于小敏 朱星

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)通法;肺癌;化療;惡心嘔吐;個(gè)案護(hù)理

化療是惡性腫瘤患者維持生命的重要治療手段，所有的化療藥物都會(huì)引起不同程度的胃腸道反應(yīng)，鉑類所引起的胃腸道反應(yīng)尤為嚴(yán)重，如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等，并可造成患者水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良等。本個(gè)案患者自2013年確診食管癌后，先后確診胃癌術(shù)后、轉(zhuǎn)移肺癌術(shù)后及轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，期間多次行放化療術(shù)，術(shù)后由于化療藥物持續(xù)刺激導(dǎo)致重度惡心嘔吐，惡心嘔吐會(huì)加重患者的不適感，如不及時(shí)干預(yù)，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)拒絕和放棄治療現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生存質(zhì)量。因此，對(duì)化療引起惡心嘔吐的癥狀進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)，對(duì)提高惡性腫瘤患者的生存質(zhì)量，具有十分重要的意義。中醫(yī)治療具有簡(jiǎn)、便、效、廉的優(yōu)點(diǎn)，療效確切，患者接受度高H’。因此，在2021年6月，在中醫(yī)整體辨證思想的指導(dǎo)下，筆者配合參與了1例肺癌化療合并重度惡心嘔吐患者的護(hù)理，取得了非常滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1病例介紹

劉某，男，66歲，江西九江人，漢族，小學(xué)畢業(yè)，經(jīng)濟(jì)情況一般，享受退休職工待遇，因“食管癌術(shù)后7年，右肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移11月”，于2021年6月7日入院治療。其2013年確診食管中分化鱗狀細(xì)胞癌三切口根治術(shù)，期間多次放化療，2018年在我院行VATS右中肺癌根治術(shù)，期間多次放化療;2020年12月外院確診鄰近骨質(zhì)破壞范圍較前稍增大;右側(cè)第6肋、T11椎體及左側(cè)附件骨質(zhì)破壞。2021年T11椎體及左側(cè)附件骨質(zhì)破壞并軟組織腫塊形成，考慮骨轉(zhuǎn)移。胸、腰椎退行性變，L3/4、IA/5、L5/S1椎間盤膨出并雙側(cè)隱窩狹窄。2021年5月18日T11～T12椎體、T10～T12部分附件斑片狀異常信號(hào)影伴軟組織灶，考慮骨轉(zhuǎn)移瘤。既往有糖尿病病史10年余，平素血糖控制在5.9 mmol/L，門冬胰島素皮下注射（早5 u-午4u晚4u，自行視血糖調(diào)整）;冠心病病史10余年，曾服丹參滴丸、阿司匹林、辛伐他汀治療。2018年11月8日行“VATS右中肺癌根治術(shù)”。望診：患者神清，精神一般，形體偏瘦，營(yíng)養(yǎng)不良，患者骶尾部帶入10×10 cmⅡ期壓力.1生損傷，舌暗淡，苔薄白。聞診：語(yǔ)音清晰，對(duì)答切題，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音，未聞及特殊氣味。問診：腰背部及腰骶部疼痛，活動(dòng)后加劇，難以站立及行走，聲音嘶啞，偶有咳嗽，無咳痰，雙下肢乏力，納眠較差，小便少，大便秘結(jié)，體重近期下降約1 kg，患者一天惡心次數(shù)30多次，嘔吐10多次。切診：“骨盆無明顯傾斜，雙髖活動(dòng)受限，左側(cè)腹股溝中點(diǎn)處壓痛（+），左側(cè)大粗隆叩擊痛（+），4字征（+），Thomas征（一），Allis征（+），直腿抬高試驗(yàn)（一）;Trendeltmberg征（-），雙下肢感覺消失，肌力0級(jí)。西醫(yī)診斷：食管癌術(shù)后、右中肺癌根治術(shù)后、右側(cè)第6肋、T11椎體及左側(cè)附件骨質(zhì)破壞，考慮骨轉(zhuǎn)移。西醫(yī)診斷：肺癌（肺脾氣虛證）。6月4日MRI結(jié)果回報(bào)：T11、T12椎體、T10～T12部分附件斑片狀異常信號(hào)影伴軟組織灶，考慮骨轉(zhuǎn)移瘤及T11椎體水平脊髓受壓。胸片結(jié)果回報(bào)：右下肺外帶高密度影，考慮胸膜增厚較前進(jìn)展;右側(cè)胸腔胃，右下肺少許纖維灶;右側(cè)胸腔少量積液。6月11日心臟彩超結(jié)果回報(bào)：主動(dòng)脈硬化、左房稍大、右方增大，二尖瓣關(guān)閉不全（輕度），三尖瓣關(guān)閉不全（輕度），左室收縮功能正常。6月20日心電圖檢查結(jié)果回報(bào)：房顫、不完全性右束只傳導(dǎo)阻滯、T波改變。6月10日抽血結(jié)果回報(bào)：血漿D一二聚體15.45斗gm，c反應(yīng)蛋白33.09 mgm，白蛋白33.2 mmol/L。?？谱o(hù)理評(píng)估：疼痛評(píng)分（VAS）（靜息/活動(dòng)）4/6分，焦慮評(píng)分55分（中度焦慮），自理能力評(píng)分35分（重度依賴），壓力性損傷評(píng)分13分（高危風(fēng)險(xiǎn)），營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分5分（有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)）。入院后西醫(yī)予以持續(xù)低流量氧氣吸脂入，羥考酮止痛，（杰特貝林）人血白蛋白補(bǔ)充白蛋白，復(fù)方苦參注射液清熱利濕、涼血解毒、散結(jié)止痛，順鉑化療。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)先后給予了耳穴壓豆、穴位按摩、芳香療法、艾灸、全息刮痧等，19/6患者惡心嘔吐癥狀得到明顯的緩解，惡心6次/d，未出現(xiàn)嘔吐癥狀，惡心嘔吐癥狀程度由Ⅳ級(jí)降為Ⅱ級(jí)，6月25日出院。

