曹樹(shù)丹

（河南省駐馬店市確山縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 確山 463200）

腦梗死多發(fā)于中老年人，可致殘、致死，嚴(yán)重危害患者生命安全[1]。肩手綜合征是腦卒中治療過(guò)程中常見(jiàn)并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為患者手部、肩部出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹且有難以忍受的疼痛，運(yùn)動(dòng)功能受到限制[2～3]。肌電觸發(fā)功能性電刺激是一種聯(lián)合肌電生物反饋和功能性電刺激的物理療法，在改善癱瘓患者肌肉萎縮方面具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[4]。視覺(jué)運(yùn)動(dòng)想象主要通過(guò)中樞神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)有關(guān)記憶，以視覺(jué)運(yùn)動(dòng)想象模擬實(shí)際活動(dòng)，具有訓(xùn)練難度小的特點(diǎn)，適用于急性腦梗死并發(fā)肩手綜合征患者[5]。目前臨床有研究將這兩種方法應(yīng)用于急性腦梗死的治療中，效果顯著[6]。本研究將這兩種方法聯(lián)合應(yīng)用于急性腦梗死并發(fā)肩手綜合征患者以探究其療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年6月在我院治療的急性腦梗死并發(fā)肩手綜合征患者126例。按照隨機(jī)數(shù)字表法為觀察組和對(duì)照組，各63例。觀察組男35例，女28例；年齡41～71 歲，平均（56.25±5.84）歲；肩手綜合征發(fā)病時(shí)間：腦卒中后24～57 d，平均（40.51±4.02）d；肩手綜合征表現(xiàn)：Ⅰ期 54例，Ⅱ期 9例。對(duì)照組男 32例，女 31例；年齡42～71 歲，平均（57.13±5.28）歲；肩手綜合征發(fā)病時(shí)間：腦卒中后 25～55 d，平均（41.12±4.13）d；肩手綜合征表現(xiàn)：Ⅰ期48例，Ⅱ期15例。兩組一般資料比較（P＞0.05），具有可比性。本研究嚴(yán)格遵守《赫爾辛基宣言》各項(xiàng)倫理原則并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；均符合肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；均自愿參與本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：肩周炎、頸椎病導(dǎo)致的肩部疼痛；合并嚴(yán)重器官功能不全；合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。

1.3 治療方法 均行改善腦循環(huán)、抗血小板聚集、保護(hù)神經(jīng)功能及各種對(duì)癥治療，發(fā)病后第3 天在護(hù)士指導(dǎo)下做輕微運(yùn)動(dòng)鍛煉。對(duì)照組患者行肌電觸發(fā)功能性電刺激療法，患者取坐位，將上肢放于OT 桌上進(jìn)行伸肘訓(xùn)練，肩膀向前屈90°，屈肘90°，用乙醇擦拭貼敷電極區(qū)皮膚進(jìn)行脫脂處理。采用生物刺激反饋儀進(jìn)行肌電觸發(fā)功能性電刺激，在肱三頭肌腹、鷹嘴上3 cm 及伸腕肌腹、前臂伸側(cè)距腕橫紋3 cm 處貼上自粘電極，設(shè)置刺激參數(shù)為40 Hz，波寬為 200 μs，刺激持續(xù)時(shí)間為 8 s，間歇時(shí)間為 10 s，將刺激強(qiáng)度設(shè)置為15～35 mA。訓(xùn)練一共有3個(gè)步驟：第一步，督促患者觀察肌電信號(hào)，以最大力完成提示語(yǔ)提示的腕背伸和伸肘動(dòng)作，進(jìn)行肌電分值的收集，取平均值；第二步，進(jìn)行檢測(cè)點(diǎn)刺激伸腕、肘時(shí)的閾值，提醒患者注意感受肌肉的收縮；第三步，患者按照生物反饋儀的提示語(yǔ)放松，根據(jù)患者承受強(qiáng)度適當(dāng)調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度，將以上3個(gè)步驟進(jìn)行重復(fù)，頻率為1 次 /d，20 min/次，每周連續(xù)訓(xùn)練 6 d，共進(jìn)行 6 周訓(xùn)練。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予視覺(jué)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練，治療前向患者介紹視覺(jué)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練主要內(nèi)容，確?；颊咔宄撊绾闻浜?。具體操作：患者進(jìn)入治療室后取平臥位，閉上眼睛放松2～3 min，之后根據(jù)治療師發(fā)出的動(dòng)作指令進(jìn)行想象，并且治療師需要對(duì)每個(gè)指令進(jìn)行動(dòng)作分解并進(jìn)行相應(yīng)說(shuō)明，患者進(jìn)行動(dòng)作想象，時(shí)間為5～10 min，完成訓(xùn)練后再讓患者放松2 min，治療頻率為1 次/d，6 d/周。

