余青青

（武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

新生兒轉運（neonatal transport，NT）是指將危重新生兒轉運到具有資質的新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit，NICU）進行救治，充分發(fā)揮優(yōu)質醫(yī)療資源共享； 而高效安全的轉運可以讓患兒第一時間得到有效救治，降低致殘率和病死率。轉運途徑根據地理形態(tài)、人口密度、氣候條件及病情危重程度可以選擇陸路、 航空和水路等立體交通網[1]。 我院于2019 年7 月15 日受當地醫(yī)院的委托，需將1 例出生僅7 天，因“先天性心臟病合并心肺功能衰竭”的患兒轉運到我院救治。此次轉運的醫(yī)院間處于丘陵地帶， 陸路交通時有擁堵， 首選直升機轉運。 飛行時間122 分鐘，飛行距離約400 千米，安全抵達，無意外發(fā)生。 現將過程報告如下。

1 病例簡介

患兒，女，7 天。 其母孕中期胎兒彩超提示“心臟發(fā)育異?！?，于38+6周行剖宮產術，新生兒出生時低體質量，2.83 kg， 出生后1 分鐘、5 分鐘、10 分鐘，Apgar 評分為8 分、8 分、10 分， 生后不久即出現顏面紫紺、氣促、呼吸困難、低熱。當地醫(yī)院心臟彩超結果：室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈高壓，心功能Ⅳ級。 考慮有肺部感染并呼吸衰竭，予以氣管插管行有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。 因當地醫(yī)院無法實施手術治療，經醫(yī)院溝通家屬要求，轉至我院心臟中心行手術治療。

2 轉運前管理

2.1 成立轉運小組 轉運小組由指揮組（醫(yī)務處及護理部）、轉運組（1 名醫(yī)生及2 名護士）和后勤組（設備科及飛機駕駛員，維修師）組成。 指揮組主要負責轉運過程中的所有協(xié)調，布置和指揮工作；負責轉運的醫(yī)護人員選自新生兒重癥醫(yī)學科，業(yè)務水平高，臨床經驗豐富， 醫(yī)護人員均通過新生兒資質認證和轉運資質認證， 要求會熟練操作新生兒復蘇技術和氣管插管術，掌握糾酸、擴容等生命支持技術，對于新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒低血糖和高血糖、驚厥、心律失常及休克早期癥狀的識別及時準確處理，熟練掌握便攜式呼吸機、T-組合復蘇器、微量輸液泵、監(jiān)護儀、除顫儀使用，能正確處理呼吸機報警漏氣故障、 熟練操作直升機內氧源和負壓吸引設備，負責準備物品藥品箱；后勤組負責調試好直升機設備。

2.2 評估與協(xié)調 患兒病情重，且在空中飛行容易受到低氣壓、暈機、顛簸、飛行時間長氧氣儲存量不足、夏季天氣炎熱等因素的影響， 會導致患兒病情進一步惡化。 轉運前由指揮組組織轉運人員和后勤人員共同評估， 分析直升機轉運組織管理中的主要問題[2]：接機轉運的流程、患兒的交接、暢通的綠色通道、可預見性安全隱患。 針對這些問題：①指揮組制定直升機轉運流程，根據天氣預報，聯系空中飛行塔臺選擇合適的飛行路線和時間， 選擇安全的臨時停機坪，要求離醫(yī)院近，地面空間大，避免噪音打擾周邊居民，經溝通選擇附近高校操場作為臨時停機坪，并與高校負責人確定時間限制人員流動， 拉警戒線以保障安全。 制定高校到當地醫(yī)院120 接機轉運的流程。②為確?；純旱陌踩唤与p方醫(yī)護通過微信及手機通訊詳細了解患兒的病情、既往史、發(fā)育、陽性體征、經濟情況等，初步評估患兒的各系統(tǒng)狀況，是否有呼吸窘迫綜合征、新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒顱內出血、 新生兒出血癥、 新生兒產傷性疾病等。 當地醫(yī)院醫(yī)護人員在轉運前盡量維持患兒內環(huán)境穩(wěn)定和酸堿平衡，建立兩個以上有效的靜脈通道。并且與家屬溝通， 簽署高危兒轉運風險告知書及航空轉運風險告知書。 ③接到患兒后立即開通綠色通道，請醫(yī)院保安協(xié)助清理環(huán)境和疏散其他就診、陪護家屬，保持電梯直達，提前安排搶救床和監(jiān)護設備，爭分奪秒的將患兒運送至NICU。④對于轉運途中可預見性安全隱患[2]。 包括儀器故障的處理、直升機內氧氣量和患兒病情變化的搶救配合等， 提前做好應急預案，準備相應的物品。 根據路程估算飛行時間，利用醫(yī)用氧氣瓶持續(xù)使用時間的計算公式初步估算氧氣儲備量。

