夏中玉 徐建達 魏康

（江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院骨五科 常州 213000）

骨折可導(dǎo)致患者骨折部位出現(xiàn)劇烈疼痛，手術(shù)能實現(xiàn)骨折斷端的復(fù)位和內(nèi)固定，但手術(shù)過程也可能加重局部疼痛[1]。同時骨折術(shù)后疼痛所產(chǎn)生的傷害性刺激，會作用于外周感受器，神經(jīng)沖動形成后會傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而使患者產(chǎn)生疼痛[2]。疼痛對交感神經(jīng)系統(tǒng)具有激活作用，導(dǎo)致機體應(yīng)激激素和疼痛介質(zhì)表達異常，從而誘發(fā)各種并發(fā)癥的發(fā)生[3]。老年人多合并各種內(nèi)科疾病，尤其在伴重度或未控制性術(shù)后疼痛時，術(shù)后恢復(fù)比較慢，故老年患者鎮(zhèn)痛要求較高[4]。當(dāng)前臨床上術(shù)后鎮(zhèn)痛方法比較多，其中患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Intravenous Analgesia,PCIA）是比較常見的方法，阿片類藥物為常見的鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛作用隨劑量增加而增加，但大劑量應(yīng)用可能導(dǎo)致較多不良反應(yīng)[5]。刺絡(luò)拔罐是中醫(yī)經(jīng)典鎮(zhèn)痛方法，其中刺絡(luò)方法具有清熱瀉火、行氣止痛等綜合作用；拔罐可形成負壓環(huán)境，使罐具吸附于體表，具有溫?zé)?、濕熱、祛瘀等綜合作用。刺血拔罐有利于機體的新陳代謝、局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，從而促進患者康復(fù)[6]。本研究探討刺血拔罐對老年患者骨折術(shù)后應(yīng)激激素和致炎因子表達的影響，以明確刺血拔罐作用效果與機制?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年9月至2021年5月診治的骨折術(shù)后老年患者88例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期骨折手術(shù)患者；順利完成手術(shù)；年齡60～75 歲；ASA 分級為Ⅱ級 ～Ⅲ級；具有靜脈自控鎮(zhèn)痛的指征；對本研究內(nèi)容知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏體質(zhì)患者；凝血功能障礙患者；患有傳染性疾病者；有藥物成癮史患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為刺血拔罐組與對照組，各44例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料對比（）

表1 兩組一般資料對比（）

組別 n 性別（例）男 女年齡（歲）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）手術(shù)時間（min）入院到手術(shù)時間（d）ASA 分級（例）Ⅱ級 Ⅲ級刺血拔罐組對照組t/χ2 P 44 44 25 19 23 21 0.183 0.831 67.72±0.68 67.32±1.11 0.414 0.641 22.96±2.18 22.76±1.84 0.465 0.643 98.14±9.18 98.42±8.16 0.151 0.880 4.59±0.32 4.54±0.25 0.817 0.416 34 10 31 13 0.530 0.628

1.2 鎮(zhèn)痛方法 對照組術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，20 mg/kg 鹽酸曲馬多片（國藥準(zhǔn)字H10960093）+10 μg/kg 枸櫞酸芬太尼注射液（國藥準(zhǔn)字H20123297）+6 mg 鹽酸格拉司瓊注射液（國藥準(zhǔn)字H20054797），采用生理鹽水稀釋至150 ml，首次劑量給予5 ml，鎖定時間為15 min，持續(xù)劑量為2 ml/h，單次用藥劑量為0.5 ml/次。刺血拔罐組：在對照組基礎(chǔ)上給予刺血拔罐。取陽陵泉、懸鐘、承山、阿是穴、大腸俞、秩邊、環(huán)跳等穴位，75%醫(yī)用乙醇消毒后用無菌注射針進行點刺，每次4 處左右，在每處散刺5 下左右，實證以瀉法為主，虛證平補平瀉，針刺深度3 mm 左右（得氣為度）。根據(jù)刺血面積選用適合的火罐拔于點刺部位，留罐8 min 左右，起罐后拿消毒紙巾吸取擦拭干凈滲出的物質(zhì)，1 次/d，治療觀察7 d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后 1、3、7 d 采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）評價兩組疼痛程度，分值0～10 分，得分越高說明疼痛程度越高[7]。（2）觀察與記錄兩組術(shù)后7 d 出現(xiàn)惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制、心動過緩等不良反應(yīng)情況[8]。（3）在術(shù)后1 d 與術(shù)后7 d 抽取患者空腹靜脈血 2～3 ml，室溫靜置30 min 后3 000 r/min 離心10 min，取上層血清后，采用酶聯(lián)免疫法檢測應(yīng)激激素如皮質(zhì)醇（Cortisol,Cor）、兒茶酚胺（Catecholamines,CA）等表達水平[9]。（4）取上述血清指標(biāo)，采用酶聯(lián)免疫法檢測致炎因子如干擾素 -γ（Interferon-γ, IFN-γ）、腫瘤壞死因子 -α（Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α）等表達水平[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛VAS 評分對比 刺血拔罐組術(shù)后1、3、7 d 疼痛 VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組疼痛VAS 評分對比（分，）

表2 兩組疼痛VAS 評分對比（分，）

組別 n 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d刺血拔罐組對照組44 44 t P 3.46±0.14 5.52±0.27 44.929 0.000 2.09±0.16 4.15±0.27 43.539 0.000 1.11±0.17 2.63±0.23 35.253 0.000

2.2 兩組血清Cor、CA 含量對比 術(shù)前，兩組血清Cor、CA 含量對比無明顯差異；兩組術(shù)后7 d 血清Cor、CA 含量均低于術(shù)后1 d，且刺血拔罐組低于對照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組血清Cor、CA 含量對比（）