2護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施

2.1惡心嘔吐

與患者久病耗傷肺氣，子病及母影響脾氣，脾虛不能升清，胃失和降，氣逆于上有關(guān)，按醫(yī)囑先給予常規(guī)處理。（1）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者食物色、香、味齊全，鼓勵(lì)多食益氣補(bǔ)血的食物，如瘦肉、雞蛋、豬肝、紅棗等;（2）持續(xù)低流量氧氣吸入：1 L/min，以促進(jìn)機(jī)體代謝;（3）呋塞米注射液利尿，促進(jìn)機(jī)體代謝;（4）鹽酸格拉司瓊注射液1 meg次，化療前0.5 h前使用以抑制惡心嘔吐。密切患者觀察嘔吐次數(shù)、色、質(zhì)、量，并做好記錄。密切患者抽血的生化指標(biāo)，如出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，按醫(yī)囑及時(shí)給予糾正。嘔吐劇烈時(shí)囑患者頭偏—側(cè)，抬高床頭30°，防止誤吸及嗆咳，保持床單位整潔，被嘔吐物污染時(shí)及時(shí)更換新的床單。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)上，給予耳穴壓豆、穴位按摩、芳香療法及艾灸治療，耳穴壓豆執(zhí)行時(shí)間為10/6，在化療前30min執(zhí)行，選擇神門、交感和皮質(zhì)下和陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)如結(jié)節(jié)、發(fā)紅處，酒精消毒，于各穴處膠布固定王不留行籽，每穴按壓2 min。指導(dǎo)患者每天在化療藥物輸注前30 min、輸注藥物過程中每2 h及出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀時(shí)各按壓1次，每個(gè)穴位按壓1 min，“耳部之經(jīng)絡(luò)與全身經(jīng)絡(luò)互為一體”，神門可鎮(zhèn)靜、安神，增強(qiáng)脾胃機(jī)能、降逆止嘔，交感穴可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，皮質(zhì)下可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性及胃腸功能，耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)是指人體發(fā)病，往往都會(huì)在耳廓相應(yīng)部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn)或局部皮膚顏色的改變，這種壓痛點(diǎn)或特異性改變即為耳穴的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn);穴位按摩執(zhí)行時(shí)間為10～12/6，于化療前30 min執(zhí)行，操作時(shí)按揉雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴（腕橫紋上2寸，掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間），每穴10 min;芳香療法的執(zhí)行時(shí)間是10～12/6，與吸氧同時(shí)進(jìn)行，操作時(shí)將新鮮檸檬皮剪成鼻孔狀，插在氧氣進(jìn)氣孔上，通過氧氣的作用讓患者時(shí)刻呼吸到芳香的氣體，利用新鮮檸檬皮歸屬肺經(jīng)、胃經(jīng)的原理，達(dá)到理氣和胃的目的;艾灸執(zhí)行時(shí)間為10～12/6，予神闕、中脘穴溫和灸，1次/d，20min/次，以溫補(bǔ)陽(yáng)氣。經(jīng)過以上處理后，12/6患者每天嘔吐6次，惡心24次，惡心嘔吐癥狀未得到明顯的緩解，考慮到患者肺脾虧虛日久，普通的艾灸和耳穴壓豆，難以調(diào)動(dòng)患者的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)。因此，于13/6開始對(duì)治療方案進(jìn)行了調(diào)整，將普通的艾灸換成了雷火灸，與普通艾條對(duì)比，雷火灸更粗，療效更強(qiáng)、治療范圍更大。它的主要成分有乳香、木香、沉香、純凈艾絨等，具有溫補(bǔ)脾胃，溫經(jīng)通絡(luò)。同時(shí)，在耳穴壓豆前，先給予耳部全息刮痧，全息經(jīng)絡(luò)刮痧法以生物全息理論和中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)，將刮痧手段和全息診療方法結(jié)合起來的一種中醫(yī)外治法，通過將玉石制作的刮痧板置于相應(yīng)經(jīng)絡(luò)穴位，以刮痧油為媒介對(duì)皮膚進(jìn)行刮拭，具有解表祛邪、活血化瘀、逐邪外出、補(bǔ)虛祛疲的作用，先涂茶油循環(huán)按摩耳廓小周天、大周天1 min，使用虎符銅砭將全耳刮痧各5min，重點(diǎn)刮拭肺、脾、胃、神門區(qū)，刮痧完畢后予耳部按摩約5 min，再予耳穴壓豆，以增強(qiáng)療效，19/6再次評(píng)估，患者未再出現(xiàn)嘔吐癥狀，惡心6次/d，程度評(píng)估由Ⅳ級(jí)降為Ⅱ級(jí)。

