劉志能

【關鍵詞】粉碎性骨折;術區(qū)舒適度;生活質量;治療療效;克氏針;鈦纜

作為一種多發(fā)性骨折，踝關節(jié)骨折在臨床的發(fā)病率較高，患者多因在日常生活中或運動場上遭受直接暴力發(fā)生的，發(fā)生時會造成韌帶組織損傷、踝關節(jié)脫位及功能障礙等不良反應。該類患者以踝關節(jié)部位的劇烈疼痛和畸形為早期表現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展，患者會出現(xiàn)關節(jié)腫脹和皮下瘀血，若嚴重會影響足部的血液循環(huán)，影響患者的行動。有研究指出，踝關節(jié)屬于人體負重比較重要的一個關節(jié)，若愈合效果不佳，會造成疼痛，引起活動受限，導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎，從而影響生活質量?？耸厢樖且环N骨科常用的內固定材料，采用克氏針進行固定，有利于碎骨塊復位，恢復關節(jié)面。但若收緊鈦纜，其因柔軟而發(fā)生彎曲，搭配使用克氏針，可對克氏針松動和退出等情況進行有效的解決。有更多的學者認為，將克氏針與鈦纜聯(lián)合應用在內踝粉碎性骨折患者的治療中，可以增加療效，改善臨床癥狀，且舒適度較高，非常值得選擇?；诖耍瑢?019年6月至2020年1月收治的30例內踝粉碎性骨折患者納入研究課題，分組采取不同的方案進行治療，以對克氏針+鈦纜的臨床效果進行分析，具體報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將內踝粉碎性骨折作為研究疾病，共選取30例，最早和最晚就診于本院的時間分別為2019年6月和2020年1月，將隨機數字表方式作為分組的方法，每組例數為15例。所有患者均因扭傷而骨折，Lauge-Hansen分型顯示均為旋后外旋型。觀察組患者例數為15例，其中男9例、女6例，年齡18～55歲，平均年齡（38.70±6.70）歲;病程2～8 d，平均病程是（4.40±0.30）d;患者傷后至手術時間為3～7 d。對照組一共有15例患者，其中男10例、女5例，年齡18～55歲，平均年齡（38.65±6.69）歲;病程2～7d，平均病程（4.32±0.24）d;患者傷后至手術時間為4～7 d。將兩組患者上述信息詳細錄入統(tǒng)計學軟件中，進行分析和對比，結果顯示：組間不存在顯著的統(tǒng)計學差異（P>0.05），不會對研究結果造成影響。

納入標準：患者的年齡為18歲及以上;所有患者均參考內踝粉碎性骨折的相關診斷標準進行診斷;研究人員向所有患者及其家屬充分說明研究的內容和目的;本次研究獲得了醫(yī)院倫理委員會的批注，并在其監(jiān)督下進行。

排除標準：踝關節(jié)復雜骨折的患者;踝關節(jié)合并痛風性關節(jié)炎的患者;患肢伴有糖尿病足的患者;患肢有踝關節(jié)骨折史的患者;患肢踝關節(jié)有手術史的患者;開放踝關節(jié)骨折;合并心臟、肝臟、肺臟和腎臟等身體功能障礙的患者;合并心腦血管疾病的患者;既往有精神病史的患者。

1.2方法

對照組患者予以克氏針方法，行硬膜外麻醉，做直切口，將骨折部位充分暴露，清除斷端間瘀血塊與嵌插軟組織，復位處理骨折端，確保關節(jié)面平整。將兩枚或者多枚克氏針鉆入內踝兩端，妥善固定后，在平行關節(jié)面鉆入一枚4.0空心釘，通過鋼絲纏繞螺釘、克氏針。確保無誤后，將克氏針彎曲，將其在內踝處埋入，沖洗切口，最后做常規(guī)縫合。

觀察組患者予以克氏針+鈦纜方法，具體方法為：協(xié)助患者取仰臥位，對患者進行硬膜外麻醉后，為其留置導尿管，于患者的下肢近端處綁氣囊止血帶綁，充氣以進行止血。做弧形切口，將骨折部位充分暴露，清除斷端間瘀血塊與嵌插軟組織，復位處理骨折端，確保關節(jié)面平整。將兩枚或者多枚克氏針鉆入內踝兩端，妥善固定后，在脛骨平行關節(jié)面于骨折近端上4～5 cm鉆入4.0空心釘，利用克氏針放置鈦纜，呈“8”字穿入，妥善固定。采用C臂機對患者骨折的復位隋況進行觀察，并對內固定的效果進行分析。將骨針的尾部折斷，將鈦纜遠端剪斷，給予患者常規(guī)措施進行止血，之后對切口進行沖洗，再對切口進行縫合。

