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        布魯氏菌性脊柱炎的診療進(jìn)展

        2022-12-12 21:56:19劉長(zhǎng)利
        中外醫(yī)療 2022年16期
        關(guān)鍵詞:布魯氏菌脊柱炎膿腫

        劉長(zhǎng)利

        解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九七〇醫(yī)院脊柱外科,山東煙臺(tái) 264000

        布魯氏菌(Brucella)一般指布魯氏桿菌,是一種革蘭氏陰性不運(yùn)動(dòng)的多形性球桿菌,與大多數(shù)胞內(nèi)寄生病原體不同的是布氏菌沒有外毒素等毒力因子和抗原變異性,這是布氏菌能夠成功躲避宿主免疫系統(tǒng)、入侵并在其中進(jìn)行增殖的主要原因。在流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn),人體對(duì)多種布氏菌病原體易感,布魯氏菌侵襲人體致感染的疾病稱為布魯氏菌病,簡(jiǎn)稱布病。布魯氏菌脊柱炎是布氏桿菌感染脊柱關(guān)節(jié)系統(tǒng)的表現(xiàn),是一種較為少見的關(guān)節(jié)疾病。該研究對(duì)布魯氏菌性脊柱炎的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、鑒別診斷及相關(guān)診療的研究前沿作一綜述,以期為布魯氏菌性脊柱炎的診療及學(xué)術(shù)研究提供參考。

        1 臨床表現(xiàn)

        布魯氏菌性脊柱炎的發(fā)病率在布病中約占7.5%[1],其中腰椎是最常發(fā)病部位,亦可累及全脊柱,主要累及椎體及其附件。布魯氏菌性脊柱炎在我國(guó)主要以內(nèi)蒙古、新疆、東北、華北地區(qū)等牧區(qū)集中的地區(qū)為多發(fā)區(qū)域,在我國(guó)南部地區(qū)發(fā)病率較低[2]。布魯氏菌性脊柱炎的臨床表現(xiàn)多樣[3-4],臨床典型表現(xiàn)可總結(jié)為:腰背痛、午后高熱、大汗,患者在午后至午夜前發(fā)熱,體溫一般在38 ℃以上,應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛等藥物可緩解,或持續(xù)1~3 h 后自行緩解,發(fā)熱緩解后伴全身大汗。

        2 影像學(xué)表現(xiàn)

        2.1 X 線表現(xiàn)

        布魯氏菌性脊柱炎患者椎體X線可發(fā)現(xiàn)椎體邊緣骨質(zhì)破壞,少有椎體壓縮,可累及椎體內(nèi)部,導(dǎo)致椎間隙狹窄,上下椎體面及椎體緣不規(guī)則,并可伴有脊柱前后縱韌帶鈣化[5-6]。

        2.2 CT 表現(xiàn)

        布魯氏菌性脊柱炎CT 的特征表現(xiàn)為椎體骨小梁粗大、紊亂,結(jié)構(gòu)不清,病灶邊緣有不同程度的硬化及骨橋形成[7-8],常伴有膿腫形成,通過對(duì)16 例布魯氏菌性脊柱炎患者進(jìn)行觀察,發(fā)現(xiàn)其中11例患者出現(xiàn)椎旁膿腫。

        2.3 MR 表現(xiàn)

        多數(shù)學(xué)者認(rèn)為布魯氏菌性脊柱炎有膿腫形成傾向[9]。楊新明等[8]認(rèn)為布魯氏菌性脊柱炎的MRI上顯示脊柱旁有膿腫形成時(shí),T1 加權(quán)象呈現(xiàn)低信號(hào),T2 加權(quán)象呈現(xiàn)高信號(hào);當(dāng)出現(xiàn)骨質(zhì)破壞時(shí),T2加權(quán)象呈現(xiàn)高信號(hào),椎體、間盤、附件及椎管在抑脂像呈現(xiàn)不均質(zhì)的高信號(hào)。此外,椎管內(nèi)膿腫形成、鈣化的后縱韌帶、退變的間盤等組織侵入椎管均可導(dǎo)致椎管有效管徑變窄,壓迫脊髓,出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)癥狀。

        3 血清學(xué)診斷

        目前布魯氏菌性脊柱炎的血清學(xué)診斷主要依靠凝集試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合反應(yīng),此外聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)(PCR)及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)以其高靈敏度也常在臨床中使用。其中PCR 技術(shù)在布氏菌的檢測(cè)方面具有良好的敏感性和特異性[10]。此外,虎紅平板凝集試驗(yàn)在鑒定布魯氏桿菌的診斷方面具有巨大的潛力,目前多作為布魯氏桿菌感染篩查的一種手段[11]。