2.3 轉運物品的準備

2.3.1 常規(guī)物品 新生兒復蘇囊及面罩、備用氣管導管、喉鏡、負壓吸引管、氧氣面罩、吸痰管、胃管、石蠟油、電子體溫計和肛溫表、寸帶、3M 膠布、各種型號注射器、輸液器、靜脈留置針、無針接頭、輸液貼膜、輸液專用泵注管、三通、止血帶、消毒液、酒精棉片、聽診器、手電筒、棉球、降溫水枕。

2.3.2 儀器設備 便攜式呼吸機（按照新生兒模式提前設置好參數，檢測有無漏氣等故障，設置報警上下限）、T-組合復蘇器備用、2 臺4 通道微量輸液泵、便攜式心電血壓指脈氧監(jiān)護儀、除顫儀、備用氧氣瓶、血糖儀，所有儀器均提前充電備用。

2.3.3 藥品準備 常用急救藥及心血管類藥品（如鹽酸腎上腺素注射液，鹽酸異丙腎上腺素注射液，鹽酸去氧腎上腺素注射液，鹽酸多巴胺注射液，鹽酸多巴酚丁胺注射液，米力農注射液，鹽酸胺碘酮注射液，鹽酸阿托品注射液，呋塞米注射液，10%葡萄糖酸鈣注射液，10%氯化鉀注射液，5%碳酸氫鈉注射液，硝酸甘油注射液，前列地爾注射液，鹽酸普羅帕酮注射液，小兒電解質補給注射液），鎮(zhèn)靜解痙類藥（苯巴比妥鈉注射液，地西泮注射液，咪達唑侖注射液），止血藥（維生素K1注射液,酚磺乙胺注射液）。

2.4 轉運交接 到達當地醫(yī)院后，醫(yī)護人員利用轉運交接單進行逐項評估，內容包括患兒姓名、性別、年齡、日齡、診斷、交接時間和簽署高危兒轉運風險告知書及航空轉運風險告知書。 病情評估內容包括肛溫、心率、心律、呼吸音、血壓、指脈氧、尿量、意識狀態(tài)、瞳孔及對光反射、皮膚（有無新生兒硬腫癥），喂養(yǎng)情況、血氣分析、血糖、各類檢查檢驗結果，選擇較粗直的靜脈留置通道（首選腋下靜脈），評估各類管道的置入深度和有效性，固定是否妥善，呼吸機的參數設置，有無轉運禁忌證，逐一交接后雙方簽字。 經評估， 該患兒為不依賴動脈導管供血的復雜先天性心臟病，可以吸入氧氣。 后勤組再次估算用氧量后，表示儲存氧氣量充足。

3 轉運途中的護理

3.1 呼吸道的護理 將患兒置于機艙內靠近負壓吸引器和氧源處，醫(yī)護人員分別圍坐，方便觀察心電監(jiān)護儀和患兒的面色，如出現面色口唇紫紺加重，聽診肺部有痰鳴音或氣道梗阻癥狀， 及時清理呼吸道分泌物。 本次轉運途中吸痰1 次，過程順利。 為防止誤吸需抬高體位，而機艙內無嬰兒專用床，使用被褥制作了簡易“鳥巢”，患兒肩下墊1 個2～3 cm 厚的小軟枕抬高頭部作斜坡位。因消化道返流也會引起誤吸，所以轉運前3 小時已禁食牛奶。 設置合理的呼吸模式、參數和報警上下限，通過觀察患兒的呼吸頻率、面色、指脈氧，聽診呼吸音等，維持有效的呼吸。

