盛潔 李玉

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

深靜脈血栓（Deep Venous Thrombosis， DVT）是靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism,VTE）中的一種表現(xiàn)形式， 血液在深靜脈內(nèi)以非正常的形式凝結(jié)，引發(fā)靜脈回流障礙，從而出現(xiàn)肢體的腫脹、疼痛等臨床癥狀， 更嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE)從而導(dǎo)致死亡[1]。 根據(jù)靜脈血栓形成的三大因素，即靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)和靜脈血管壁損傷，以及婦科手術(shù)的部位和方式等影響因素，DVT 成為婦科手術(shù)后常見并發(fā)癥之一。 我國(guó)婦科手術(shù)后無預(yù)防措施的患者中DVT 的發(fā)生率高達(dá)9.2%～15.6%，DVT 患者中PE 的發(fā)生率高達(dá)46%[2]。DVT 繼發(fā)的PE 導(dǎo)致了40%的婦科手術(shù)后患者死亡事件[3]。 DVT 的發(fā)生常具有隱匿性，無明顯臨床癥狀，容易漏診。 因此，DVT 的預(yù)防至關(guān)重要，科學(xué)的評(píng)估工具便于早期發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素。 近年來我國(guó)對(duì)深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的研究逐漸深入， 對(duì)國(guó)外風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型加以調(diào)適， 形成適用于我國(guó)的改良版風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，但仍處于初步研究階段。本研究通過綜述婦科術(shù)后患者DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員選擇有效的、特異性的工具提供參考。

1 Autar 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

1.1 Autar 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型概述 該模型由英國(guó)護(hù)理專家AUTAR[4]于1996 年研發(fā)。 包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、活動(dòng)能力、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)、特殊風(fēng)險(xiǎn)、高危疾病及外科手術(shù)7 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。 總分≤6 分為無風(fēng)險(xiǎn)，7～10分為低風(fēng)險(xiǎn)，11～14 分為中風(fēng)險(xiǎn)，≥15 分為高風(fēng)險(xiǎn)。模型的信度相關(guān)系數(shù)為0.98，敏感度為100%，特異度為81%[4-5]。2003 年AUTAR[6]進(jìn)一步對(duì)模型進(jìn)行了改良，將風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行了重新劃分，總分≤10 分為低風(fēng)險(xiǎn)，11～14 分為中風(fēng)險(xiǎn)，≥15 分為高風(fēng)險(xiǎn)。 有研究表明[7]Autar 模型的危險(xiǎn)因素是經(jīng)過最佳實(shí)踐、Meta 分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析得出，具有良好的敏感性和特異性，是國(guó)際上廣泛應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型工具。目前該評(píng)估模型在土耳其[8]、德國(guó)[9]等國(guó)家譯化后使用，洪都等[10]2021 年對(duì)源英文模型進(jìn)行漢化，并根據(jù)我國(guó)患者實(shí)際情況進(jìn)行修改， 從而提高了醫(yī)護(hù)人員評(píng)估的準(zhǔn)確性。

1.2 Autar 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的臨床應(yīng)用 Autar 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在國(guó)外主要應(yīng)用于骨科或創(chuàng)傷患者術(shù)后DVT 風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，而對(duì)婦科術(shù)后患者研究較少。 在國(guó)內(nèi)研究中，秦云霞等[11]應(yīng)用Autar 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行宮頸癌圍手術(shù)期患者的DVT 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)給予相應(yīng)的DVT 預(yù)防護(hù)理措施，避免了宮頸癌患者DVT 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)， 降低了DVT 的發(fā)生率。 但該模型還存在一定的缺陷，辛麗等[12]研究認(rèn)為雖然Autar 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型能有效的預(yù)測(cè)婦科腹腔鏡術(shù)后發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)， 但對(duì)于高危風(fēng)險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病等合并癥并沒有在模型中體現(xiàn)，對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員的判定產(chǎn)生一定的偏差。 說明Autar 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)于存在合并癥的婦科術(shù)后患者并不能有效預(yù)測(cè)DVT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 易錯(cuò)過最佳的預(yù)防時(shí)機(jī)，從而導(dǎo)致DVT 的發(fā)生。 并且Autar 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型由國(guó)外引進(jìn)， BMI 等風(fēng)險(xiǎn)因素未根據(jù)我國(guó)人群特點(diǎn)本土化改良， 而且Autar 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型僅在婦科惡性腫瘤患者及婦科腹腔鏡術(shù)后患者中應(yīng)用， 缺少在其他婦科術(shù)后的應(yīng)用證據(jù)， 缺乏更多高質(zhì)量的大樣本和多中心研究的支持，限制了量表的推廣應(yīng)用。