1.4 觀察指標(biāo) （1） 運(yùn)動(dòng)功能。采用改良Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）[9]評(píng)估兩組上肢運(yùn)動(dòng)功能，共17 項(xiàng)，總分為34 分，得分越高則運(yùn)動(dòng)功能越佳。完全需要幫助（＜20 分）。（2）采用改良Barthel 指數(shù)（MBI）評(píng)分[10]評(píng)估兩組患者生活自理能力，分別從大小便、修飾、吃飯、轉(zhuǎn)移（床到椅，椅到床）、步行、穿衣、爬樓梯、洗澡等方面進(jìn)行評(píng)估，滿分100 分，得分越高則自理能力越強(qiáng)。（3）血液流變學(xué)指標(biāo)。治療前后分別于清晨抽取兩組患者靜脈血3 ml，經(jīng)肝素抗凝后，使用LB-2A 全自動(dòng)血流變儀（上海寰熙醫(yī)療器械公司）檢測(cè)患者的血液流變學(xué)指標(biāo)水平，包括全血高切黏度（High Blood Viscosity,HBV）、全血低切黏度（Low Blood Viscosity, LBV）。（4）不良反應(yīng)。記錄兩組患者治療過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況，常見(jiàn)不良反應(yīng)包括皮膚瘙癢、惡心嘔吐和疲倦感等。（5）療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：疼痛、水腫癥狀消失，患側(cè)肢體肌肉無(wú)萎縮現(xiàn)象且能正常活動(dòng)；有效：疼痛和水腫癥狀有所緩解，患肢無(wú)明顯肌肉萎縮且活動(dòng)功能輕度受限；無(wú)效：疼痛及水腫無(wú)明顯變化，肌肉萎縮加重且活動(dòng)受限?？傆行?顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（χ2=11.865，P=0.001）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組FMA 及MBI 評(píng)分比較 治療后，兩組FMA 及 MBI 評(píng)分均有顯著升高（P＜0.05），觀察組的FMA 評(píng)分、MBI 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組FMA 及 MBI 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組FMA 及 MBI 評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

MBI 評(píng)分治療前 治療后觀察組對(duì)照組組別 n FMA 評(píng)分治療前 治療后63 63 t P 18.15±2.28 18.32±2.39 0.409 0.684 48.52±4.27*39.25±3.48*13.357 0.000 32.34±3.32 32.05±3.45 0.481 0.632 76.21±7.25*56.38±5.22*17.618 0.000

2.3 兩組HBV及LBV 水平比較 治療后，兩組HBV 及 LBV 水平均有顯著下降（P＜0.05）；但兩組間水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組 HBV 及 LBV 水平比較（mPa·s，）

表3 兩組 HBV 及 LBV 水平比較（mPa·s，）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

LBV治療前 治療后觀察組對(duì)照組組別 n HBV治療前 治療后63 63 t P 6.69±1.42 6.26±1.95 1.415 0.160 5.40±0.52*5.54±0.58*1.427 0.156 12.04±1.82 11.95±1.53 0.300 0.764 10.52±1.05*10.67±1.46*0.662 0.509

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組治療期間，觀察組發(fā)生惡心嘔吐3例、皮膚瘙癢1例，疲倦感1例；對(duì)照組發(fā)生惡心嘔吐1例、皮膚瘙癢2例，疲倦感1例，均及時(shí)對(duì)癥處理，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

肌電觸發(fā)功能性電刺激療法將肌電生物反饋與功能性電刺激結(jié)合起來(lái)，通過(guò)在患者患處貼上電極收集運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的肌電信號(hào)，并經(jīng)過(guò)相應(yīng)電子信息技術(shù)轉(zhuǎn)化為圖形、圖像形式進(jìn)行反饋，經(jīng)過(guò)針對(duì)性的調(diào)整電信號(hào)與預(yù)設(shè)閾值，然后利用肌電儀進(jìn)行電刺激促進(jìn)患側(cè)肌肉收縮，完成指定動(dòng)作，改善患者患側(cè)肌肉狀態(tài)[11～12]。視覺(jué)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練是運(yùn)動(dòng)想象形式中的一種，可通過(guò)視覺(jué)運(yùn)動(dòng)想象的方法假設(shè)執(zhí)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)儲(chǔ)存的運(yùn)動(dòng)記憶[13]，視覺(jué)運(yùn)動(dòng)想象與實(shí)際運(yùn)動(dòng)均可對(duì)大腦皮質(zhì)某一特定運(yùn)動(dòng)區(qū)產(chǎn)生激活作用，患者在該過(guò)程中想象執(zhí)行動(dòng)作指令的，訓(xùn)練難度較小，適用于腦梗死并發(fā)肩手綜合征患者。