2.2皮膚完整性受損

與骶尾部帶入1cm×0cm×10cmⅡ期壓力性損傷有關(guān)。護(hù)理措施：對(duì)骶尾部的壓力性損傷范圍進(jìn)行測(cè)量，發(fā)黑皮膚有10cm×10cm，表面敷有一層不明性質(zhì)的黃色糊狀物，經(jīng)家屬同意，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，用生理鹽水無菌棉球擦拭開表面，無菌生理鹽水沖洗，剪除死皮，清創(chuàng)完畢，將利福平膠囊取出紅色粉末，用棉簽沾取利福平粉末涂抹在壓力性損傷處，并予氧氣吹干。同時(shí)，協(xié)助患者每2h更換體位一次，翻身時(shí)采取軸線翻身的方法，按醫(yī)囑予留置尿管，保持病室干燥通風(fēng)，囑患者穿寬松柔軟棉質(zhì)的衣服。按需增減衣被，以免出汗刺激局部皮膚，告訴患者及家屬充足的營(yíng)養(yǎng)攝入對(duì)皮膚愈合的重要性，每周評(píng)估患者熱量，監(jiān)測(cè)白蛋白、血紅蛋白的情況。經(jīng)過處理后，患者的壓力性損傷一周后創(chuàng)面結(jié)痂，兩周后結(jié)痂脫落。

2.3疼痛

與惡性腫瘤局部刺激及全身多發(fā)轉(zhuǎn)移有關(guān)?；颊邽橹卸忍弁?，按醫(yī)囑按時(shí)按量使用羥考酮口服止痛，并密切觀察鎮(zhèn)痛效果，如鎮(zhèn)痛效果不明顯及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整用藥方案。指導(dǎo)患者通過與人聊天、看抖音等方式轉(zhuǎn)移注意力，鼓勵(lì)家屬參與到患者的疼痛控制中，多鼓勵(lì)患者，給予情感支持。按醫(yī)囑予雙柏散外敷腰背部，使用時(shí)予溫水調(diào)和雙柏散，1次/d，每次外敷4～6 h，雙柏散方中的主方側(cè)柏葉具有涼血、活血、止血、解毒。并使用腕踝針控制疼痛，操作方法為選擇右下2、3區(qū)為主要針刺區(qū)域，1次/d，連續(xù)針3次后改為隔日1次，1h/次，腕踝針屬針灸療法中的微針療法，通過針刺刺激皮部，可調(diào)整相應(yīng)經(jīng)絡(luò)和臟腑的功能，以促使氣血運(yùn)行通暢。處理后，患者的疼痛評(píng)分由（靜息/活動(dòng)）4/6分降為（靜息/活動(dòng)）1/4分，效果滿意。

