馮然，劉靜芹

保定市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北保定 071000

糖尿病腎?。―KD）是由于長期高血糖所引起的，是糖尿病慢性并發(fā)癥之一[1]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)對于使用胰島素的2 型糖尿?。═2DM）患者觀察日常生活中血糖監(jiān)測的情況，應用葡萄糖范圍內(nèi)時間（TIR）比糖化血紅蛋白（HbA1c）更為重要。HbA1c值對血糖的評估存在延遲，貧血、妊娠等情況可影響數(shù)值變化，故反映的血糖情況并不準確、全面［2］，在降低DM并發(fā)癥方面有效性差。研究證明，TIR可以預測糖尿病慢性并發(fā)癥的風險。Beck RW 等［3］通過隨訪評估，發(fā)現(xiàn)TIR 與微量蛋白尿呈負相關，微量白蛋白尿進展的風險隨著TIR 的降低而增加。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGM）是評估血糖控制情況的一種方法，通過量化移的時間和幅度[4]，能更準確地體現(xiàn)患者實際的血糖水平，彌補了HbA1c 的不足，其中TIR 和平均血糖波動幅度（MAGE）簡單直觀。該研究隨機選取2018年1月—2021年3月在該院就診住院的2 型糖尿?。═2DM）患者110 例，通過觀察糖尿病患者CGM 參數(shù)（TIR、MAGE），探討其與DKD 是否相關，能夠更加全面客觀地評估血糖控制情況，更好地實現(xiàn)個體化治療目標?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取在該院就診住院的2 型糖尿?。═2DM）患者110 例，根據(jù)尿微量白蛋白/肌酐比值（UMA/Cr）分為正常白蛋白尿組（NA 組，n=35）和微量白蛋白尿組（MIA 組，n=75）。所有入組患者均知曉該研究且簽署知情同意書，且該研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：符合《中國2 型糖尿病防治指南(2017 年版)》中 T2DM 的診斷標準者［5］。排除標準[6]：①近期發(fā)生過糖尿病急性并發(fā)癥者；②合并心梗、腦梗等嚴重心腦血管疾病者；③近期有急性感染、腎衰竭、創(chuàng)傷、手術等情況者；④其他病因所致腎病者；⑤合并高血壓者；⑥近期使用激素、腎損傷藥物者；⑦甲亢、甲減所致腎臟損傷者。

1.2 方法

入院后維持入院前治療方案，所有入組患者采用CGM 進行連續(xù)72 h 血糖監(jiān)測，根據(jù)CGM 記錄的數(shù)據(jù)分析并計算。所有受試對象次日清晨空腹抽取肘正中靜脈血5 mL，用于生化的測定。連續(xù)3 d應用放射免疫法測定UMA/Cr，取其平均值。測量身高、體質量計算BMI。

1.3 觀察指標

比較兩組TIR、MAGE、平均血糖（MBG）、血糖變異系數(shù)（CV）、血糖標準差（SDBG）、血清肌酐（Cre）、尿酸（UA）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、高密度脂蛋白膽固醇（HLD-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）及HbA1c的差異。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗；采用 Spearman 單因素相關分析進行DKD 與各項指標間的相關性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

兩組患者性別、年齡、BMI、FPG、2 hPG、HbA1c、HDL-C 比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。與 NA 組相比，MIA 組TC、TG、Cre、LDL-C、UA、UMA/Cr 明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料及生化指標比較Table 1 Comparison of general data and biochemical indexes between the two groups

續(xù)表1Continued table 1

2.2 兩組CGM參數(shù)比較

與 NA 組比較，MIA 組 TIR 明顯降低，MAGE、MBG、SDBG及CV顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組CGM指標比較()Table 2 Comparison of CGM indicators between the two groups()

表2 兩組CGM指標比較()Table 2 Comparison of CGM indicators between the two groups()

組別NA組（n=35）MIA組（n=75）t值P值TIR（%）0.85±0.19 0.64±0.16 6.033＜0.001 MAGE（mmol/L）4.23±1.67 7.32±1.95 8.087＜0.001 MBG（mmol/L）8.34±1.59 9.41±1.87 2.925 0.004 SDBG（mmol/L）1.83±0.69 2.56±0.85 4.440＜0.001 CV（%）20.65±6.87 26.19±8.12 3.492＜0.001

2.3 Spearman相關分析

以UMA/Cr 水平為因變量，其余臨床檢驗指標為自變量，進行Spearman 單因素相關分析，可見BMI、MAGE 與 DKD 呈正相關，TIR 與 DKD 呈負相關（P＜0.05）。見表3。