        4 診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷

        目前針對(duì)布魯氏菌性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。主要還是通過患者的體征、影像學(xué)和臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和病理學(xué)檢查及患者的流行病學(xué)等綜合判斷。臨床主要以典型的臨床癥狀,血清凝集試驗(yàn)>1∶160,及血培養(yǎng)陽性作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)為血培養(yǎng)及局部病理的陽性[12]。但布魯氏桿菌的血培養(yǎng)周期太長(zhǎng)且培養(yǎng)要求高,無法成為常規(guī)的檢測(cè)方案,相關(guān)研究顯示為優(yōu)化布魯氏菌性脊柱炎的診斷,通過對(duì)6 例布魯氏菌性脊柱炎患者的研究發(fā)現(xiàn),若疑似患者有腰背部疼痛病史,且有午后高熱及大汗等臨床表現(xiàn),影像學(xué)檢查提示椎間盤及鄰近椎體有炎性表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查提示血常規(guī)正常、血沉和C 反應(yīng)蛋白明顯升高,且實(shí)驗(yàn)室檢查特別是血清學(xué)檢查陽性,就能基本確診。Tu L 等[13]認(rèn)為MRI 在布魯氏菌性脊柱炎診斷方面的表現(xiàn)特異性最好。此外中性粒與淋巴炎癥細(xì)胞比值、單核與淋巴炎癥細(xì)胞比值、ESR 和CRP 升高也可作為診斷布魯氏菌病的重要參考指標(biāo)[14]。對(duì)于術(shù)前不能明確診斷的患者,術(shù)后可采用術(shù)中摘除的髓核組織進(jìn)行Gimesa 染色和逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)進(jìn)行病理診斷。鑒別診斷方面,該研究認(rèn)為該病應(yīng)與脊柱結(jié)核和化膿性脊柱炎鑒別。脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)多不伴有38 ℃以上的高熱及大汗,影像學(xué)檢查多見椎旁軟組織膿腫及累及多椎體的骨質(zhì)破壞,以胸腰段為多見,常導(dǎo)致椎體變形和椎間隙狹窄,而且腰背部疼痛程度較該病輕[15]。布魯氏菌性脊柱炎最易累及腰椎,其次為胸椎,影像學(xué)以椎間盤的炎癥改變?yōu)橹?,較少導(dǎo)致椎體破壞或者破壞程度較輕,病灶多位于椎間盤前方[16];化膿性脊柱炎的典型表現(xiàn)為:全身性的中毒反應(yīng)、腰背肌緊張與局限性壓痛、劇烈的腰背痛,實(shí)驗(yàn)室檢查常表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)升高、血沉增快及血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。綜上所述,3 種疾病的MR 典型表現(xiàn)是鑒別布魯氏菌性脊柱炎、脊柱結(jié)核以及化膿性脊柱炎的重要方式,但布魯氏菌性脊柱炎、脊柱結(jié)核、化膿性脊柱炎3 種疾病的最終鑒別診斷要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查和病理學(xué)檢查。

        5 治療方案

        與診斷標(biāo)準(zhǔn)一樣,該病的治療亦缺乏統(tǒng)一方案。一般以是否外科手術(shù)干預(yù)可分為保守治療及手術(shù)治療。保守治療方案適用于急性期、無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)無明顯骨質(zhì)破壞和椎旁腫脹形成的患者,保守治療以藥物治療為主[3-8],包括①長(zhǎng)期臥床制動(dòng)休息,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及各種支持療法等;②抗生素治療,相關(guān)學(xué)者選用利福平0.6 g/d 和多西環(huán)素0.2 g/d 治療,療程3 個(gè)月,配合以支具制動(dòng),共治療6 例患者,5 例痊愈(1 例未按療程服藥)。楊新明等[4]采用5 種藥物聯(lián)合治療布魯氏菌性脊柱炎[利福平 0.45 g,1 次/d,口服 45 d;強(qiáng)力霉素(首次加倍)0.1 g,1 次/d,口服45 d;磺胺甲基異惡唑1.0 g,2 次/d,口服 21 d;鏈霉素 0.75 g,肌注,1 次/d,共用 14 d;慶大霉素16萬單位,肌注,2次/d,用藥7 d]。組合配對(duì)為5 組治療方案,對(duì)比療效,發(fā)現(xiàn)其中一組(強(qiáng)力霉素+慶大霉素+磺胺甲基異惡唑)的有效率高達(dá)100%,治愈率為92%,療效最佳。目前WHO 推薦的保守治療方案[17]:利發(fā)霉素600~900 mg/d 聯(lián)合強(qiáng)力霉素200 mg/d,連續(xù)治療6 周;療程強(qiáng)力霉素(四環(huán)素)6周,強(qiáng)力霉素200 mg/d(四環(huán)素2 g/d)聯(lián)合硫酸鏈霉素1 g/d,硫酸鏈霉素2~3 周。對(duì)于不能耐受鹽酸四環(huán)素的孕期婦女,選用甲氧芐啶或磺胺甲惡唑替代治療。綜上所述,長(zhǎng)期臥床制動(dòng)聯(lián)合多種抗生素足量、足療程的保守治療方案在布魯氏菌性脊柱炎的治療方面效果良好,但缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù),尚不能確定病情復(fù)發(fā)情況。

