張思愛(ài) 徐銀環(huán) 法天鍔

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617； 2.天津市胸科醫(yī)院）

冠心?。–oronary Heart Disease，CHD）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱(chēng)。 冠心病不僅危害人們的生命和健康，也對(duì)個(gè)人、衛(wèi)生系統(tǒng)和國(guó)家造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-3]。 研究顯示[2]，體力活動(dòng)不足是冠心病患者的重要危險(xiǎn)因素之一， 而定期進(jìn)行適度體力活動(dòng)可減少冠心病患者的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥的發(fā)生，并降低死亡率。 SCHNOHR 等[4]通過(guò)33 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)， 與不運(yùn)動(dòng)的受試者相比，輕度體力活動(dòng)、中度體力活動(dòng)、高強(qiáng)度體力活動(dòng)可分別降低冠心病患者死亡率的24%、48%、49%。 鄭迓姝等[5]對(duì)138 例冠心病穩(wěn)定期患者的體力活動(dòng)水平的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，25.4%的患者為低度體力活動(dòng)水平，44.2%的患者為中度體力活動(dòng)水平，30.4%的患者為高度體力活動(dòng)水平， 提示冠心病患者的體力活動(dòng)水平不足，需要進(jìn)一步加強(qiáng)。 然而，許多冠心病患者由于運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)胸悶不適等癥狀以及缺乏運(yùn)動(dòng)時(shí)間等問(wèn)題，未能達(dá)到指南推薦的體力活動(dòng)水平[6-7]。相關(guān)研究表明，自我管理是一種高效、可操作性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)的慢性病管理模式，可幫助患者保持健康的生活方式，有效控制疾病癥狀，提高生活質(zhì)量，并減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[8-9]。而目前，國(guó)內(nèi)冠心病患者體力活動(dòng)自我管理行為的相關(guān)研究鮮有報(bào)道。 因此本研究調(diào)查冠心病患者體力活動(dòng)自我管理行為現(xiàn)狀， 并分析其影響因素， 以期為提高患者體力活動(dòng)自我管理水平提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法， 于2021 年1 月至4 月抽取天津市胸科醫(yī)院的冠心病患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲，根據(jù)2018 年中國(guó)穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南明確診斷為冠心病且處于冠心病恢復(fù)期適合運(yùn)動(dòng)的患者[10]；②NYHA 心功能分級(jí)≤Ⅲ級(jí)；③意識(shí)清楚，具備一定的讀寫(xiě)/溝通表達(dá)能力；④知情同意，自愿參與本研究的患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的禁忌證，如不穩(wěn)定性心絞痛未控制、 未控制的嚴(yán)重心律失常、 高熱或嚴(yán)重感染等；②因嚴(yán)重軀體疾?。ㄈ缂顾杌屹|(zhì)炎、關(guān)節(jié)炎等）或腦血管疾病所致活動(dòng)受限的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)律作答的答卷；②問(wèn)卷調(diào)查過(guò)程中出現(xiàn)明顯不適，或患者主動(dòng)要求退出； ③未作答項(xiàng)目大于總項(xiàng)目5%的問(wèn)卷。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 冠心病患者一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)， 包括人口學(xué)資料和鍛煉相關(guān)情況調(diào)查表2 部分。 人口學(xué)資料包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、婚姻狀態(tài)、居住地、家庭人均月收入等12 個(gè)問(wèn)題；鍛煉相關(guān)情況調(diào)查表包括您對(duì)冠心病患者鍛煉的知識(shí)了解多少等4 個(gè)相關(guān)問(wèn)題。

1.2.1.2 中文版冠心病患者體力活動(dòng)自我管理行為量表（ES-SMBPA-CHD） 量表由TOKUNAGANAKAWATASE 等[11]開(kāi)發(fā)。劉婷婷[12]對(duì)該量表進(jìn)行漢化及信效度檢驗(yàn)。 量表包括：“您是通過(guò)哪些事情來(lái)增強(qiáng)日常的體力活動(dòng)？ ”和“您是如何來(lái)維持日常的體力活動(dòng)水平的？”2 個(gè)分量表，共28 個(gè)條目，9 個(gè)維度（購(gòu)物活動(dòng)、出行活動(dòng)、家務(wù)活動(dòng)、提高意識(shí)、自我監(jiān)控、適應(yīng)氣候變化、成為習(xí)慣、適應(yīng)惡劣天氣、合適地點(diǎn)或時(shí)間）， 各條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，總分0～140 分，分?jǐn)?shù)越高，表示冠心病患者體力活動(dòng)自我管理水平越好。 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)分=（實(shí)際得分-理論最低分）/（理論最高分-理論最低分）× 100， 計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)分后將其劃分為高水平（標(biāo)準(zhǔn)分≥80 分）、中水平（標(biāo)準(zhǔn)分60～79 分）、低水平（標(biāo)準(zhǔn)分＜60 分）3 個(gè)水平。中文版量表總的Cronbach’s α 系數(shù)為0.873， 說(shuō)明該量表具有良好的信效度。