表3 DKD相性分析Table 3 Analysis of DKD-related factors

3 討論

隨著糖尿病病史的延長，糖尿病患者對高血糖引起的慢性損傷越來越關注，有研究表明，糖尿病并發(fā)癥的進展風險與血糖波動有關，且為獨立危險因素，故糖尿病綜合治療中最為重要就是良好的血糖管理[7]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)T2DM 患者的HbA1c 控制已達標，但糖尿病慢性并發(fā)癥以及心腦血管事件的風險再增加［8-9］，考慮與血糖波動性有關。眾所周知，DKD 患者的血糖控制是防止其進展的重要手段，良好的血糖控制能夠延緩DKD 的進展，因此尋找適合、直觀的血糖監(jiān)測指標是治療的關鍵。

目前，CGM 系統(tǒng)能夠直接、全面、可靠地反映血糖波動情況，采用全天連續(xù)監(jiān)測皮下組織中葡萄糖濃度，能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢測方法無法發(fā)現(xiàn)的問題，比如隱匿性高血糖、無癥狀的低血糖[10]。血糖評價指標中TIR 采用百分數(shù)表示，使血糖水平的呈現(xiàn)方式更加直觀、簡單，且易于患者理解。TIR 在評估急性高血糖干預后的效果、低血糖的發(fā)生狀況和血糖變異程度方面，明顯優(yōu)于HbA1c，且與糖尿病患者遠期預后相關[11]。血糖控制不良的患者，比如短期血糖波動性等，可增加CKD 的進展風險[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，DKD 患者HbA1c 的變異性越大，腎小球濾過率下降越明顯，而與HbA1c 平均值無關，說明血糖穩(wěn)定性在糖尿病的治療過程中至關重要[13]。TIR 在評估日常血糖控制方面，更加簡單、有效,且與糖尿病微血管并發(fā)癥密切相關[14-15]。且有研究發(fā)現(xiàn)TIR 與DKD 發(fā)生相關［3］，合并蛋白尿患者平均 TIR 較低，TIR 與蛋白尿呈負相關［16］。該研究結果顯示MIA 組TIR（0.64±0.16）%明顯低于 NA 組（0.85±0.19）%（P＜0.05），TIR 與UMA/Cr 呈負相關（r=-0.248，P＜0.05）。MAGE 是體現(xiàn)血糖變異性的“金標準”[17]，因其變化不依賴于整體血糖水平，故相同的HbA1c 值，其MAGE 差別可能很大[18]。該研究結果顯示MIA 組MAGE（7.32±1.95）mmol/L高于NA組（4.23±1.67）mmol/L（P＜0.05），UMA/Cr 與 MAGE 呈正相關（r=0.237，P＜0.05）。白倩等[19]就其研究結果顯示微量白蛋白尿組 MAGE（4.8±1.0）mmol/L 高于正常白蛋白尿組（2.8±0.9）mmol/L（P＜0.05），微量白蛋白尿組 TIR（61±14）%明顯低于正常白蛋白尿組（80±8）%（P＜0.05），且相關分析結果顯示：UMA/Cr 水平與 TIR 水平呈負相關(r=-0.905，P＜0.05)，與 MAGE 水平呈正相關(r=0.967，P＜0.05)，該研究結果與白倩等學者研究結果相一致。綜合上述研究結果發(fā)現(xiàn)TIR、MAGE是更加切合臨床的血糖管理指標，較HbA1c 能更加真實地反映血糖水平，TIR 水平越高、MAGE 越低提示血糖整體水平越達標、血糖波動越小，血糖控制平穩(wěn)后，可抑制炎癥因子的表達及氧化應激水平，從而延緩DKD 的發(fā)生發(fā)展，使DKD 的發(fā)生率逐步降低。隨著CGM 的應用越來越廣泛，CGM 應用標準化、可視化的方式使血糖水平的呈現(xiàn)更加清晰，同時結合不同血糖評價指標更加全面地管理血糖，TIR、MAGE在糖尿病長期治療中的價值得到更為廣泛的認可[20-21]。

綜上所述，DM病程長的患者胰島β細胞功能受損更嚴重，血糖波動更大。相對于T2DM 患者的持續(xù)高血糖狀態(tài)，急性血糖變異對并發(fā)癥的危害更加顯著。TIR 和MAGE 與糖尿病慢性并發(fā)癥密切相關，強調DM 患者不僅要HbA1c控制達標，還應關注TIR 及MAGE，全面性地管理血糖，給予個性化指導，以降低慢性并發(fā)癥的風險。