本研究對(duì)照組行肌電觸發(fā)功能性電刺激療法治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合視覺(jué)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力改善急性效果均優(yōu)于對(duì)照組，表明兩種方法聯(lián)合干預(yù)訓(xùn)練能夠通過(guò)改善患側(cè)肌肉功能，有效改善急性腦梗死并發(fā)肩手綜合征患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，從而提高其日常生活能力。趙鳳[14]的研究也得到類似結(jié)論；周艷平等[15]在研究中得出運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合電刺激有助于上肢功能的恢復(fù)；而紀(jì)紅等[16]則對(duì)此進(jìn)一步深入探討，發(fā)現(xiàn)電刺激聯(lián)合視覺(jué)運(yùn)動(dòng)想象療法可較好地改善腦卒中患者上肢功能[18]。肌電觸發(fā)功能性電刺激療法在治療師針對(duì)性的控制訓(xùn)練下，促使主動(dòng)肌與拮抗肌形成協(xié)調(diào)動(dòng)作，激活了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的潛在性突觸，而新形成的突觸之間形成聯(lián)系，使得神經(jīng)環(huán)路得以重建，因而能夠更有效地改善上肢運(yùn)動(dòng)功能；視覺(jué)運(yùn)動(dòng)想象鍛煉不但能刺激大腦皮質(zhì)特定運(yùn)動(dòng)區(qū)，還能結(jié)合電刺激療法作用于運(yùn)動(dòng)皮層，誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)想象產(chǎn)生，穿插進(jìn)行，有助于患者對(duì)上肢動(dòng)作的熟悉、記憶；并且兩者并非機(jī)械的疊加，而是存在協(xié)同效應(yīng)，主要因電刺激療法增加了肌肉間隙，改善了局部血液循環(huán)，局部神經(jīng)功能得以提高，相比單一電刺激治療，運(yùn)動(dòng)想象鍛煉修復(fù)并強(qiáng)化了大腦至肌群的正常運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)了該反射弧的恢復(fù)，較好地提高了治療效果。同時(shí)視覺(jué)運(yùn)動(dòng)想象鍛煉有別于其他康復(fù)鍛煉方式，無(wú)須增加成本和添置設(shè)備，易于被患者接受，經(jīng)過(guò)指導(dǎo)培訓(xùn)后即可居家鍛煉，有利于該方式的推廣。

既往研究[17]表明針灸聯(lián)合本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)能對(duì)腦卒中肩手綜合征患者的血液流變學(xué)有良好改善，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)電刺激可在一定程度上調(diào)節(jié)患者的血液黏稠度[18]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)兩組治療后的HBV、LBV 水平相較治療前均有所下降，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示單獨(dú)電刺激療法或聯(lián)合視覺(jué)運(yùn)動(dòng)想象鍛煉對(duì)血液流變學(xué)均有一定程度的改善，且改善效果大體相當(dāng)，可較好調(diào)節(jié)患者的血液循環(huán)狀態(tài)，降低血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，可能是電刺激療法能有效刺激加速毛細(xì)血管的血液循環(huán)，并改善患者血液的高凝、黏聚狀態(tài)，進(jìn)而更好地達(dá)到調(diào)節(jié)患者血液黏度的效果。而至于聯(lián)合視覺(jué)運(yùn)動(dòng)想象鍛煉的效果，則仍需今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入分析。最后研究還顯示，兩組治療過(guò)程均發(fā)生少數(shù)不良反應(yīng)，均得到及時(shí)對(duì)癥處理，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示肌電觸發(fā)功能性電刺激療法聯(lián)合視覺(jué)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練具有一定的安全性。綜上所述，肌電觸發(fā)功能性電刺激療法聯(lián)合視覺(jué)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練應(yīng)用于腦梗死并發(fā)肩手綜合征患者效果顯著，能有效改善其上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力，調(diào)節(jié)患者血液循環(huán)，效果顯著，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。