1.2.2 調(diào)查方法 向研究對(duì)象說(shuō)明研究目的及填寫(xiě)注意事項(xiàng)，患者同意后采用匿名的方式填寫(xiě)問(wèn)卷。采用肯德?tīng)枠颖玖坑?jì)算方法， 樣本量為量表總條目數(shù)的5～10 倍[13]，量表總條目數(shù)為28 項(xiàng)，因此樣本量為140～280，考慮20%的無(wú)效問(wèn)卷，最后實(shí)際發(fā)放問(wèn)卷300 份， 最終收回有效問(wèn)卷279 份， 有效回收率為93.0%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)由雙人錄入并核對(duì)， 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，非正態(tài)分布的用中位數(shù)和四分位數(shù)M（P25,P75）描述。 兩組或多組間比較分別采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、單因素方差分析或非參數(shù)分析；影響因素分析采用多元線性回歸進(jìn)行分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病患者的一般人口學(xué)特征 279 例冠心病患者男性153 例（54.8%）；年齡34～87（64.32±10.05）歲。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥24.0 kg/m2的患者182例（65.2%）。職業(yè)狀態(tài)為退休/無(wú)業(yè)的患者228 例（81.7%）。 已婚患者261 例 （93.5%）。 居住地為城市的患者205 例（73.5%），173 例（62.0%）患者家庭人均月收入≥3 000元。100 例（35.8%）患者每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)≥5 次，152 例（54.5%） 患者的體育鍛煉方式為散步。 102 例（36.6%） 患者的NYHA 心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)。251 例（90.0%）患者未接受過(guò)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)冠心病鍛煉知識(shí)不了解的患者有188 例 （67.4%），104 例（37.3%）患者認(rèn)為有必要了解冠心病的鍛煉知識(shí)，260 例（93.2%）患者希望從護(hù)士方面了解鍛煉的相關(guān)知識(shí)。

2.2 冠心病患者體力活動(dòng)自我管理行為現(xiàn)狀 冠心病患者體力活動(dòng)自我管理行為得分為（72.07±27.35）分。 279 例冠心病患者體力活動(dòng)自我管理高、中、低水平分別為26 例，69 例，184 例，占比9.3%、24.7%、66.0%。 各維度得分見(jiàn)表1。

表1 冠心病患者體力活動(dòng)自我管理行為各維度得分（n=279）

2.3 不同特征冠心病患者體力活動(dòng)自我管理行為得分比較 不同職業(yè)狀態(tài)、居住地、體育鍛煉次數(shù)、體育鍛煉方式、心功能分級(jí)、對(duì)冠心病患者鍛煉知識(shí)的了解程度、是否有必要了解“身體鍛煉”的知識(shí)以及是否接受過(guò)心臟康復(fù)訓(xùn)練的冠心病患者體力活動(dòng)自我管理行為得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同特征冠心病患者體力活動(dòng)自我管理行為得分比較（n=279）

續(xù)表

2.4 冠心病患者體力活動(dòng)自我管理行為影響因素的多元線性回歸分析 以冠心病患者體力活動(dòng)自我管理行為總分為因變量， 以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。自變量賦值情況見(jiàn)表3。 結(jié)果顯示，職業(yè)狀態(tài)、體育鍛煉次數(shù)、體育鍛煉方式、心功能分級(jí)、是否接受過(guò)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練是冠心病患者體力活動(dòng)自我管理行為的影響因素（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表3 自變量賦值情況

表4 冠心病患者體力活動(dòng)自我管理行為影響因素的多元線性回歸分析（n=279）

3 討論

3.1 冠心病患者體力活動(dòng)自我管理行為的現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，冠心病患者體力活動(dòng)自我管理行為得分為（72.07±27.35）分，中低水平者占比90.7%，表明整體處于中低水平。 這與楊翔纓[14]和陳莉等[15]的研究結(jié)果相似，說(shuō)明冠心病患者體力活動(dòng)的自我管理行為水平還有待提升。 其中得分最高的維度是“適應(yīng)氣候變化”維度，白天工作、家務(wù)繁忙的患者多選擇夏季飯后散步消食與乘涼放松， 并且有研究顯示合適的場(chǎng)地和時(shí)間有助于體育鍛煉行為與習(xí)慣的形成[16]，所以在適應(yīng)氣候變化維度方面患者自我管理水平較好。