表3 兩組血清Cor、CA 含量對比（）

CA（pmol/ml）術(shù)后1 d 術(shù)后7 d t P刺血拔罐組對照組組別nCor（ng/ml）術(shù)后1 d 術(shù)后7 d t P 44 44 29.292 17.606 0.000 0.000 49.777 25.917 0.000 0.000 t P 254.22±18.95 254.20±20.18 0.005 0.996 134.24±19.47 176.09±21.42 9.590 0.000 4.56±0.32 4.57±0.28 0.156 0.816 2.14±0.04 3.31±0.16 47.057 0.000

2.3 兩組血清致炎因子含量對比 兩組術(shù)后7 d 血清 IFN-γ 含量高于術(shù)后 1 d，血清 TNF-α 含量低于術(shù)后1 d，且刺血拔罐組IFN-γ 含量高于對照組，TNF-α 含量低于對照組（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組血清致炎因子含量對比（ng/ml，）

表4 兩組血清致炎因子含量對比（ng/ml，）

TNF-α術(shù)后1 d 術(shù)后7 d t P刺血拔罐組對照組組別 n IFN-γ術(shù)后1 d 術(shù)后7 d t P 44 44 40.778 23.303 0.000 0.000 36.948 15.224 0.000 0.000 t P 14.36±1.44 14.29±0.98 0.267 0.790 33.28±2.72 25.98±3.18 11.572 0.000 65.28±4.26 65.39±4.11 0.123 0.902 31.88±4.22 49.87±5.37 17.472 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 刺血拔罐組術(shù)后7 d 惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制、心動過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率為4.5%，低于對照組的27.3%（P＜0.05）。見表 5。

表5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

3 討論

骨折術(shù)后老年患者基礎(chǔ)免疫功能有所降低，且耐受性低，對于術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求比較高。鎮(zhèn)痛方式的不同將會導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果與術(shù)后恢復(fù)情況有所差異。靜脈自控鎮(zhèn)痛通過靜脈途徑給藥，可提供穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛藥物血漿濃度，阿片類藥物長期應(yīng)用效果有待提高，且長期應(yīng)用也會產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)。刺血拔罐是治療痹證的有效方法，具有緩解疼痛、祛除風(fēng)寒濕邪等綜合效果[11～12]。本研究顯示刺血拔罐組術(shù)后1、3、7 d 疼痛VAS 評分均低于對照組；刺血拔罐組術(shù)后7 d 惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制、心動過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率為4.5%，低于對照組的27.3%。表明刺血拔罐能有效促進老年患者骨折術(shù)后疼痛緩解，減少不良反應(yīng)發(fā)生。分析可知，刺血拔罐具有疏通經(jīng)絡(luò)、清熱瀉火等功效，能防止邪氣擴散，阻滯痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)，提高疼痛閾值，提高免疫力，從而發(fā)揮在整體上的抗炎止痛效應(yīng)[13]。

老年骨折術(shù)后患者存在各器官退行性病變的可能，術(shù)后疼痛可引起重度應(yīng)激反應(yīng)，從而不利于患者預(yù)后的改善。鎮(zhèn)痛的目的是保障患者生命安全，為患者提供最佳術(shù)后恢復(fù)條件[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d 兩組血清Cor、CA 含量均低于術(shù)后1 d，且刺血拔罐組低于對照組，表明刺血拔罐在老年患者骨折術(shù)后的應(yīng)用能抑制血清Cor、CA 的釋放。分析可知，Cor 是由腎上腺皮質(zhì)合成和分泌的激素，可調(diào)節(jié)機體的下丘腦、垂體功能。CA 結(jié)合受體會降低痛覺閾值，誘發(fā)患者出現(xiàn)疼痛感；其還可促進炎癥介質(zhì)生成，增加機體疼痛感受[15]。刺絡(luò)拔罐能夠直接清除局部毒素，緩解多種神經(jīng)病理性疼痛，擴張血管，促進血液循環(huán)。其還可通過負壓有效排除濕熱、瘀血，且刺血拔罐的溫?zé)嶙饔每捎行П苊獯x廢物等滯留于局部組織，促進新陳代謝、局部血液循環(huán)，抑制血清Cor 與 CA 合成、釋放，最終減輕應(yīng)激反應(yīng)[16]。

骨折本身造成的創(chuàng)傷以及手術(shù)操作的創(chuàng)傷均會導(dǎo)致機體出現(xiàn)大量疼痛介質(zhì)的釋放，術(shù)后持續(xù)疼痛會進一步會提高機體的代謝水平，放大應(yīng)激反應(yīng)[17]。炎癥細胞因子的大量異常合成以及釋放均會加重患者疼痛，IFN-γ 可介導(dǎo)細胞免疫應(yīng)答，IFN-γ 的大量釋放可抑制致炎因子的表達。而TNF-α 的大量釋放會誘發(fā)或加劇組織損傷，進而造成局部疼痛[18]。本研究顯示兩組術(shù)后7 d 的血清IFN-γ 含量高于術(shù)后1 d，血清TNF-α 含量低于術(shù)后1 d，刺血拔罐組與對照組對比有差異。分析可知，刺血拔罐可以通過抑制交感神經(jīng)活性，減少致炎因子分泌，從而有效削弱炎癥反應(yīng)，從而促進患者的康復(fù)[19]。本研究由于人力資源限制，調(diào)查的人數(shù)也比較少，檢測的時間點也比較少，將在后續(xù)研究中探討。

總之，刺血拔罐在老年患者骨折術(shù)后中應(yīng)用能抑制患者血清Cor、CA 的表達，調(diào)節(jié)致炎因子的表達，有效促進疼痛緩解，減少不良反應(yīng)。