2 Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

2.1 Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型概述 模型由美國(guó)學(xué)者CAPRINI 等[13]基于普外科、泌尿科、婦科等患者研發(fā)而成，包括年齡、肥胖、臥床等38 個(gè)危險(xiǎn)因素，2005年[14]、2010 年[15]研 發(fā) 團(tuán) 隊(duì) 對(duì) 手 術(shù) 時(shí) 間、BMI 進(jìn) 行 改良，條目增加至40 個(gè)，并將“現(xiàn)患惡性腫瘤”賦值增加1 分， 有利于早期識(shí)別婦科惡性腫瘤患者術(shù)后DVT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 最新版本為2013 版[16]，該版本包含了與血栓形成相關(guān)的其他風(fēng)險(xiǎn)因素：如吸煙、需要胰島素治療的糖尿病、化療、輸血、手術(shù)時(shí)間超過2小時(shí)等條目。每項(xiàng)根據(jù)危險(xiǎn)程度從低到高分別計(jì)1～5 分，所有項(xiàng)目得分之和即為總分。 按照總分劃分為4 個(gè) 等 級(jí)：低 危（0～1 分）、中 危（2 分）、高 危（3～4分）、極高危（≥5 分）。 該評(píng)估模型被翻譯成多種語言并在國(guó)際上廣泛應(yīng)用[17]，但我國(guó)護(hù)理學(xué)者未進(jìn)行漢化及修訂。

2.2 Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的臨床應(yīng)用 美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)第9 版指南將Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型作為整形外科及普外科手術(shù)(包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管、婦科、乳腺及甲狀腺手術(shù))患者DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[18]。 該模型因評(píng)估內(nèi)容全面，在婦科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。 田亮等[19]回顧性分析了因婦科疾病行手術(shù)治療后確診為VTE 的53 例患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)Caprini 模型能有效的識(shí)別婦科手術(shù)患者VTE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 雖然該評(píng)估模型在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，但Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型是否可以準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)婦科惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生DVT 風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性仍存在爭(zhēng)議。 BARBER 等[20]研 究 結(jié) 果 顯 示，DVT 的 發(fā) 生 與Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型分級(jí)并無相關(guān)聯(lián)系，在高危患者中，DVT 的發(fā)生率為2.5%， 而在極高危中卻為1.7%，因此Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型是否可以準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)婦科腫瘤患者發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)程度仍有待證實(shí)。該模型在使用時(shí)還存在以下問題： ①模型來源于歐洲國(guó)家，部分條目與我國(guó)國(guó)情、文化、醫(yī)療現(xiàn)況存在差異，需進(jìn)行本土化改良使其更適用于我國(guó)患者。②模型條目數(shù)量較多，所需評(píng)估時(shí)間較長(zhǎng)，不利于臨床工作人員使用。③模型條目中包含多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，部分指標(biāo)非婦科常規(guī)檢查項(xiàng)目，若需完成評(píng)估，則增加了患者的費(fèi)用。 ④模型中未包括高凝常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，陳學(xué)勤等[21]在319 例患者的回顧性分析研究中顯示D-二聚體與纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）對(duì)預(yù)防DVT 有診療意義。

3 G-Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

3.1 G-Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型概述 該模型基于Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，針對(duì)我國(guó)國(guó)情，根據(jù)我國(guó)人種特點(diǎn)、文化、婦科疾病特點(diǎn)進(jìn)行改良制作而成[22]。該模型共有6 個(gè)條目，分別為年齡、高血壓、靜脈曲張、手術(shù)時(shí)間≥3 小時(shí)，術(shù)后臥床時(shí)間≥48 小時(shí)、開腹手術(shù)，每個(gè)危險(xiǎn)因素分值為1 分，根據(jù)患者情況進(jìn)行選擇，各條目相加得總分。 根據(jù)分值劃分為：低危（0 分）、中危（1 分）、高危（2 分）、極高危（≥3 分）4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)。

