陳雨婷

摘要：總結一例初發(fā)2型糖尿病伴酮癥酸中毒患者的Orem護理經(jīng)驗。護理要點包括：運用Orem自理理論，根據(jù)全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)和輔助支持系統(tǒng)三個層次實施心理、飲食、運動等護理指導，培養(yǎng)患者自護意識，促使患者以積極心態(tài)面對自身疾病，提高治療依從性。經(jīng)過精心護理，患者2周胰島素泵強化治療后拆泵，血糖平穩(wěn)，營養(yǎng)狀況良好，出院后隨訪一個月，在生活方式干預下，血糖控制在4.5-6.8mmol/L，患者滿意度良好。

關鍵詞：Orem理論;初發(fā)2型糖尿病;酮癥酸中毒;

【中圖分類號】 R587.1 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）13--02

糖尿病是目前威脅全人類健康的主要非傳染性疾病之一。目前我國的糖尿病患者數(shù)約為1.1億例，以2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）為主，且未診斷的糖尿病比例較高。2型糖尿病是指由于遺傳和（或）環(huán)境因素引起胰島素分泌不足和（或）胰島素抵抗（機體對胰島素敏感性下降，不能有效利用），導致血糖水平增高的一種慢性病。現(xiàn)在青年的健康管理意識缺乏，加上學習、工作、生活等壓力較大，導致患病率也不斷提升[1]。糖尿病酮癥酸中毒通常是由于血糖長時間偏高，胰島素不足，繼而引起的一種癥候群，如高血糖、高血酮、酮尿脫水等。若出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒，需及時采取有效措施加以治療，否則將導致嚴重脫水，皮膚失去彈性，病情嚴重者還將導致血壓降低、眼球下陷以及反射遲鈍等，或出現(xiàn)昏迷癥狀，最終危及患者的生命安全[2]。目前根據(jù)國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)，初發(fā)2型糖尿病的患者普遍存在用藥依從性、自我管理行為不理想的問題[3]，這將直接影響患者病程及病情控制的好壞。奧瑞姆（Orem）理論認為護理在于調(diào)動病人的積極性和主動性，強調(diào)患者的自護意識、自理能力，糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）是所有糖尿病患者（PWD）護理的關鍵因素[4]。在糖尿病常規(guī)護理中加入Orem護理，對初發(fā)T2DM輔助治療有積極作用[5]。我病區(qū)收治了一例該患者，對其在進行2周胰島素泵強化治療的基礎上，實施Orem護理，患者拆胰島素泵至出院后一個月，在生活方式干預下，血糖控制在4.5-6.8mmol/L，患者滿意度良好，通過感謝信表示對醫(yī)護人員的感謝?，F(xiàn)報道如下。

