□ 傅俊君FU Jun-jun 吳奇玲WU Qi-ling 楊麗莎YANG Li-sha

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，差錯事故是與醫(yī)療行為相關(guān)的損傷，而非固有疾病造成的損傷。隨著醫(yī)療干預(yù)的增多，醫(yī)療行為本身對患者安全的威脅日益顯現(xiàn)。根據(jù)Jung JJ[1]等人對住院患者不良事件的系統(tǒng)性綜述，住院患者不良事件發(fā)生率約為9.2%，其中手術(shù)不良事件約占總數(shù)的58.4%。孫學(xué)勤[2]等人對北京某三甲醫(yī)院的不良事件進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)/有創(chuàng)操作不良事件占23.0%，因此，手術(shù)風(fēng)險管理需要臨床科室重點關(guān)注。目前臨床針對手術(shù)質(zhì)量管理提出了PDCA循環(huán)[3]、失效模式與效應(yīng)分析[4]等管理方法，但仍存在一定的局限性，未對其可能存在的風(fēng)險進行預(yù)見性管理。風(fēng)險分級管理是對可能給患者、護理人員造成傷害的潛在風(fēng)險進行識別、評估，并針對性地進行分級管理，將風(fēng)險減至最低的管理方法[5]。目前對于其在手術(shù)室中管理效果的研究較少，本研究旨在探討手術(shù)室風(fēng)險分級管理在減少手術(shù)室差錯事故的應(yīng)用效果，以提高手術(shù)安全性。

資料與方法

1.一般資料。選擇2020年6月—2021年6月本院診治的285例手術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均在本院接受手術(shù)治療；(2)且為首次手術(shù)治療；(3)患者術(shù)前未出現(xiàn)感染、壓瘡；(4)患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前合并嚴(yán)重皮膚病，影響皮膚觀察者；(2)存在語言或聽力障礙等影響正常溝通交流者。將2020年6—12月的142例手術(shù)患者作為對照組，其中男68例，女74例；年齡26～60歲，平均41.06±7.23歲；手術(shù)類型：骨科38例，五官科29例，胸外科31例，腦外科19例，其 他25例。2021年1—6月的143例手術(shù)患者作為觀察組，其中男76例，女67例；年齡24～62歲，平均42.13±6.49歲；手術(shù)類型：骨科41例，五官科32例，胸外科28例，腦外科23例，其他19例。兩組患者基本情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)。

2.方法。觀察組：給予手術(shù)室風(fēng)險分級管理，具體措施如下：(1)建立風(fēng)險管理小組：由護士長、手術(shù)室護士以及?？谱o士共同組成，負責(zé)質(zhì)量監(jiān)控、管理措施的實施，手術(shù)室醫(yī)生、麻醉醫(yī)師擔(dān)任指導(dǎo)。由研究者對小組成員進行風(fēng)險分級管理相關(guān)知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，并通過理論考核確保小組成員掌握相關(guān)知識。(2)風(fēng)險評估：對本院2020年6—12月手術(shù)室差錯事故及其原因進行統(tǒng)計分析，并結(jié)合近3年國內(nèi)外相關(guān)文獻，對可能存在的差錯事故風(fēng)險進行評估，計算風(fēng)險指數(shù)RPN=嚴(yán)重度、發(fā)生率以及可探測度的乘積，其中嚴(yán)重度由該差錯對患者無影響到可造成其致命性傷害或死亡分別計1～10分，發(fā)生率由極低(不太可能發(fā)生)到很高(幾乎總發(fā)生)分別計1～10分，可探測度由幾乎確定其原因和引發(fā)的風(fēng)險到絕對不可探測分別計1～10分。根據(jù)風(fēng)險指數(shù)進行分級管理，將風(fēng)險指數(shù)值≥100的作為高危因素，50～100的作為中危因素，＜50的則為低危因素，具體見表2。(3)高危因素管理：針對高危因素建立三級風(fēng)險管理，手術(shù)室護士長以及2名高年資手術(shù)護士組成管理小組，制定手術(shù)室通知單及病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)、消毒隔離評估標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)室護理質(zhì)量控制管理標(biāo)準(zhǔn)并對護士進行理論以及實踐培訓(xùn)與考核，實踐考核包括手術(shù)器械使用、無菌環(huán)境建立等。同時管理小組每日抽查高危風(fēng)險因素相關(guān)操作，將考核成績以及抽查成績與護士的績效考核掛鉤。針對手術(shù)通知單填寫、藥品使用，嚴(yán)格落實三查三對，前者核對患者基本信息、對應(yīng)手術(shù)、執(zhí)行醫(yī)生，后者核對藥品名稱、劑量、給藥途徑，并建立雙人核查制度。針對器械損傷：除規(guī)范醫(yī)護操作外，可安排“老帶新”雙人執(zhí)行，術(shù)間確保始終有護士看管。針對手術(shù)感染：從器械到手術(shù)室均設(shè)置消毒指示卡，含消毒時間、執(zhí)行人以及指示帶，同時定期采樣監(jiān)測消毒效果。(4)中危因素管理：針對中危因素，建立二級風(fēng)險管理。管理小組每月以隨機和定期檢查的方式對中危因素進行檢查。針對病理標(biāo)本管理：術(shù)中取出標(biāo)本后，及時填寫其基本信息及送檢等級；采用雙標(biāo)簽存放標(biāo)本固定袋，標(biāo)本交接實行雙簽名制度。(5)低危因素管理：建立一級質(zhì)控管理，由?？谱o士和手術(shù)室護士共同負責(zé)，落實二級、三級反饋的改進措施，并對低危因素每月定期檢查，組織會議，對存在的問題進行分析討論，并提出整改措施。針對接錯或混淆患者：護士術(shù)前1日按照手術(shù)通知單核對并標(biāo)記患者，術(shù)前再次核對，核對信息包括患者姓名、性別、床號、病房號、術(shù)式等，手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前再次核對簽字。針對導(dǎo)管脫落：規(guī)范體位安置操作，強調(diào)導(dǎo)管固定后的檢查。針對手術(shù)設(shè)備故障：每月組織設(shè)備使用培訓(xùn)并設(shè)立檢查/保養(yǎng)/維修卡，落實責(zé)任人。其他差錯事故，均相應(yīng)進行優(yōu)化管理。