3.2 G-Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的臨床應(yīng)用 GUO 等[23]驗(yàn)證了Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型與G-Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在婦科手術(shù)患者術(shù)后VTE 發(fā)病率和風(fēng)險(xiǎn)水平之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的術(shù)后VTE 發(fā)病率和風(fēng)險(xiǎn)水平的相關(guān)系數(shù)為0.500（P=0.667），G-Caprini 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的術(shù)后VTE發(fā)病率和風(fēng)險(xiǎn)水平的相關(guān)系數(shù)為1.000（P＜0.01），從而得出結(jié)論G-Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型和Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型一樣適用于婦科手術(shù)患者的VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，且該模型具有條目簡(jiǎn)單，易操作，使用方便，對(duì)低危人群識(shí)別更準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)。 但目前研究樣本比較局限，缺乏大樣本前瞻性研究的驗(yàn)證，且模型的條目在臨床中比較常見， 對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者的識(shí)別有一定局限性。

4 Wells DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

4.1 Wells DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型概述 該模型是加拿大學(xué)者WELLS 等[24]于1995 年基于循證理論和臨床經(jīng)驗(yàn)開發(fā)， 是國(guó)內(nèi)早期普遍應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。Wells DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型包括腫瘤、制動(dòng)、手術(shù)、臥床、DVT 相關(guān)癥狀和鑒別診斷等10 個(gè)條目，除“類似或與下肢深靜脈血栓形成相近的診斷” 得分為-2分，其余條目均為1 分。 各條目得分之和即為總分，總分越高，DVT 的風(fēng)險(xiǎn)程度越高。 得分≤0 分為低危，得分1～2 分為中危，得分≥3 分為高危，該量表可以有效區(qū)分DVT 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

4.2 Wells DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的臨床應(yīng)用 該模型在國(guó)外最早用于門診患者， 后逐漸應(yīng)用于創(chuàng)傷患者[25]。MAKSIMOVIC[26]對(duì)疑有DVT 發(fā)生的31 例卵巢癌術(shù)后患者進(jìn)行了研究， 經(jīng)Wells DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分后有20 例患者為高風(fēng)險(xiǎn)人群，但僅有9 例患者發(fā)生了DVT，表明該模型與婦科腫瘤術(shù)后患者發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)無明顯相關(guān)性，因此Wells DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)于婦科惡性腫瘤術(shù)后DVT 評(píng)估的有效性有待商榷。 在國(guó)內(nèi)研究中，2017 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第3 版）中，將其推薦用于DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[27]。孫少君等[28]研究表明，Wells DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型結(jié)合D-二聚體對(duì)DVT 的預(yù)測(cè)效果較單獨(dú)使用Wells DVT 評(píng)估模型更佳，其危險(xiǎn)因素部分包含了內(nèi)科與外科情況，適用范圍更廣。 王鑫丹等[29]在研究中將Wells DVT 評(píng)估模型與其他評(píng)估模型進(jìn)行比較， 結(jié)果顯示，Wells DVT 評(píng)估模型能有效地鑒別DVT 高風(fēng)險(xiǎn)人群，而此模型的價(jià)值在于結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體及血管超聲檢查排除可能是DVT 患者。 因此，此模型單獨(dú)使用不具有特異性， 而且Wells DVT 評(píng)估模型的條目中部分詞語描述比較模糊，如“凹陷性水腫”“延深靜脈走向局部疼痛”等，判斷標(biāo)準(zhǔn)尚不夠明確，臨床醫(yī)護(hù)人員理解有差異，評(píng)估結(jié)果因人而異，可能影響臨床使用效度，需進(jìn)一步完善條目。

5 Khorana 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

5.1 Khorana 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的概述 該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型由KHORANA[30]團(tuán)隊(duì)于2008 年提出， 包括腫瘤種類、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、BMI 5 個(gè)危險(xiǎn)因素，每個(gè)危險(xiǎn)因素分別賦予1～2 分，所得結(jié)果為各危險(xiǎn)因素相加之和，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為低危（0 分）、中危（1～2 分）和高危（≥3 分）。

