□ 張眾ZHANG Zhong 鮑海紅BAO Hai-hong

在《民法典》醫(yī)療損害責(zé)任章節(jié)中兩度出現(xiàn)“醫(yī)療水平”，即第1221條“醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)的界定”及第1224條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)情形”中。然而國(guó)家對(duì)“醫(yī)療水平”這一概念并未進(jìn)行詳細(xì)解釋[1]，這使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)避醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)方面缺少規(guī)范性指引。同時(shí)，法學(xué)界對(duì)它的解讀也未形成共識(shí)[2]，這勢(shì)必影響對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的正確判斷。有學(xué)者指出，應(yīng)理清“醫(yī)療水平”概念的本來(lái)面目，即它原本是醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域常用的、多用來(lái)表示醫(yī)療技術(shù)水準(zhǔn)的一個(gè)專有名詞，即使遵循過(guò)失理論框架判斷醫(yī)療過(guò)失，醫(yī)學(xué)科學(xué)概念的“醫(yī)療水平”往往仍是重要參考依據(jù)[3]。本文以相關(guān)法律為依據(jù)，以醫(yī)療實(shí)際為導(dǎo)向，對(duì)“醫(yī)療水平”進(jìn)行醫(yī)學(xué)解讀，以期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)防范醫(yī)療侵權(quán)和法律風(fēng)險(xiǎn)提供另一種可能性進(jìn)路。

目前對(duì)“(當(dāng)時(shí)的)醫(yī)療水平”解讀及應(yīng)用

1.法學(xué)界對(duì)“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”解讀及應(yīng)用現(xiàn)狀。民法典侵權(quán)責(zé)任編在編纂過(guò)程中，對(duì)第1221條的意見(jiàn)主要集中在建議將“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”修改為“當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)?、不同資質(zhì)的醫(yī)療水平”；類似的建議在侵權(quán)責(zé)任法立法時(shí)曾經(jīng)討論過(guò)；后來(lái)考慮到診療行為的實(shí)際情況很復(fù)雜，且認(rèn)為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為有法律法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療行業(yè)操作規(guī)程，這些應(yīng)當(dāng)普遍遵守，全國(guó)皆準(zhǔn)，便刪去了這一規(guī)定[4]。

而《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第16條指出，判斷醫(yī)療過(guò)錯(cuò)時(shí)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)診療規(guī)范進(jìn)行認(rèn)定，可以考慮地域、資質(zhì)等其他因素。同時(shí)有學(xué)者亦認(rèn)為，判斷“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”，要依據(jù)診療規(guī)范之規(guī)定，也要綜合考慮地域、資質(zhì)等因素[5]。司法實(shí)踐中法院的裁判文書對(duì)于“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”相應(yīng)的診療義務(wù)之認(rèn)定亦未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為以醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范為認(rèn)定醫(yī)療水平的依據(jù)；將“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的內(nèi)容理解為高度注意義務(wù)的內(nèi)容；以地區(qū)、醫(yī)院的資質(zhì)、醫(yī)療條件等為參考因素[6]。

由此可見(jiàn)，理論界與實(shí)務(wù)界都考慮到了地域、資質(zhì)等因素，但與立法機(jī)關(guān)有著一定的區(qū)別，兩者是否矛盾？通過(guò)對(duì)“醫(yī)療水平”進(jìn)行醫(yī)學(xué)上的解讀，或許能使兩者有機(jī)統(tǒng)一。但兩者對(duì)“醫(yī)療水平”的法律評(píng)價(jià)應(yīng)該是一致的，結(jié)合診療義務(wù)[7]，可以理解為“一般情況下，醫(yī)務(wù)人員可以盡到的，通過(guò)謹(jǐn)慎的作為或不作為避免患者受到損害之醫(yī)療水平”。

2.醫(yī)學(xué)界對(duì)“醫(yī)療水平”的理解與應(yīng)用。在國(guó)家衛(wèi)生行政部門官方網(wǎng)站，輸入“醫(yī)療水平”，按全文匹配進(jìn)行搜索。在文件《關(guān)于深化衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2021〕51號(hào))中發(fā)現(xiàn)其在措辭用法上，“醫(yī)療水平”與“技術(shù)能力”是并列關(guān)系。換言之，“醫(yī)療水平”并不等于“技術(shù)能力”。從《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào))中可以看出，“醫(yī)療水平”為區(qū)域性、整體性概念。就其內(nèi)涵而言，就是“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平”[8]。

有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療水平的主體可以表現(xiàn)為不同層面，如某個(gè)醫(yī)生的醫(yī)療水平、某個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療水平，乃至世界一方(西方)的醫(yī)療水平[9-10]。