        手術(shù)治療:布魯氏菌性脊柱炎的手術(shù)治療建立在系統(tǒng)的藥物治療基礎(chǔ)上,一般該病手術(shù)指征為經(jīng)過正規(guī)的保守方案無效,病情進(jìn)一步加重,需采取外科手術(shù)治療。手術(shù)的目的為盡可能徹底清除病灶,緩解或解除患者疼痛,改善病灶周圍組織的血液循環(huán),維持及重建脊柱穩(wěn)定性,解除脊髓、神經(jīng)根壓迫,減少并發(fā)癥,提高治愈率。該病手術(shù)指征具體為[18]:①保守治療3 個(gè)月以上無效,且有頑固的腰背部疼痛病史;②合并有神經(jīng)根性疼痛;③發(fā)生病理性骨折;④膿腫形成。楊新明等[8]報(bào)道9例經(jīng)正規(guī)保守治療一個(gè)療程無效,具備手術(shù)指征而選擇手術(shù)治療的病例。術(shù)后聯(lián)合抗生素治療,效果顯著,其中2 例患者表現(xiàn)為單純的椎間盤破壞,故采取經(jīng)皮椎間盤病灶清除沖洗引流術(shù),術(shù)后局部應(yīng)用鏈霉素1 g/次,1 次/d,持續(xù)用藥 2~3 周后拔沖洗引流管,術(shù)后患者即感腰部疼痛明顯緩解,術(shù)后復(fù)查血沉逐漸下降,短期效果明顯;另外7例患者采用切開病灶清除+脊柱重建術(shù),術(shù)后應(yīng)用強(qiáng)力霉素0.1 g/次,1 次/d(首次用量加倍),連續(xù)用藥45 d,聯(lián)合肌肉注射青霉素 16 萬單位/次,2 次/d,連續(xù)用藥 7 d,均痊愈,術(shù)后隨訪1~2 年未復(fù)發(fā)。研究后歸納其手術(shù)適應(yīng)證為:①膿腫形成;②椎間盤破壞;③病理性脊柱失穩(wěn);④脊髓和神經(jīng)根癥狀;⑤發(fā)生混合感染。目前,脊柱前路手術(shù)方式被廣泛認(rèn)為是脊柱相關(guān)性感染疾病徹底清創(chuàng)減壓的金標(biāo)準(zhǔn),具有可直接暴露病灶、視野清晰、可充分清創(chuàng)和減壓、方便植骨內(nèi)固定等優(yōu)勢(shì)[19]。綜上所述,經(jīng)正規(guī)連續(xù)的保守藥物治療無效的前提下,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,對(duì)布魯氏菌性脊柱炎患者采用適合的手術(shù)治療方案,術(shù)后聯(lián)合足量、足療程的抗生素治療,可取得良好的臨床治愈率。

        近年來研究發(fā)現(xiàn)[20]在布魯氏菌性脊柱炎的診療過程中,有針對(duì)性的護(hù)理對(duì)患者的盡快康復(fù)具有十分重要的作用。在布魯氏菌性脊柱炎的診療過程中,與患者接觸最多的并不是臨床醫(yī)師,而是護(hù)理工作者,通過對(duì)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)知識(shí)的教育,讓護(hù)士充分認(rèn)識(shí)布魯氏菌性脊柱炎的發(fā)病特點(diǎn),有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行高熱和汗出的護(hù)理、飲食調(diào)整、功能鍛煉、預(yù)防長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥、圍術(shù)期的護(hù)理、心理干預(yù)及健康宣教等方面的支持是布魯氏菌性脊柱炎患者盡快恢復(fù)、回歸社會(huì)的重要保障。

        6 問題與展望

        我國(guó)布魯氏菌病及布魯氏菌性脊柱炎的發(fā)病呈逐年上升的趨勢(shì),近年來養(yǎng)殖業(yè)的發(fā)展和城市寵物飼養(yǎng)的大流行亦是發(fā)病率上升的危險(xiǎn)因素之一,其中不乏因偏遠(yuǎn)地區(qū)檢測(cè)水平提高而使原本漏診的患者檢測(cè)出該病。由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜、與脊柱結(jié)核臨床表現(xiàn)相似,極易出現(xiàn)誤診、漏診情況。不可忽視的是,目前各地區(qū)對(duì)布魯氏菌病的認(rèn)識(shí)仍不足,對(duì)其診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案的選擇無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),該研究旨在歸納和總結(jié)近年來我國(guó)及國(guó)際領(lǐng)域更為研究者所接受的綜合診療觀點(diǎn),以期對(duì)一線臨床工作及學(xué)術(shù)研究有所幫助。

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