李瑞

（河南省信陽市浉河區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 信陽 464000）

宮腔粘連（Intrauterine Adhesion,IUA）屬于婦科常見疾病的一種，多是因子宮內(nèi)膜、肌層遭受損傷所致，患者臨床以不孕、反復流產(chǎn)、月經(jīng)異常等為主要表現(xiàn)，嚴重影響患者身體健康[1～2]。相關研究指出，IUA 的發(fā)生于新生血管受限、子宮內(nèi)膜基底層受損等有關。目前，臨床對IUA 的治療，存在較多術式，均取得確切效果。其中宮腔鏡電切分離術與HEOS 宮腔鏡下微型剪刀分離術為臨床針對重度IUA 患者常用治療術式，均能有效改善患者病情，效果明顯[3]。相關研究指出，血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）可參與IUA 發(fā)生發(fā)展[4]。但應用上述哪種術式治療重度IUA 患者更能有效調(diào)節(jié)機體血清MMP-9、TGF-β1水平，臨床鮮有報道，具有一定研究價值。本研究選取我院收治的96例重度IUA 患者，分別予以宮腔鏡電切分離術、HEOS宮腔鏡下微型剪刀分離術治療，旨在為臨床重度IUA 臨床治療提供更豐富的研究內(nèi)容?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年3月我院96例重度IUA 患者，進行前瞻性隨機平行對照研究，按隨機數(shù)字表法分成A 組和B 組各48例。A 組年齡 27～46 歲，平均年齡（36.68±3.72）歲；病程1～3年，平均病程（2.06±0.17）年；體質(zhì)量指數(shù)：18.6～26.8 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.58±1.49）kg/m2。B 組年齡 26～45 歲，平均年齡（35.72±3.86）歲；病程 1～3年，平均病程（1.96±0.15）年；體質(zhì)量指數(shù)：18.3～27.2 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.81±1.43）kg/m2。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 選例標準 （1）通過納入標準：經(jīng)宮腔鏡檢查證實為IUA，宮腔鏡下可見宮腔粘連，宮腔累積面積＞75%；生命體征穩(wěn)定；宮腔上端、輸卵管開口閉鎖；知情并簽署同意書；符合手術及麻醉指征。（2）排除標準：內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；血栓病史、乳腺腫瘤；伴有子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌癥、子宮肌瘤等子宮病變；嚴重器質(zhì)性病變；凝血功能不全；自身免疫性疾?。患韧惺中g治療史。

1.3 治療方法 術前均對兩組患者調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，術前30 min，取80 mg 注射用間苯三酚（國藥準字H20080526）溶于250 mg 0.9%氯化鈉靜滴；對外陰、宮頸、陰道常規(guī)消毒，暴露宮頸，并擴張至Hegar 宮頸擴張棒 10.2 號（B 組）或9 號（A組）。B 組接受宮腔鏡電切分離術治療，膀胱截石位，行B超檢查，明確子宮情況（位置、大小、形態(tài)等），設定膨?qū)m壓力 80～120 mm Hg，流速 150～300 ml/min，置入針狀電切電極，逐一切除宮腔內(nèi)粘連部位及宮底至解剖結構回歸正常。A 組接受HEOS 宮腔鏡下微型剪刀分離術治療，作HEOS 宮腔鏡操作口，并將微型剪刀置入，剪開（3 mm 單開直剪刀）子宮側壁粘連處，宮底處粘連以3 mm 雙開彎剪刀剪開，電切宮壁內(nèi)粘連帶至宮體部，若粘連部位較堅硬，則以微型剪刀銳性分離后剪除。術后兩組均予以常規(guī)對癥支持，包括抗感染等，另將Cook 球囊支架置入宮腔內(nèi)（3個月），予以雌二醇片雌二醇地屈孕酮片復合包裝（國藥準字 H20150346），1 mg/次，2 次 /d，持續(xù)治療21 d；術后15 d，口服黃體酮膠囊（國藥準字H20041902），200 mg/次，2 次 /d，持續(xù)治療 21 d。