1. 病例介紹

患者1天前于家中無明顯誘因出現(xiàn)昏迷，無惡心、嘔吐，無大小便失禁，后被同事發(fā)現(xiàn)，遂送至第七十四集團軍醫(yī)院就診，查血常規(guī)示W(wǎng)BC 28.53*10^9/L;血氣分析：pH 6.8 ，動脈二氧化碳分壓（PaCO2）12mmHg，BE <-30mmol/l，Glu >38.9mmol/L，考慮為糖尿病酮癥酸中毒，遂予補液糾酸處理?；颊呋杳园Y狀無明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)血壓下降（98/48mmHg）、血氧飽和度下降（89%），遂轉(zhuǎn)至廣州市第十二人民醫(yī)院就診，予吸氧、補液糾酸、多巴胺維持血壓、降糖處理?；颊甙Y狀無明顯緩解，遂轉(zhuǎn)至我院急診就診，查血糖示24.3mmol/L，血常規(guī)示W(wǎng)BC 10.91*10^9/L，CRP 83.46mg/L;β-羥丁酸 10.4mmol/L，胸部CT示“兩肺下葉胸膜下少許實性結節(jié)影，考慮炎性結節(jié);兩肺下葉少許節(jié)段性肺不張;雙側少量胸腔積液”，考慮為糖尿病酮癥酸中毒，遂予吸氧、補液降糖、補鉀、護胃，考慮肺部感染，遂于特治星 4.5g Q8H抗感染;后患者神志恢復清醒，訴疲乏。為進一步診治，于2021年11月16日入住內(nèi)科ICU。查血常規(guī)+C反應蛋白：CRP 147.99mg/L，WBC 17.05x10^9/L ;PCT 6.42ng/mL，NT-proBNP 539.2pg/mL;血培養(yǎng)示：表皮葡萄球菌;PCT 6.42ng/mL;血β-羥丁酸：4.60mmol/L;急診血胰腺炎組合：淀粉酶 140U/L，脂肪酶 510U/L;生化：Na 159mmol/L;急診尿液常規(guī)分析：尿糖3+，尿酮體2+，尿隱血3+;糞便常規(guī)+OB：血紅蛋白2+;空腹C肽 0.208nmol/L;胰島自身抗體組合未見異常。入院診斷考慮為1.糖尿病酮癥酸中毒2.膿毒癥3.消化道出血，住院期間予大量補液及小劑量胰島素降糖、補鉀、泰能（1g Q8H 16/11至19/11）抗感染、抑酸抑酶、護肝、護胃治療后，患者疲乏癥狀漸改善，血糖水平與感染指標逐步下降（11-19日 CRP 38.03mg/L，WBC 10.72x10^9/L）后于2021-11-19轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科行?？浦委煛＾D(zhuǎn)入時血糖15.6mmol/L，血酮3.6mmol/L，精神疲乏、懶言，骶尾部皮膚潮紅，范圍為13cm*13cm，壓之不褪色，Braden壓瘡風險評分為16分。自理能力評分為40分，跌倒墜床風險評分為4分，帶入右頸靜脈置管、尿管均固定良好，左右側腹股溝、陰囊散在大片抓痕已破損，部分結痂，雙下肢可見散在抓痕，點狀皮損，部分已結痂，轉(zhuǎn)入后繼續(xù)予補液、小劑量胰島素、胰島素泵降糖、泰能、拜復樂抗感染及PPI護胃治療，11-21患者血酮降至0.3，糖尿病酮癥好轉(zhuǎn)，感染指標明顯下降，血培養(yǎng)均陰性，無發(fā)熱5天，糞便常規(guī)+OB：弱陽性（±） ，自理能力評分100分;12-13患者生命體征、血糖平穩(wěn)，予出院。

2. 護理

在糖尿病的臨床護理中加入Orem 的“自我照護”護理理論，根據(jù)全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)和輔助支持系統(tǒng)三個層次為病人提供連續(xù)的自我護理[6]。

2.1完全補償護理：

患者于11-16轉(zhuǎn)入MICU，四肢疲乏、言語無力，予鼻導管低流量吸氧，流量4L/min，快速建立靜脈通道，予補液降糖、補鉀、善寧護胃、泰能抗感染，并密切關注患者血糖、血酮、電解質(zhì)、尿量變化及有無心衰癥狀表現(xiàn)?；颊唛g中解水樣便，肛周皮膚潮濕潮紅，予造口粉及3M液體敷料及時行肛周護理，滿足患者的自理需求。

2.2部分補償護理：

患者進入我病區(qū)后，此期患者的病情較前穩(wěn)定，能完成基本的自理需求，可選擇部分補償系統(tǒng)，護士協(xié)助患者共同參與完成自理需求。并根據(jù)患者存在的問題給予患者針對性指導。

2.2.1早期營養(yǎng)支持，患者1月以來，體重下降約7公斤，可經(jīng)口自然進食，但胃納差、飲食攝入不足，鈉159mmol/L，ALB 28g/L，體重85kg，身高170cm，BMI 29.4kg/㎡，營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）[7]評分為6分，說明患者為肥胖型2型糖尿病但有營養(yǎng)不良的風險，需營養(yǎng)支持治療，計算出患者全日目標能量需要量為1600kcal/d，蛋白質(zhì)70g。予本院低鈉型腸內(nèi)營養(yǎng)液200ml一天三次加強口服營養(yǎng)支持。

2.2.2 針對性心理護理，糖尿病患者有抑郁、生活壓力和臨床抑郁的風險，從而導致不良健康狀況[4]。該例患者年齡22歲，患病前一邊工作一邊處于讀研期間，性格偏內(nèi)向，反復幾次轉(zhuǎn)院治療后，患者身心壓力大，常保持沉默焦慮的心情，而負性情緒常常會影響其治療依從性、自我管理行為、血糖控制。在臨床工作中，護士與患者建立良好護患關系，主動與患者溝通，鼓勵關心患者，耐心傾聽其傾訴，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理。并加強與患者家屬溝通，根據(jù)新型冠狀病毒疫情防控要求，住院期間，留一名家屬陪伴和關心患者，讓患者感受到家人的關懷，緩解其不良情緒[11]。