術后處理：給予患者抗生素，對術后感染進行預防，根據患者的情況，每3～5 d對其進行1次換藥，手術后2周拆線，術后第2 d，在不負重的情況下，患者需及時進行屈伸功能的鍛煉，且護理人員需進行指導，復查的時間點分別為術后1、3、6、12個月，并告知患者進行功能鍛煉，由不負重向完全負重逐漸過渡。

1.3觀察標準

對比兩組愈合骨折的優(yōu)良率，觀察兩組術后的踝關節(jié)評分（Kofoed），統(tǒng)計兩組臨床指標（如愈合骨折的時間、術中出血量、手術時間、切口長度等），記錄兩組術后內踝術區(qū)舒適度和生活質量情況，分析效果。

根據Kofoed評分標準，評估患者術后3個月、6個月的踝關節(jié)愈合情況。總分100分（包括20分的活動度、30分功能和50分的疼痛），優(yōu)：Kofoed評分>85分;良：Kofoed評分在75～85分;差：Kofoed評分<75分。

生活質量評分：通過簡明健康狀況量表（SF_36）進行評估，內容不僅涉及認知功能和軀體功能，還包括角色功能和社會功能，100分為每項的總分，若評分越高，則說明患者的生活質量越佳。

1.4統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學SPSS 22.0軟件處理數據，本研究中的Kofoed評分、愈合骨折的時間、術中出血量、手術時間、切口長度、生活質量評分計量資料用（x±s）表示，用t檢驗;本研究中的計數資料主要包括優(yōu)良率和術區(qū)舒適度，表示的方式為[例（%）]，并通過x2檢驗進行分析。若分析結果為P<0.05，則說明組間存在顯著的差異。

2結果

2.1兩組患者愈合骨折優(yōu)良率比較

觀察組患者優(yōu)8例、良6例，優(yōu)良率93.33%;對照組患者優(yōu)4例、良5例，優(yōu)良率60.00%;觀察組愈合骨折的優(yōu)良率高于對照組（x2=4.658，P<0.05）。詳見表1。

2.2兩組患者組間術后Kofoed評分比較

觀察組術后3個月的Kofoed評分為（83.40±13.90）分，術后6個月的Kofoed評分為（87.30±14.60）分;對照組術后3個月的Kofoed評分為（72.60±12.95）分，術后6個月的Kofoed評分為（76.60±13.86）分。不管是術后3個月，還是術后6個月，觀察組的Kofoed評分均比對照組要高，有顯著性差異（t分別為2.202、2.059，P<0.05）。詳見表2。

2.3兩組患者臨床指標比較

觀察組術中出血量、手術時間、切口長度均與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但兩組愈合骨折的時間存在明顯差異（P<0.05）。詳見表3。

2.4兩組患者術區(qū)舒適度比較

觀察組14例患者無不適，患者均未出現(xiàn)疼痛，1例患者伴有異物感，舒適度為93.33%;對照組9例患者無不適，3例患者出現(xiàn)疼痛，3例患者伴有異物感，舒適度為60.00%。與對照組相比，觀察組患者術區(qū)的舒適度明顯更高，且差異存在顯著的意義（P<0.05）。詳見表4。

2.5兩組患者生活質量評分比較

由表5中的數據對比可知：在生活質量評分方面，觀察組患者均更高，且差異存在顯著的統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3結論

在日常生活中和足部負重中，踝關節(jié)的完整性和穩(wěn)定性占據著重要的地位，較多見的是內踝骨折，其次為外踝骨折，若患者為粉碎性骨折、或骨折塊較大、或骨折斷端存在碎骨塊或軟組織損傷，需行切開手術對骨折斷端進行復位，之后再進行妥善固定，通過復位內、外踝骨折對后踝骨折進行治療，患者的復位多較為良好，臨床效果較佳。粉碎性骨折臨床比較多見，多因車禍、暴力等因素引起。粉碎性骨折并不可怕，最主要的是要把粉碎性骨折中骨折塊上面帶的血、韌帶、肌肉等附著點不能剝得光光的，即不能把粉碎性的骨塊剝成死骨頭，必須讓它帶著血液循環(huán)，在有血液供應的情況下，粉碎的骨塊和周圍的骨頭能長在一起，達到比較堅強的固定。對粉碎性骨折，在選擇鋼板、釘的時候，有一定的特殊性，必須注意在保護血運的同時，又能達到堅強的固定。所以現(xiàn)在針對粉碎性的骨折，也設計了新設的鋼板及新的手術方法。