2.4焦慮

與疾病久治不愈又發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，經(jīng)濟(jì)壓力大有關(guān)。護(hù)理上保持病房環(huán)境安靜，溫濕度適宜，根據(jù)六字訣與五臟相應(yīng)及分屬五行的原理，指導(dǎo)患者晨間進(jìn)行訓(xùn)練六字訣呼吸吐納法，在呼氣時(shí)用噓、呵、呼、咽、吹、嘻六個(gè)字的發(fā)音訓(xùn)練，以引導(dǎo)人體氣血沿著各臟腑對(duì)應(yīng)的經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，調(diào)節(jié)全身各臟腑功能。耐心傾聽病人的訴說，詳細(xì)告知治療進(jìn)程安排，對(duì)病人提出的問題給予明確、積極的回復(fù)。主管護(hù)士多關(guān)注、關(guān)心患者，讓患者體會(huì)到醫(yī)護(hù)人員一直在關(guān)心他?；颊叩霓q證分型為肺脾氣虛型。《本草綱目》日：白果熟食可補(bǔ)肺益氣，淮山、瘦肉、白術(shù)、扁豆、黑米等可補(bǔ)氣健脾，指導(dǎo)患者多進(jìn)食健脾益氣之物，如淮山瘦肉湯、白術(shù)扁豆煲粥、白果黑米粥等，少量多餐，并配合玫瑰花茶、牡丹花茶、合歡花茶等日常飲用以舒肝解郁。根據(jù)五行音樂療法中的五音對(duì)五臟原則，補(bǔ)脾音以補(bǔ)氣健脾，促進(jìn)脾胃升清降濁;患者病位在肺，補(bǔ)肺音以扶正氣，推薦患者聆聽宮音、商音，宮音如《春江花月夜》《月光奏響曲》，予餐前及餐后1h循環(huán)播放20 min，并在19：00～21：00播放商調(diào)式樂曲，如《第三交響曲》《嘎達(dá)梅林》等。并給予按摩膻中、血海穴，每穴按摩30次，2次/d。經(jīng)過處理后，19/6患者焦慮SAS得分為45分，重度焦慮轉(zhuǎn)為輕度焦慮，能進(jìn)行自我心理調(diào)節(jié)。

2.5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

與白蛋白低、長(zhǎng)期化療食欲不佳有關(guān)。護(hù)理上給予計(jì)算患者每日所需的熱量。具體如下：患者BMI：19.03;理想體重=（170-105）=65 Kg，實(shí)際體重=55Kg，總熱量需65×30=1950kcal，蛋白質(zhì)需（1950×20%）/4=97.5 g，脂肪需（1950×25%）/9=-54.1 g，碳水化合物需（1950×50%）/4=243 g。在熱量的指導(dǎo)下，給患者制訂個(gè)性化的食譜。早餐：主食50 g、牛奶250 mL、雞蛋1個(gè)，面包50g;上午9：00加餐蘋果1塊約（50g）;午餐：主食100g、炒葷素（瘦肉100g、西蘭花100 g、豆腐干50g，綠葉蔬菜250 g。晚餐：主食100 g，香菇蒸魚（魚100 g、香菇50g、西紅柿炒雞蛋（西紅柿50 g、雞蛋1個(gè)），綠葉蔬菜250g;21：00加餐100mL牛奶+蘇打餅干2片。全天的攝入總熱量約2200 kcal，蛋白質(zhì)106 g、脂肪55.2 g、碳水化合物250 g，可以滿足患者日常的消耗需要。并指導(dǎo)患者3次/d，使用水解蛋白物泡水喝，以進(jìn)一步提高白蛋白水平，按醫(yī)囑予人血白蛋白靜脈滴注，滴注時(shí)密切監(jiān)測(cè)速度，50 mL以1 h滴完為宜。經(jīng)過護(hù)理，19/6患者的營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分為2分，白蛋白升到36.7 gm。

3討論

護(hù)理工作是一項(xiàng)瑣碎的工作，要求每項(xiàng)工作都要仔細(xì)認(rèn)真，耳穴壓豆、芳香療法、艾灸等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)化療所致的惡心嘔吐緩解雖然有效，但惡性腫瘤患者病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，且病情多變，若單獨(dú)用某一治法并不現(xiàn)實(shí)。如本次個(gè)案護(hù)理中，在耳穴壓豆、普通艾灸的效果有限時(shí)，及時(shí)給予了調(diào)整方案，使用了耳部全息刮痧技術(shù)和雷火灸，重視營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，并取得良好的效果。因此，在病情不同階段，利用思維能力解決患者實(shí)際存在的問題，并不斷發(fā)掘中醫(yī)護(hù)理新手段，善于在循證護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證思維，解決患者的最需要解決的護(hù)理問題，為中醫(yī)適宜技術(shù)的臨床應(yīng)用提供更多的依據(jù)非常重要。恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施是降低創(chuàng)傷后危重并發(fā)癥的關(guān)鍵，實(shí)施系統(tǒng)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，對(duì)減輕患者的痛苦，提高治療效果和改善患者的預(yù)后亦至關(guān)重要。同時(shí)，善醫(yī)者先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身，對(duì)患者做好病情觀察與護(hù)理的同時(shí)應(yīng)做好情志護(hù)理，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，給予患者充分的關(guān)懷與鼓勵(lì)，以建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者能夠積極配合治療及護(hù)理。