對照組：給予常規(guī)手術(shù)室管理。手術(shù)室一般管理：對手術(shù)患者詳細登記并上報，做到“六查十二對”于術(shù)前1日交付手術(shù)通知單并開始準(zhǔn)備。術(shù)前常規(guī)對患者進行健康宣教，監(jiān)測患者生命體征。術(shù)前30分鐘護理人員進入手術(shù)室，進行相關(guān)準(zhǔn)備。手術(shù)前后、關(guān)閉體腔前后，詳細清點手術(shù)器械、敷料等數(shù)目，并負責(zé)保存和送檢手術(shù)采集標(biāo)本。手術(shù)室交接班：護理人員實行24小時值班，嚴(yán)格遵循安排和手術(shù)通知，對患者進行手術(shù)護理工作；在交接班過程中，值班者需完成本班工作，并與接班者詳細交待工作。

表1 風(fēng)險因素篩選

3.觀察指標(biāo)。(1)差錯事故發(fā)生率：統(tǒng)計兩組手術(shù)患者差錯事故發(fā)生率。(2)患者心理情緒：于干預(yù)前后采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[6]評定。分別反映14個焦慮癥狀項目和17個抑郁癥狀項目，涉及軀體和精神內(nèi)容，分值越高表示焦慮抑郁越嚴(yán)重。(3)患者護理滿意度：采用PZB服務(wù)質(zhì)量量表(Service Quality，SERVQUAL)[7]進行評估，含移情性、可靠性、有形性、反應(yīng)性、保證性5個維度，每個計0～5分，分值越高滿意度越高。(4)護士職業(yè)倦怠感：分別選取對照組和觀察組護士各20人，于干預(yù)前后采用職業(yè)倦怠量表(MBI-GS)[8]評估，包括情緒衰竭、工作態(tài)度和成就感三個維度，共計15個問題，每個以0～6分進行評估，分值與其倦怠感呈正比。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n(%)表示，行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗；計量資料以 表示，行t檢驗；p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者差錯事故發(fā)生率比較。觀察組患者差錯事故發(fā)生率顯著低于對照組(p＜0.05)。見表2

表2 患者差錯事故發(fā)生率(%)

2.患者心理情緒比較。干預(yù)前兩組患者HAMA評分、HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，干預(yù)后觀察組HAMA評分、HAMD評分顯著低于對照組(p＜0.05)。見表3。

表3 患者HAMA、HAMD評分(分，±s)

表3 患者HAMA、HAMD評分(分，±s)

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3.患者滿意度比較。觀察組患者滿意度各項指標(biāo)評分均顯著高于對照組(p＜0.05)。見表4。

4.護士職業(yè)倦怠感比較。干預(yù)前兩組護士職業(yè)倦怠感各項指標(biāo)評估評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，干預(yù)后觀察組各項評分均顯著低于對照組(p＜0.05)。見表5。