5.2 Khorana 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的臨床應(yīng)用 該模型在國(guó)外多用于腫瘤患者，被納入到美國(guó)腫瘤學(xué)會(huì)VTE實(shí)踐指南。 李云鵬[31]驗(yàn)證了Khorana 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在內(nèi)科住院癌癥患者中的適用性。 黃靜[32]的研究顯示，Khorana 評(píng)估模型對(duì)婦科惡性腫瘤患者DVT 的發(fā)生具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力，且該模型評(píng)估指標(biāo)較少，簡(jiǎn)便易行。 但該模型沒有充分考慮患者的臨床特征和治療方式， 因?yàn)閶D科惡性腫瘤及其治療的復(fù)雜性和特殊性， 其在婦科惡性腫瘤患者中的推廣應(yīng)用還有待進(jìn)一步研究。 鄺允勛等[33]的研究中將Khorana模型與Caprini 模型進(jìn)行了比較，結(jié)果表明，兩者均具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，區(qū)分度無差異，但前者更傾向于非手術(shù)的化療患者。 因此，Khorana 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型適用于所有腫瘤領(lǐng)域的DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，涉及腫瘤范圍較廣泛，但對(duì)不同病種、不同病理診斷及治療方案所產(chǎn)生DVT 風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力均為統(tǒng)一概論，缺乏專一性， 故使用Khorana 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)婦科術(shù)后患者DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估仍需進(jìn)一步證實(shí)。

6 其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

6.1 Padua 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 此模型是意大利帕多瓦大學(xué)血栓栓塞中心專家BARBAR[34]于2010 年研發(fā)，包含11 個(gè)條目，如活躍癌癥、VTE 病史、活動(dòng)度降低、血栓形成傾向的病情等，每個(gè)條目評(píng)分1～3 分，根據(jù)各危險(xiǎn)因素所得分?jǐn)?shù)的總和，將患者分為2 組：高?！? 分，低危＜4 分。 在國(guó)外研究中并未對(duì)婦科術(shù)后患者發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行預(yù)測(cè)，而國(guó)內(nèi)也未進(jìn)行相應(yīng)的漢化，佟彤等[35]對(duì)93 例婦科患者比較了4 種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的預(yù)測(cè)價(jià)值， 結(jié)論表明Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型側(cè)重于評(píng)估內(nèi)科患者的合并癥， 缺乏對(duì)手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)方式的進(jìn)一步測(cè)量， 故對(duì)婦科術(shù)后患者的預(yù)測(cè)價(jià)值不高。

6.2 Rogers 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 此模型是ROGERS[36]于2007 年針對(duì)心血管和胸外科手術(shù)患者研發(fā)，制定包含手術(shù)類型、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)、患者性別與工作單位等15 項(xiàng)DVT 危險(xiǎn)因素及其評(píng)分細(xì)則, 該模型中的每項(xiàng)DVT 危險(xiǎn)因素賦值為1～9 分, 按15 項(xiàng)DVT 危險(xiǎn)因素的評(píng)估總分, 將患者分為低危組（＜7分）、中危組（7～10 分）和高危組(10 分)。 國(guó)外對(duì)該風(fēng)險(xiǎn)模型的研究相對(duì)較少， 主要應(yīng)用于患有心血管病的患者。 而HEFT[37]的研究表明，對(duì)于婦科術(shù)后患者DVT 高危風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估中難以有效的進(jìn)行準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分層，易造成較大誤判，表明該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型并不適用于婦科人群的使用。

7 小結(jié)

DVT 是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥， 眾多的研究證明，早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)防有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。 婦科術(shù)后患者作為DVT 的高發(fā)人群已經(jīng)逐漸受到我國(guó)重視。 目前已有婦科術(shù)后患者的專家共識(shí)， 推薦應(yīng)用G-Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)婦科術(shù)后患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但未在婦科腫瘤患者DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行有效預(yù)測(cè)，從而使之局限于婦科術(shù)后患者的應(yīng)用，其預(yù)測(cè)能力仍需優(yōu)化。國(guó)際認(rèn)可度最高的Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在多領(lǐng)域適用性較好，應(yīng)用范圍較廣泛，并涵蓋了針對(duì)大部分患者易發(fā)DVT 的高危因素， 但在評(píng)估分級(jí)，地域、種族特征等方面和我國(guó)國(guó)情存在差異。 因此，優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)其風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，可以盡早預(yù)防以降低患者DVT 發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量，降低治療負(fù)擔(dān)，保障患者的生命安全。