醫(yī)療水平構(gòu)成元素

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具有的診療水平，并非完全能夠被法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他診療規(guī)范的有關(guān)要求所涵蓋[11]。或者說(shuō)，如果僅遵診療規(guī)范就能體現(xiàn)醫(yī)療水平，那么醫(yī)務(wù)人員之間就不會(huì)存在差別。由此可見(jiàn)，醫(yī)療水平范圍大于診療規(guī)范要求。在醫(yī)療實(shí)踐中，診療規(guī)范不僅是實(shí)施技術(shù)與管理的依據(jù)，也是不能逾越的底線。但是僅靠遵守診療規(guī)范不足以提升醫(yī)療水平，還需要法律政策、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備、場(chǎng)地設(shè)施等方面的要求。在《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)》中，其所規(guī)定的前置要求與各項(xiàng)指標(biāo)是衡量監(jiān)測(cè)并反映一個(gè)醫(yī)院的整體醫(yī)療水平的。根據(jù)其中各項(xiàng)能力數(shù)值，結(jié)合《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》中各級(jí)醫(yī)院分等的依據(jù)，醫(yī)療水平應(yīng)該由外在的醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療管理水平與內(nèi)在的臨床決策水平三項(xiàng)元素構(gòu)成。每項(xiàng)元素都受到可控性因素的主要影響、相對(duì)可控性因素的次要影響及不可控性因素的調(diào)控影響。

1.醫(yī)療技術(shù)水平。根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》第2條規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的醫(yī)學(xué)專業(yè)手段和措施。它是構(gòu)成醫(yī)療水平的主要元素。

1.1 醫(yī)療技術(shù)水平的影響因素。根據(jù)其影響因素是否以醫(yī)務(wù)人員自身的意志為轉(zhuǎn)移，可將其分為可控性因素，如醫(yī)療技術(shù)操作能力及其他素質(zhì)、醫(yī)療設(shè)備的配套性等；相對(duì)可控性因素如患者的醫(yī)囑依從性及病情的緊急嚴(yán)重性、家屬的配合性、其他有法律利害關(guān)系人員的配合性等；不可控性因素如診療技術(shù)規(guī)范的科學(xué)先進(jìn)性、當(dāng)?shù)卣谓?jīng)濟(jì)文化的發(fā)展情況等。

1.2 醫(yī)療技術(shù)范圍及其規(guī)范。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條第1款規(guī)定，診療活動(dòng)是指通過(guò)各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對(duì)疾病做出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動(dòng)。由此可見(jiàn)，診療技術(shù)涉及各種檢查、診斷、治療等技術(shù)方面。這里的治療應(yīng)指廣義上，即除藥物、手術(shù)、物理等治療手段外，還包括護(hù)理、康復(fù)等與患者疾病康復(fù)有關(guān)的措施。

該條第5款指出，“技術(shù)規(guī)范”是指由國(guó)家衛(wèi)生行政部門、國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定或者認(rèn)可的與診療活動(dòng)有關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程等規(guī)范性文件。具體表現(xiàn)為臨床診療指南、病種臨床路徑、病種診療規(guī)范、臨床技術(shù)操作規(guī)范、職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)等多種形式，但執(zhí)行效力有所區(qū)別。

2.醫(yī)療管理水平。醫(yī)療管理水平的高低最終是體現(xiàn)在績(jī)效層面上，它是構(gòu)成醫(yī)療水平的績(jī)效性元素。

2.1 醫(yī)療管理水平的影響因素。根據(jù)其影響因素是否以醫(yī)務(wù)人員自身的意志為轉(zhuǎn)移，可將其分為可控性因素，如醫(yī)院管理者管理能力及其他素質(zhì)等；相對(duì)可控性因素，如員工素質(zhì)及服從性、人員配置數(shù)量及比例、場(chǎng)地設(shè)施設(shè)置合理性等；不可控性因素如診療技術(shù)管理規(guī)范及法律、行政法規(guī)、規(guī)章及行政規(guī)范性文件(以下簡(jiǎn)稱“診療運(yùn)行管理規(guī)范”)的科學(xué)先進(jìn)性、當(dāng)?shù)卣谓?jīng)濟(jì)文化的發(fā)展情況等。

2.2 醫(yī)療管理主要內(nèi)容及其法律框架。從管理內(nèi)容看，主要包括醫(yī)院清廉管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全管理、醫(yī)療技術(shù)管理，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療服務(wù)管理、員工績(jī)效管理等方面。醫(yī)院清廉管理是員工思想道德、法治紀(jì)律、行風(fēng)作風(fēng)的固本教育，以保障醫(yī)院文化高質(zhì)量發(fā)展?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》第4條規(guī)定，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，應(yīng)當(dāng)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，以保障醫(yī)療安全。醫(yī)療安全管理是醫(yī)療管理的最基本最重要目標(biāo)，以保障醫(yī)療秩序有序進(jìn)行。醫(yī)療技術(shù)管理是醫(yī)療管理的基本工作，以保障新醫(yī)療技術(shù)的開(kāi)展實(shí)施及成熟醫(yī)療技術(shù)的鞏固創(chuàng)新。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理不可或缺的組成部分，以保障醫(yī)療糾紛和諧處理。醫(yī)療服務(wù)管理是醫(yī)院優(yōu)質(zhì)運(yùn)行環(huán)境的有機(jī)組成部分，以保障樹(shù)立良好的管理口碑。員工績(jī)效管理是整個(gè)醫(yī)療管理的本質(zhì)要求，以保障各項(xiàng)管理不斷激發(fā)前進(jìn)。