討論

據(jù)統(tǒng)計，150個手術(shù)程序中的54%至少發(fā)生一次不良事件，而36%的手術(shù)中，不良事件導(dǎo)致手術(shù)時間延長，平均延長10分鐘[9]。Batista J[10]等人對巴西某醫(yī)院192例患者進行回顧性分析，其中21.8%的不良事件與手術(shù)室差錯事故有關(guān)。近年來，我國手術(shù)室質(zhì)量安全管理取得了較大發(fā)展，一方面通過加強手術(shù)室建設(shè)、引起先進設(shè)備、采用信息化手段等方式強化圍術(shù)期管理；另一方面，國際上新的手術(shù)室管理模式也為手術(shù)室安全管理注入了新的元素[11]。風(fēng)險分級管理是一種科學(xué)的管理方法，是對潛在和客觀存在的各種護理風(fēng)險進行系統(tǒng)的連續(xù)識別和歸類，并分析護理風(fēng)險事故原因的過程。

表4 患者滿意度(分，x±s)

表5 護士職業(yè)倦怠感(分，x±s)

李躍榮[12]等人調(diào)查報告顯示我國手術(shù)室質(zhì)量和安全管理工作中仍存在諸多風(fēng)險隱患，如手術(shù)室護理人員配置不合理、未認真核對患者信息接錯患者、用藥錯誤、手術(shù)感染等。徐玉霞[13]研究表明目前很大一部分醫(yī)院均存在無菌消毒不當(dāng)、用藥錯誤等不良事件。本研究通過對既往醫(yī)院風(fēng)險因素進行評估分析，發(fā)現(xiàn)除存在上述報道的差錯事故外，還存在病理標(biāo)本管理不規(guī)范、設(shè)備故障、銳器/電灼傷等。而上述差錯事故發(fā)生原因多與醫(yī)護人員粗心大意、操作技術(shù)不精、醫(yī)院條件有限等因素有關(guān)。傳統(tǒng)手術(shù)室護理通常是在出現(xiàn)差錯事故后，分析其產(chǎn)生原因，并給予相應(yīng)的補救措施。而風(fēng)險分級管理通過對可能發(fā)生的差錯事故進行前瞻性、系統(tǒng)性的風(fēng)險分析，并根據(jù)風(fēng)險指數(shù)進行分級管理，提出并改進措施，從而預(yù)防差錯發(fā)生。本研究結(jié)果也顯示風(fēng)險分級管理應(yīng)用于手術(shù)室護理質(zhì)量管理中，可有效減少差錯事故發(fā)生。分析其原因，一方面，風(fēng)險分級管理通過對差錯事故的嚴(yán)重度、發(fā)生率、可探測度進行綜合評估，量化評估其發(fā)生風(fēng)險并分級提出合理的改進措施，可有效降低該事故的發(fā)生風(fēng)險[14]。另一方面，將差錯事故與護士的績效相掛鉤，設(shè)立獎懲制度，可提高護士的積極性。此外，手術(shù)室護士具備扎實的理論基礎(chǔ)和規(guī)范的技能操作是保障手術(shù)順利開展的重要條件。本研究根據(jù)差錯事故發(fā)生風(fēng)險程度對護士薄弱環(huán)節(jié)開展理論與操作培訓(xùn)，可提高其操作水平，減少其差錯事故。部分手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與護理相關(guān)，而患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，對其生理、心理將產(chǎn)生負面影響[15]。本研究還提示風(fēng)險分級管理可改善患者負面情緒，提高其護理滿意度。分析原因，良好的護患溝通是增進彼此信任、減少矛盾糾紛的重要前提，但在常規(guī)護理中，往往只重視護理的理論和技能培訓(xùn)，忽略了對其溝通能力的培訓(xùn)。風(fēng)險分級管理通過強化護士溝通能力促進護患有效溝通，可增強其心理干預(yù)，提高患者護理滿意度。同時該方法完善了手術(shù)室相關(guān)護理措施，強化了護士的理論與技能培訓(xùn)，減少差錯事故發(fā)生，也降低了患者的心理應(yīng)激[16]。手術(shù)室因工作強度大、工作時間不固定等因素，導(dǎo)致護士職業(yè)倦怠感表現(xiàn)得比較明顯，而職業(yè)倦怠感也是影響其工作積極性的重要因素[17]。本研究顯示，風(fēng)險分級管理可改善護士職業(yè)倦怠感。筆者認為其原因可能是理論與技能培訓(xùn)讓護士對職業(yè)暴露風(fēng)險降低，各項操作掌握度有所提高，同時風(fēng)險分級管理使其工作效率也逐漸上升，加之獎懲制度的實施，多種因素共同作用，促使護士職業(yè)倦怠感有所改善[18]。

綜上所述，風(fēng)險分級管理應(yīng)用于手術(shù)室管理可減低差錯事故發(fā)生率，減緩患者負面情緒，減輕護士職業(yè)倦怠感，提高患者滿意度。