患者反復(fù)播放演示視頻，使其印象深刻、容易理解及記憶。對化療后出院的患者，專人電話回訪，了解病情有無變化，強(qiáng)化宣教內(nèi)容，必要時(shí)囑其及時(shí)復(fù)診。提高患者化療性口腔黏膜炎的防護(hù)意識(shí)、防治措施執(zhí)行依從性，提高患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)堅(jiān)持治療康復(fù)的信心，提高護(hù)理專案活動(dòng)的預(yù)期目標(biāo)，提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量內(nèi)涵。