冠心病患者體力活動(dòng)自我管理行為得分最低的維度是“自我監(jiān)控”維度，可能由于冠心病患者以老年人群為主，對(duì)智能手機(jī)、運(yùn)動(dòng)手環(huán)等計(jì)步工具的了解及使用程度較低， 因此其自我監(jiān)控體力活動(dòng)的水平不高。 值得注意的是，93.2%的患者希望從護(hù)士方面了解鍛煉的相關(guān)知識(shí)， 說(shuō)明護(hù)士在促進(jìn)患者康復(fù)方面具有重要的作用，因此護(hù)士在臨床工作中，可對(duì)患者和家屬進(jìn)行體育鍛煉方面的宣教，如現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，指導(dǎo)患者使用手機(jī)、運(yùn)動(dòng)手環(huán)等工具，幫助患者養(yǎng)成良好的自我監(jiān)控習(xí)慣。

3.2 冠心病患者體力活動(dòng)自我管理行為的影響因素分析

3.2.1 體育鍛煉次數(shù) 本研究結(jié)果表明，患者體育鍛煉次數(shù)越多，其體力活動(dòng)自我管理水平越高。當(dāng)患者體育鍛煉次數(shù)增多時(shí)，其能感知身體機(jī)能的恢復(fù)，而良好的身體狀態(tài)可以促進(jìn)患者繼續(xù)維持體育鍛煉活動(dòng)并形成良性循環(huán)。 認(rèn)知行為理論也認(rèn)為,個(gè)體的認(rèn)知與行為之間具有互相影響的作用[17]，當(dāng)患者投入越多的體育鍛煉行為， 由于體育鍛煉帶來(lái)的益處等原因，使其更愿意維持規(guī)律的體育鍛煉，患者的體力活動(dòng)自我管理水平也更高。 因此護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者每天制定體力活動(dòng)時(shí)間表， 告知患者保持規(guī)律的體育鍛煉，能促進(jìn)身心健康，提高身體素質(zhì)。

3.2.2 體育鍛煉方式 本研究結(jié)果表明，相較于散步這種低強(qiáng)度的鍛煉方式， 當(dāng)患者體育鍛煉方式為球類(lèi)運(yùn)動(dòng)、跑步、騎自行車(chē)等中、高強(qiáng)度的鍛煉方式時(shí)，其體力活動(dòng)自我管理水平也相應(yīng)增高。 專(zhuān)家共識(shí)指出， 無(wú)癥狀的冠心病患者每日參加中高強(qiáng)度體育鍛煉將使心臟獲益更多[18-19]。 經(jīng)常進(jìn)行中、高強(qiáng)度鍛煉的患者，患者獲益更多，其身體素質(zhì)會(huì)較低強(qiáng)度鍛煉方式的患者要好。而良好的身體素質(zhì)，反過(guò)來(lái)會(huì)激勵(lì)患者繼續(xù)維持該體育鍛煉方式。另外，生物學(xué)機(jī)制認(rèn)為， 中高強(qiáng)度的體力活動(dòng)能促使腦垂體分泌使人產(chǎn)生愉悅感的內(nèi)啡肽、多巴胺等多種神經(jīng)遞質(zhì)[20]，患者因此更樂(lè)意維持體育鍛煉。 因此護(hù)理人員進(jìn)行心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的健康宣教時(shí)考慮結(jié)合患者的病情， 對(duì)處于門(mén)診康復(fù)期和家庭康復(fù)期的患者， 告知患者應(yīng)增加并維持每周3～5 次中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)， 包括有氧代謝運(yùn)動(dòng)，抗阻運(yùn)動(dòng)以及柔韌性訓(xùn)練等[21]。