在衛(wèi)生健康領(lǐng)域，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章已比較系統(tǒng)且日趨完善。同時(shí)，行政規(guī)范性文件及醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范對(duì)各項(xiàng)管理進(jìn)行了不同程度的網(wǎng)絡(luò)延伸，使管理更具有指導(dǎo)性、精準(zhǔn)性、高水平性。

3.臨床決策水平。醫(yī)療水平高低的關(guān)鍵在于醫(yī)療決策[12]。醫(yī)務(wù)人員尤其是醫(yī)生，其臨床決策水平代表了其診療水平，集合起來(lái)也代表一所醫(yī)院或一個(gè)地區(qū)的醫(yī)療水平[13]。因而其是醫(yī)療水平不可或缺的構(gòu)成部分，不被診療規(guī)范所蘊(yùn)含，在臨床診療活動(dòng)中尤為關(guān)鍵，即為關(guān)鍵性元素。

3.1 臨床決策水平的影響因素。根據(jù)其影響因素是否以醫(yī)務(wù)人員自身的意志為轉(zhuǎn)移，可將其分為可控性因素，如自身診療技術(shù)水平、自身思維模式、自身醫(yī)患溝通能力、自身臨床經(jīng)驗(yàn)、自身人文素養(yǎng)、團(tuán)隊(duì)合作能力；相對(duì)可控性因素，如其他成員團(tuán)隊(duì)合作精神、患方依從與配合情況等；不可控性因素，如醫(yī)院醫(yī)療管理水平、整個(gè)社會(huì)醫(yī)療環(huán)境優(yōu)良情況等。

3.2 需要較高臨床決策水平的情形。其實(shí)，在臨床診療活動(dòng)中，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要注重決策，這是由醫(yī)療行業(yè)本身特點(diǎn)決定的。臨床決策水平是醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中深思熟慮后的最終凝聚體現(xiàn)，其成果主要表現(xiàn)在醫(yī)療資源利用率、患者身心康復(fù)程度及經(jīng)濟(jì)情況。而需要較高臨床決策水平的，根據(jù)決策所需時(shí)間長(zhǎng)短，將其分為兩類情形：其一，即時(shí)決策情形：對(duì)急危重尤其是生命垂危的患者決策搶救方案(如急性大面積心肌梗死、急性大面積腦梗死、嚴(yán)重多發(fā)傷復(fù)合傷等)、超出自身執(zhí)業(yè)范圍或診療技術(shù)能力需要決策轉(zhuǎn)診或院內(nèi)會(huì)診、超出本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍或診療能力(包括技術(shù)和/或設(shè)備的缺乏)需要決策轉(zhuǎn)院或院外會(huì)診。其二，常規(guī)決策情形：內(nèi)外婦兒五官科復(fù)雜疑難疾病、擇期限期重大手術(shù)、擇期限期重要部位手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)用藥等較高難度診療疾病，需決策安全合理、經(jīng)濟(jì)有效診療方案。

需要指出的是，在《民法典》醫(yī)療損害責(zé)任章節(jié)下，醫(yī)療行為必須最大程度地由患方來(lái)決定，患方對(duì)臨床決策具有否決權(quán)和選擇權(quán)，醫(yī)務(wù)人員只是臨床決策提議者及實(shí)施者[14]。當(dāng)遇到無(wú)診療規(guī)范可依的情形時(shí)，應(yīng)以醫(yī)院相應(yīng)專科領(lǐng)域最高醫(yī)療水平即院領(lǐng)導(dǎo)主持下的專家團(tuán)隊(duì)形式處理，并按《民法典》第1219條詳細(xì)履行說(shuō)明告知義務(wù)，讓患方簽署知情同意書，以最大程度地規(guī)避醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療水平特性、判定標(biāo)準(zhǔn)及概念

1.醫(yī)療水平具有較強(qiáng)的人身依附性與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相對(duì)獨(dú)特性