3.2 病情的觀察 轉運的時間處于夏季且悶熱，直升機內無空調，且空間狹小無法使用嬰兒轉運暖箱，而新生兒的體溫調節(jié)中樞發(fā)育不完善， 體溫過低可引起新生兒硬腫癥，體溫過高可導致患兒心率過快，增加耗氧量，加重心衰。 因此，使用電子體溫計勤測體溫（因高空氣壓的原因，不使用水銀體溫計），通過襁褓保暖，通風，降溫水枕等措施維持患兒體溫在36～37 ℃之間。 便攜式心電血壓指脈氧監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測患兒的生命體征， 遵醫(yī)囑使用強心利尿類藥物維護心功能，根據心率、血壓、尿量調節(jié)血管活性藥劑量。由于氣壓的影響易引起暈機、嘔吐、呼吸和心率增快等,為減少耗氧量，盡量避免一些刺激患兒的操作，并使用微量輸液泵勻速泵入藥物。由于患兒禁食，使用靜脈營養(yǎng)液、利尿類藥物，因此，需加強患兒血糖監(jiān)測，避免轉運途中出現血糖異常。本次轉運途中監(jiān)測血糖4 次，血糖值波動在正常水平。

3.3 管道的護理 測量氣管插管深度， 妥善固定，監(jiān)測雙側肺部呼吸音。為了防止搬動患兒時扯拉管道，使用單人單手環(huán)抱患兒， 另外一只手提便攜式呼吸機的方法移動患兒。建立2 條以上有效的靜脈通道，護士位于靜脈通道側，方便病情變化時搶救用藥，同時也可觀察靜脈通道使用情況。 確?；純褐車h(huán)境安全，需將儀器設備固定好，避免飛機升降過程中晃動，物品墜落砸傷患兒。 警惕呼吸機突發(fā)機械故障，管道脫出，管路連接處漏氣等意外，按應急預案使用備用儀器或插管。 本次轉運未發(fā)生意外事件。

3.4 有效的溝通 因機艙內噪音大，醫(yī)護人員和飛行員采用耳機進行溝通，匯報病情變化和處理措施?？紤]患兒可因噪音導致煩躁不安而增加耗氧量， 因此采用棉球加外耳罩保護患兒聽力， 遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜藥1 次，根據ramsay 鎮(zhèn)靜評分表評價鎮(zhèn)靜效果滿意。

4 到達后的交接

患兒轉運至我院后， 由綠色通道直接入住NICU。 與病房醫(yī)護人員交接患兒身份信息，一般情況，病史及初步診斷，轉運途中的生命體征及用藥情況，治療與護理，各種管道的固定情況。 交接清楚后完善轉運交接單，簽字留檔，清點物品、藥品并及時補充，行終末消毒，器械設備充電備用。

5 體會

由于危重心臟病患兒病情變化快， 極易出現心力衰竭、呼吸循環(huán)衰竭，實施快速安全的轉運尤為重要。而直升機轉運是現代最先進的手段之一，能夠快速將患兒送達。 空中轉運是一個連續(xù)的監(jiān)護、治療、護理過程，護理風險高且始終貫穿整個轉運環(huán)節(jié)，因此轉運人員嫻熟的轉運技能、熟練的醫(yī)護配合，完善的轉運流程是本次轉運成功的關鍵。 本次轉運克服了新生兒呼吸循環(huán)不穩(wěn)定、 直升機內部空間狹窄不利于操作，直升機噪音大不利于溝通，首次直升機轉運經驗不足等。在轉運過程中受環(huán)境溫度影響，容易出現新生兒低體溫，從而引起新生兒硬腫癥、新生兒呼吸暫停等并發(fā)癥[1]，應用嬰兒保暖箱能夠有效的維持新生兒體溫。 由于直升機機艙內部空間狹窄不能攜帶嬰兒保暖箱， 對于患兒的體溫管理只能應用體溫計、襁褓和降溫水枕這些簡單措施。今后應進一步改進，如可以采用體溫監(jiān)測儀、加熱凝膠床墊和智能型嬰兒保暖被等措施，更利于新生兒體溫的管理。