3.2.3 心功能分級(jí) 本研究結(jié)果顯示，患者的心功能等級(jí)越高，其體力活動(dòng)自我管理水平越低。這與國(guó)內(nèi)多位學(xué)者的研究結(jié)果相似[22-23]，原因可能是患者的心臟功能水平越差，心臟負(fù)荷越重，越容易引起呼吸困難、胸悶、胸痛、疲勞等不良癥狀。 因此，患者身體活動(dòng)的時(shí)間和強(qiáng)度也會(huì)降低。 此外，根據(jù)保護(hù)動(dòng)機(jī)理論[24]，個(gè)體感知到對(duì)自身的威脅（如疾?。r(shí)，會(huì)出于保護(hù)心理采取其認(rèn)為可以有效保護(hù)心臟的應(yīng)對(duì)方式（如避免不必要的運(yùn)動(dòng)）；另一方面，患者可能會(huì)因?yàn)槿狈?duì)運(yùn)動(dòng)的了解，以及對(duì)運(yùn)動(dòng)后可能帶來(lái)的胸悶、氣急等不愉悅的感受使患者形成對(duì)體育運(yùn)動(dòng)的恐懼感。根據(jù)健康信念模式，個(gè)體對(duì)采取健康的相關(guān)行為可能會(huì)付出的代價(jià)、遇到障礙的主觀認(rèn)識(shí)越多，越容易產(chǎn)生相應(yīng)的恐懼感（如運(yùn)動(dòng)恐懼），進(jìn)而越阻礙健康相關(guān)行為（如體力活動(dòng)自我管理行為）的發(fā)生[25]。因此護(hù)理人員應(yīng)更注意心功能分級(jí)較差的患者，鼓勵(lì)他們積極參與體力活動(dòng)， 盡量消除他們對(duì)體力活動(dòng)的恐懼心理，并提醒患者體力活動(dòng)的安全范圍，如果活動(dòng)期間感到呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等癥狀，需要停止體力活動(dòng)，以保證患者安全。

3.2.4 職業(yè)狀態(tài) 本研究結(jié)果表明，相較于在職和退休的冠心病患者， 無(wú)業(yè)的患者其體力活動(dòng)自我管理水平更低，這與國(guó)內(nèi)同類(lèi)型的研究結(jié)果相似[26]。 原因可能是在職和退休的患者有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來(lái)源， 其生活壓力較小，并且工作單位有組織員工進(jìn)行體檢，因此更多的關(guān)注冠心病體育鍛煉方面的知識(shí)， 可引起患者對(duì)體力鍛煉的重視。此外，多數(shù)患者在退休前作息規(guī)律，退休后也有足夠的時(shí)間、精力及資金管理疾病，而無(wú)業(yè)的冠心病患者由于沒(méi)有上述優(yōu)勢(shì)，使其不能很好的進(jìn)行自我管理行為。 這提示護(hù)理人員應(yīng)多關(guān)注無(wú)業(yè)冠心病患者的體力活動(dòng)自我管理行為，給予患者恰當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)自我管理指導(dǎo)， 協(xié)助患者合理安排生活方式，減輕其心理壓力，從而提高患者體力活動(dòng)自我管理能力。

3.2.5 是否接受過(guò)心臟康復(fù)訓(xùn)練 本研究結(jié)果表明，接受過(guò)心臟康復(fù)訓(xùn)練的冠心病患者比未接受的患者，其體力活動(dòng)自我管理水平更高。 這與武艷妮等[27]的研究結(jié)果相似，心臟康復(fù)訓(xùn)練不僅可以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)， 而且能為患者提供有效的心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防指導(dǎo)，確?；颊哌\(yùn)動(dòng)安全[21,28]，從而提高冠心病患者康復(fù)鍛煉依從性與自我管理行為的能力。因此護(hù)理人員應(yīng)向患者積極推廣心臟康復(fù)理念，以不同患者對(duì)疾病知識(shí)需求程度差異為切入點(diǎn)，聯(lián)合心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)制定個(gè)體化的心臟康復(fù)方案，最大程度的幫助患者理解并接受心臟康復(fù)知識(shí)， 維持良好的健康生活方式，進(jìn)而提高患者的體力活動(dòng)自我管理行為能力。

4 小結(jié)

冠心病患者體力活動(dòng)自我管理處于中等偏下水平，有待進(jìn)一步提升。 體育鍛煉的次數(shù)、體育鍛煉方式、心功能分級(jí)、職業(yè)狀態(tài)、是否接受過(guò)心臟康復(fù)訓(xùn)練是影響冠心病患者體力活動(dòng)自我管理行為的主要因素。 提示護(hù)理人員可根據(jù)以上因素以及患者個(gè)體化的差異， 有針對(duì)性的對(duì)冠心病患者開(kāi)展相關(guān)健康教育，使患者安全有效的進(jìn)行體育鍛煉，從而提高冠心病患者體育活動(dòng)自我管理行為水平。此外，本研究?jī)H調(diào)查了冠心病患者體力活動(dòng)自我管理行為的現(xiàn)狀及人口學(xué)的影響因素， 而研究結(jié)果可能受到其他未測(cè)量因素的影響， 后續(xù)將會(huì)繼續(xù)研究與心理學(xué)相關(guān)的影響因素。