2.2.3深靜脈置管的護理

該患者轉(zhuǎn)入時從外院帶入右頸靜脈置管一條，護士使用3M彈力膠布高舉平臺法，妥善固定管道，保持管道周邊敷料清潔干燥，并根據(jù)病情，請示血管外科及靜脈治療?？瓢喂苤刚鳎朐浩陂g患者積極配合，避免壓迫、按摩右頸部，7d后查頸動脈彩超見右側CVC管周血栓形成，STENOSIS 50%-75%，予克賽0.2mlQD抗凝治療。每班注意觀察使用克賽期間皮膚瘀斑及出血情況的觀察。另外，墊高枕頭，利于血液回流，嚴格執(zhí)行沖、封管操作、無菌操作，定時查看置管深度、固定情況，避免導管移位，并注意患者是否有不適癥狀。8d后患者便后排少量暗紅色血塊，急查Hb 113g/L，大便潛血陽性，考慮下消化道出血，予以停用克賽抗凝治療。10d后行胃鏡：慢性胃炎;腸鏡：1.所見大腸黏膜未見異常。2.內(nèi)痔。復查大便OB陰性，予重啟克賽抗凝方案。一月后復查頸部血管彩超，未見明顯血栓，出、凝血常規(guī)提示纖維蛋白原FIB 4.90 g/L，余未見明顯異常。于簽署拔管知情同意書后，拔除右側CVC管，傷口干潔無滲血?；颊邿o訴特殊不適。

2.2.4持續(xù)皮下胰島素泵治療的護理

該患者由于是初發(fā)2型糖尿病患者，進行短期胰島素泵強化治療可在較短時間內(nèi)緩解高糖毒性，部分恢復胰島功能，再通過對治療方案的精細化調(diào)整，維持血糖長期達標，減少各種遠期并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

護士告知患者胰島素泵的作用及注意事項，每班檢查泵的運行情況，如針頭是否堵塞、導管是否打折、儲藥泵藥量、電池量是否不足等，并每天觀察置管部位有無紅腫、疼痛、出血、脫出、膠布過敏等情況，患者均能保持理解并配合，本例患者均未發(fā)生穿刺部位感染和脫管等情況。另外，護士也嚴密監(jiān)測患者血糖，并定期將每天血糖監(jiān)測的數(shù)據(jù)提供給醫(yī)生參考，以便及時調(diào)整胰島素泵的基礎劑量，減少患者發(fā)生低血糖反應[9]?；颊咴谑褂闷は乱葝u素泵治療前，血糖波動在13-28mmol/L，使用皮下胰島素泵治療1周后，血糖波動在3.3-10mmol/L，并逐漸減少胰島素用量，經(jīng)治療2周后，血糖波動在3.9-7mmol/L，于12-07睡前拆除胰島素泵，拆泵前基礎率為0.5u/h，三餐前胰島素分別為3-2-1iu，拆泵后患者血糖逐漸穩(wěn)定在5-8mmol/L[10]。

2.2.5預防感染

患者住院期間感染指標一直偏高，感染又是糖尿病酮癥酸中毒的主要誘發(fā)因素，在抗炎藥物基礎上，護士指導患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，保持口腔、會陰部清潔，床上囑其勤翻身，病情允許時，予下床活動，患者左右側腹股溝、雙下肢自訴瘙癢感，護士告知其皮膚瘙癢是糖尿病常見并發(fā)癥之一，囑其予爐甘石洗劑、皮質(zhì)類固醇激素軟膏涂抹皮膚、保持被服清潔干燥，并告知其勿撓抓與控制血糖的重要性。經(jīng)過護理后，患者骶尾部皮膚潮紅較前好轉(zhuǎn)，左、右側腹股溝、陰囊處抓痕均結痂。

2.3輔助支持護理：

經(jīng)過上述護理后患者酮癥已消除、血糖平穩(wěn)，精神狀態(tài)較前明顯改善，Braden壓瘡風險評分為16分。自理能力評分為100分，此期病人病情已得到控制，需要進一步根據(jù)情況調(diào)整教育，使其全面掌握自我管理技能。因此，護士的健康指導工作尤為重要。

2.3.1飲食指導

患者食欲較前好轉(zhuǎn)，血鈉指標恢復正常，自訴想正常進食代替營養(yǎng)液，經(jīng)溝通護士了解到該患者入院前飲食不規(guī)律，存在許多不良飲食習慣，對糖尿病飲食知識尚不了解，在我病區(qū)應用胰島素治療期間，血脂組合結果示：TG2.23mmol/L，HDL-c0.81mmol/L， 護士指導患者低鹽低脂糖尿病飲食的內(nèi)容，定時定量進食三餐，每餐碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪及纖維素按比例供應，分散血糖負荷[8][7]。推薦患者可進食食物重量（生重）如下：主食類（白米、面、雜糧等）200g，蔬菜類500g，水果類200g，禽畜肉類90g，蛋類一個，奶類250ml，大豆類25g，油脂類25g，堅果類15g，鹽<6g，并指導其食物交換份法、手測量等技能，經(jīng)過飲食指導后，患者住院期間及出院隨訪均能按規(guī)律進食，不隨意加餐，在家正確使用食品秤，現(xiàn)患者體重和血糖都得到了良好控制。