踝關節(jié)是較易發(fā)生骨折的部位之一，日常生活中一些扭傷、跌倒、撞傷等都可以造成踝關節(jié)骨折，包括內踝、外踝、距骨以及脛腓骨遠端骨折。內踝骨折是臨床常見的一種關節(jié)內骨折，原因多數都是由于直接外力或者間接外力造成的，粉碎性骨折的病情都比較重，而且常常伴有骨折周圍的血管、神經及皮膚等軟組織損傷。其治療原則為解剖復位，若不滿意內固定效果，則會對愈合效果造成影響，使骨折塊移位，阻礙關節(jié)功能的改善，減少關節(jié)面，增大負荷，導致創(chuàng)傷關節(jié)炎的發(fā)生，從而降低預后效果。手術治療是臨床上常用的治療方法，不僅可以對踝關節(jié)的正常解剖結構進行穩(wěn)定，還有助于患者踝關節(jié)功能的早期恢復，而對踝穴的正常解剖關系進行恢復是手術治療的關鍵，而術后需要對踝穴進行重建，其輪廓的完整情況和關節(jié)面的平滑情況不僅會直接影響著患者踝關節(jié)的活動，還對創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生有一定的預測價值，且若手術治療不恰當，會使患者出現(xiàn)骨折愈合異常和關節(jié)囊痙攣等較為嚴重的后遺癥，部分患者還會出現(xiàn)關節(jié)周圍組織粘連等現(xiàn)象，若嚴重則會導致骨折部位的對合不良，從而引發(fā)踝穴異常變化等更為嚴重的疾病，從而導致關節(jié)畸形和關節(jié)功能障礙，從而導致后期發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的風險更高，使患者病變部位的疼痛較為劇烈。所以，為了提升愈合程度，需要對患者進行有效、積極、科學的臨床治療。

在骨折后固定的治療中應用克氏針，不僅可以短小的骨折進行固定，還可以對撕脫骨折等應力不大的骨折進行固定，在骨科手術中對臨時骨折塊的固定中也較常用，這種固定對患者的骨折部位恢復有很好的效果。鈦纜作為一種線纜技術，包括纜體、袢帶及固定裝置，其結構為纜繩樣，組成為多股細鈦絲，在骨創(chuàng)傷內固定治療中的應用頻率較高。本研究中，采用克氏針進行固定雖較牢固，有助于骨折的愈合，但也存在缺點，具體如下：（1）手術操作過程中，需要將普通克氏針尾部折彎，不僅增加了克氏針旋轉和松動的風險，還可能增加已復位的骨折塊再次發(fā)生移位的風險。（2）采用張力帶進行固定時，所用的鋼絲可塑性和柔韌性均較差，術者采用張力帶進行打結時無法對鋼絲的張力進行精確的掌握，若打結力度過大，鋼絲在打結過程中斷裂的風險較高，或可切割骨質;若打結力度過小，減小了鋼絲張力帶對骨折塊的壓力，無法固定骨折塊。（3）使用鋼絲張力帶打結后，形成的綱絲結較大，且不光滑的表面會刺激周圍的軟組織，使患者滑膜炎和局部感染的發(fā)生率升高，且增加了對周圍軟組織的刺激，形成滑囊炎，甚至刺破皮膚引起局部感染。（4）鋼絲張力帶易發(fā)生滑脫，從而易導致固定失敗。（5）術后，若克氏針發(fā)生松動或滑脫，會刺激周圍軟組織，使患者內踝術區(qū)發(fā)生疼痛和異物感等。與克氏針相比，鈦纜具有一定的優(yōu)勢，具體如下：（1）操作簡單，術中無需將其胃部折彎。（2）鈦纜的柔韌性和可塑性均較強，同時具有較大的抗拉力和強度，與組織的貼附能力較強，且打結過程中的收緊有專用的器械，力度較易掌握，且較均勻，使張力帶斷裂、骨切割和張力帶松動等情況的發(fā)生率降低。（3）鈦纜的鎖扣的表面光滑，且其體積較小，減弱了對周圍軟組織的刺激，因此患者滑囊炎和內固定刺破皮膚的發(fā)生率較小，同時降低了局部感染的發(fā)生風險。（4）應用帶孔金屬骨針和張力帶對鈦纜進行環(huán)繞，既避免了鈦纜的滑脫，還有助于帶孔金屬骨針與張力帶成為一體，可加強張力帶對骨折的壓力，從而提升固定效果，使帶孔金屬骨針松動和滑脫的發(fā)生風險降低。本文結果為觀察組愈合骨折的優(yōu)良率（93.33%）高于對照組（60.00%），術后3個月、6個月的Kofoed評分（83.40±13.90）分、（87.30±14.60）分均高于對照組（72.60±12.95）分、（76.60±13.86）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組術中出血量、手術時間、切口長度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），只有兩組愈合骨折的時間有差異（P<0.05）;術區(qū)舒適度觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;此外，與對照組患者相比，觀察組患者的生活質量明顯提升，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），可見兩者聯(lián)合治療具有患者術區(qū)舒適度較高、生活質量提高的優(yōu)點。

綜上所述，在臨床治療內踝粉碎性骨折患者時，選擇克氏針與鈦纜聯(lián)合治療比較好，這樣可以更好的改善患者關節(jié)功能，提升骨折愈合程度和患者生活質量、術區(qū)舒適度，縮短骨折愈合時間，療效確切，值得應用。