1.4 觀察指標 （1）兩組圍術期指標，包括術中失血量、手術時長、膨?qū)m液吸收量。（2）兩組手術效果，均于術后3個月將球囊支架取出，并行宮腔鏡復查，觀察宮腔形態(tài)恢復情況。顯效：月經(jīng)量及周期、宮腔形態(tài)復常；有效：月經(jīng)量較術前增多，但未達正常量，宮腔形態(tài)基本復常；無效：未及上述標準。將有效、顯效計入總有效。（3）兩組術前、術后3個月血清MMP-9、TGF-β1水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測。（4）兩組術后3個月復發(fā)率。復發(fā)標準：術后3個月，病情較術前加劇，或有新IVA 產(chǎn)生。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗，等級資料用Ridit 分析，行U檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標對比 A 組術中失血量及膨?qū)m液吸收量均較B 組少，手術時長較B 組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標對比（）

表1 兩組圍術期指標對比（）

組別 n 術中失血量（ml）膨?qū)m液吸收量（ml）A 組B 組手術時長（min）48 48 t P 8.77±2.56 17.16±4.43 11.361 0.000 16.81±3.41 25.62±6.67 8.148 0.000 124.62±17.81 346.74±29.26 44.926 0.000

2.2 兩組手術效果對比 A 組、B 組總有效率分別為 93.75%（45/48）、77.08%（37/48），A 組治療總有效率較 B 組高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.352，P=0.021）。見表 2。

表2 兩組手術效果對比[例（%）]

2.3 兩組血清MMP-9、TGF-β1水平對比 兩組患者術前血清 MMP-9、TGF-β1水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3個月血清MMP-9 提高，TGF-β1水平降低，且 A 組血清 MMP-9 水平較 B 組高，血清TGF-β1水平較B 組低，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.356、4.324，P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組血清 MMP-9、TGF-β1 水平對比（）

表3 兩組血清 MMP-9、TGF-β1 水平對比（）

注：與術前相比，*P＜0.05。

組別nTGF-β1（μg/L）術前 術后3個月MMP-9（mg/L）術前 術后3個月A 組B 組48 48 t P 52.95±4.83 51.84±4.31 1.188 0.238 34.14±3.48*39.89±4.15*7.356 0.000 84.82±7.24 86.67±7.38 1.240 0.218 112.63±9.54*104.68±8.44*4.324 0.000

2.4 兩組復發(fā)率對比 術后3個月A 組復發(fā)1例，復發(fā)率為 2.08%（1/48）；B 組復發(fā) 8例，復發(fā)率為16.67%（8/48）。A 組復發(fā)率較 B 組低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.414，P=0.036）。

3 討論

IUA 又稱“Asherman 綜合征”，是女性常見婦科疾病，由子宮（包括妊娠）創(chuàng)傷所致，破壞子宮內(nèi)膜基底層的完整性，造成宮腔閉塞（部分、全部），進而引起患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、反復流產(chǎn)等，對女性生殖健康產(chǎn)生巨大影響。研究顯示，IUA 出現(xiàn)的必要條件就是子宮內(nèi)膜損傷，其發(fā)生與醫(yī)源性損傷、感染、流產(chǎn)、遺傳等有關。妊娠期子宮變得脆弱，內(nèi)膜基底層更容易受傷；妊娠手術（包括流產(chǎn)、清宮等）后雌激素水平下降影響內(nèi)膜增生。妊娠子宮損傷約占總子宮損傷的九成，包括流產(chǎn)、產(chǎn)后出血及妊娠滋養(yǎng)細胞疾病創(chuàng)傷。根據(jù)粘連程度IVA 分為五度，即：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度、Ⅴ度。粘連分類如下，部位：單純性、宮頸和宮腔、單純性宮腔粘連；位置：中央型；周圍型；混合型；范圍：輕度（＜1/4）、中度（＞1/4）宮、重度（＞1/2）。