2.3.3運動護理

該患者身形偏胖，運動可控制體重、降低血糖與增加胰島素敏感性。由于目前是新型冠狀病毒疫情期間，患者不能外出，護士建議患者飯后一小時在病區(qū)進行有氧運動+抗阻運動相結合，推薦如病區(qū)快走、八段錦等方式，運動時間為20～30min運動時的脈率控制在（170-年齡）次/min并微微出汗為宜，運動前后可監(jiān)測血糖情況，并囑其今后出院外出運動時必須帶好含糖食物以備低血糖時服用[13]。患者均表示理解并配合。從開始在家屬協(xié)助下在走廊走路，到每天自覺規(guī)律飯后運動。

2.3.4低血糖的預防和處理

病人住院期間給予胰島素強化治療，于第9天凌晨三點出現(xiàn)1次低血糖， 測血糖3.3mmol/L，病人無訴特殊不適，給予50%葡萄糖20ml口服后復測血糖6.4mmol/L，病人主訴癥狀緩解。早上七點，患者又出現(xiàn)一次低血糖，測血糖3.9mmol/L，無訴特殊不適，囑其直接進食早餐，并調(diào)整餐前大劑量及基礎率，后復測血糖5.4mmol/L.護士告知病人低血糖的臨床表現(xiàn)及處理方法，避免低血糖的相關誘因，如飲食、運動過量、情緒激動、感染等。嚴密監(jiān)測病人血糖的波動，加強夜間低血糖的監(jiān)測?；颊?2-7拆泵后，未發(fā)生低血糖現(xiàn)象。

2.3.5健康教育

患者起病之初，飲食不規(guī)律加熬夜，另外經(jīng)常喝紅牛飲料提神，近一年體重下降10kg，仍無重視，護士鼓勵患者積極參加我區(qū)糖尿病中心小講課，指導患者避免感染、勞累、應激等酮癥誘因，通過小講課，了解糖尿病相關知識、飲食運動的目的及方法，改善其糖尿病自我管理行為，告知其疾病相關知識，消除其不正確的錯誤觀念[10]，減輕糖尿病相關心理痛苦[12]。

2.3.6延續(xù)護理

患者出院時指導其血糖測量方法，要求患者出院后定時監(jiān)測自身血糖水平; 通過電話隨訪方式了解患者疾病控制情況、健康狀態(tài)及遵醫(yī)情況等，解答患者存在的問題[11]。

我病區(qū)在微信上有建立一個病友交流群，將其拉到群里，并提醒其備注好自己的姓名。并鼓勵患者遇到疑問或不明白的問題時積極在群里提問，護士也會不定期地針對患者提出的問題進行健康宣傳教育。讓患者在家里就可以學習到糖尿病相關知識，從而進一步提升其對疾病的認知，另外，教育患者可使用日記，記錄血糖、飲食運動情況，既提升其自我管理的自覺性[14]。也為下次就診提供依據(jù)。

討論

Orem自理理論是一種圍繞以患者自理能力為目標的護理理念，在自理活動期間需要借助經(jīng)驗、智慧以及他人的有效指導與幫助，在滿足患者自理活動需求的同時，護理人員需要兼并指導與幫助的職責[18]，目前，我國2型糖尿病患者初發(fā)的年齡不斷年輕化，發(fā)病患者數(shù)量亦不斷增加，大多數(shù)初發(fā)患者對于糖尿病的相關知識和自我管理并沒有系統(tǒng)的了解[15]，2型糖尿病是與生活方式密切關聯(lián)的綜合性代謝紊亂，臨床上急性起病、酮癥傾向的這類患者往往有非常不同的長期預后[16][17]，患者需要通過長期的自我管理，以控制血糖穩(wěn)定。在此案例中護士借助Orem自理理論補償系統(tǒng)與輔助教育系統(tǒng)，根據(jù)患者自護能力實施心理、藥物、飲食、運動等護理指導，培養(yǎng)患者自護意識，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促使患者以積極心態(tài)面對自身疾病，提高治療依從性。

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