目前，IVA 的診斷和治療標準是宮腔鏡手術，以促進其生育功能恢復、保護內(nèi)膜、去除粘連、恢復宮腔的解剖結構。相關研究指出，術后IVA 的復發(fā)率為3%～25%，其中有20%～60%患者為重度IUA。重度IUA 的治療多以改善月經(jīng)周期、恢復月經(jīng)為主，其中通過手術分離粘連，改善損傷內(nèi)膜、防止再次粘連為臨床治療關鍵[5～6]。臨床治療IUA 患者手術方式較多，以宮腔鏡電切分離術、HEOS 宮腔鏡下微型剪刀分離術較為常見，其中前者可于直視狀態(tài)下IUA實施分離，其具有較高準確性，但臨床實際應用時發(fā)現(xiàn)，該術式雖具有一定療效，但易因術中實施電切時產(chǎn)生電熱過高而造成子宮內(nèi)膜基底層受損，從而致使疾病復發(fā)風險增加[7]。為減輕電熱輻射的損傷，本研究在重度IUA 患者行HEOS 宮腔鏡下微型剪刀分離術具有明確優(yōu)勢。與宮腔鏡電切分離術治療重度IUA 患者相比，應用HEOS 宮腔鏡下微型剪刀分離術具有以下幾點優(yōu)勢：（1）HEOS 宮腔鏡的應用可使平行術野增加，增加術者操作活動空間，進而更利于術者操作，避免對機體組織及血管造成不必要損傷，進而有效縮短手術時長，減少術中失血量及膨?qū)m液吸收量；（2）術中應用3 mm 微型單開直剪或雙開彎剪實施手術操作，可有效減少子宮內(nèi)膜熱傳導及輻射損傷，從而有效提升手術治療效果，降低術后復發(fā)風險。本研究數(shù)據(jù)顯示，A 組膨?qū)m液吸收量及術中失血量均較B 組少，手術時長較B 組短，術后3個月手術總有效率93.75%較B 組77.08%高（P＜0.05），說明與宮腔鏡電切分離術治療重度IUA 患者相比，應用HEOS 宮腔鏡下微型剪刀分離術治療于優(yōu)化圍術期指標、提升手術效果等方面更具優(yōu)勢。

血清MMP-9 為單核細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、血管內(nèi)皮細胞等分泌的糖蛋白，其水平降低可導致機體蛋白水解活性下降，從而影響纖維蛋白溶解、合成，促進細胞外基質(zhì)沉積，造成子宮內(nèi)膜纖維化，誘發(fā)IUA；血清TGF-β1屬促纖維化因子，當機體宮腔遭受創(chuàng)傷時，其呈異常表達狀態(tài)，可趨化中性粒細胞、成纖維化細胞，同時結合并激活其細胞膜受體，促使成纖維細胞增殖，從而參與 IUA 發(fā)生[8～15]。本研究數(shù)據(jù)可見，術后3個月A 組血清MMP-9 水平較 B 組高，血清 TGF-β1水平較 B 組低（P＜0.05），由此說明，與宮腔鏡電切分離術治療重度IUA 患者相比，應用HEOS 宮腔鏡下微型剪刀分離術治療更能有效調(diào)節(jié)血清 MMP-9、TGF-β1水平，對降低術后復發(fā)具有積極意義。但具體機制尚不清楚，可作為后期研究重點，作進一步深入探究。此外，A組復發(fā)率 2.08%較 B 組 16.67%低（P＜0.05），其原因可能是：采用HEOS 宮腔鏡下微型剪刀分離術治療重度IUA 患者時，3 mm 單開直剪刀能使宮體與宮底部分較致密粘連處剪開，能避免電機對熱傳導與輻射損傷。還能避免對輸卵管開口位置的損傷，能避免宮腔輸卵管堵塞，進而降低術后復發(fā)率。由此可見，使用HEOS 宮腔鏡下微型剪刀分離術具有時效性。值得注意的是，該術式在使用中主要使用冷刀分離，通常剪刀置操作道置入宮腔內(nèi)將其分離。而且剪刀較為銳利、精細，故對術者的熟練度較高。綜上所述，與宮腔鏡電切分離術治療重度IUA 患者相比，應用HEOS 宮腔鏡下微型剪刀分離術治療于優(yōu)化圍術期指標、提升手術效果方面更具優(yōu)勢，且更能有效調(diào)節(jié)血清MMP-9、TGF-β1水平，降低復發(fā)率。