1.1 醫(yī)療水平具有醫(yī)務(wù)人員較強(qiáng)的人身依附性及一定的專有性。醫(yī)療行業(yè)有別其他普通行業(yè)，事關(guān)公民的生命健康，要求有較高的醫(yī)療水平。而醫(yī)療水平的高低取決于醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療管理水平及臨床決策水平三項(xiàng)元素。此三項(xiàng)水平，主體為(有資質(zhì)的)醫(yī)務(wù)人員，即非一般人員或機(jī)器人所能代替(不否定局部領(lǐng)域機(jī)器人的手術(shù)操作)；且在臨床實(shí)踐中受上述因素的影響，其醫(yī)療水平亦表現(xiàn)不一。比如同?？祁I(lǐng)域的醫(yī)生，即使是同職稱同年資的，其技術(shù)及決策水平也未必相同。而且同一醫(yī)生在不同的階段因狀態(tài)、情緒等因素的影響，也會(huì)出現(xiàn)與以往不一樣的水平；當(dāng)然也會(huì)因某種醫(yī)療技術(shù)的領(lǐng)悟出現(xiàn)靈感而發(fā)揮與以往有差別的較高水平。綜上，醫(yī)療水平具有醫(yī)務(wù)人員較強(qiáng)的人身依附性及一定的專有性。

1.2 醫(yī)療水平具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相對(duì)獨(dú)特性。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其實(shí)施細(xì)則有關(guān)規(guī)定，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生健康行政主管部門依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》，根據(jù)“本行政區(qū)域的人口、醫(yī)療資源、醫(yī)療需求和現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布狀況”制定；設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》是根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及政策如國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)的通知》制定的，而且每5年更新一次?！毒C合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》指出，依據(jù)任務(wù)和功能的不同，把醫(yī)院分為三級(jí)，即一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院。而每級(jí)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》所規(guī)定的床位、科室設(shè)置、人員、房屋、設(shè)備、注冊(cè)資金等方面標(biāo)準(zhǔn)所配置，且為最低標(biāo)準(zhǔn)。換言之，同一級(jí)別的醫(yī)院配置也可以是不同的。同時(shí)，根據(jù)《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》及各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)將各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審為甲等、乙等、不合格。再加上，受全體醫(yī)務(wù)人員三項(xiàng)水平集合能力不同程度的影響，在全國(guó)范圍內(nèi)無(wú)論是縱向還是橫向比較，每家醫(yī)院提供的醫(yī)療水平存在差異性。綜上，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平具有相對(duì)獨(dú)特性。

2.判定標(biāo)準(zhǔn)。判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員是否盡到了當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平，是需要研究評(píng)估個(gè)案具體情況才能完成的。個(gè)案中，既有基于通常情況做出規(guī)范性診療操作，也有基于個(gè)案具體情況做出個(gè)別裁量[15]。因而在判斷醫(yī)療過(guò)失時(shí)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)療水平的特性，即除全國(guó)統(tǒng)一的診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)外，還需考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平，將兩者互補(bǔ)結(jié)合作為判定原則。

2.1 基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)：診療規(guī)范。違法即有過(guò)錯(cuò)，因?yàn)榇藭r(shí)行為違法性的標(biāo)準(zhǔn)與過(guò)失認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)高度統(tǒng)一，是過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)客觀化的表現(xiàn)[16]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中需遵守全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為之底線標(biāo)準(zhǔn)——診療規(guī)范，但需區(qū)分診療規(guī)范類型及其內(nèi)容，根據(jù)其是否具有強(qiáng)制性進(jìn)行分類執(zhí)行。診療運(yùn)行管理規(guī)范具有強(qiáng)制性，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守實(shí)施。診療技術(shù)管理規(guī)范按規(guī)定執(zhí)行，其中對(duì)實(shí)質(zhì)性規(guī)定應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守實(shí)施。診療技術(shù)規(guī)范根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生行政部門文件的執(zhí)行效力要求(有遵照?qǐng)?zhí)行、參照?qǐng)?zhí)行、參考使用、強(qiáng)制性、推薦性等之分)區(qū)分對(duì)待，其中對(duì)表明為遵照?qǐng)?zhí)行、強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)等文件應(yīng)嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2.2 調(diào)控標(biāo)準(zhǔn)：與醫(yī)務(wù)人員或其醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身能力相適應(yīng)的醫(yī)療水平。目前診療規(guī)范不可能窮盡所有病種及臨床情況變化，在無(wú)診療規(guī)范、診療規(guī)范滯后及緊急情況等情形下，實(shí)施的醫(yī)療行為導(dǎo)致發(fā)生侵權(quán)事件的。按照法學(xué)界通說(shuō)的觀點(diǎn)，應(yīng)該采用合理醫(yī)師或稱善良管理人標(biāo)準(zhǔn)。但基于醫(yī)療水平的特性，用他人的行為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量對(duì)與錯(cuò)，可能會(huì)存在偏頗。換言之，醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平，應(yīng)當(dāng)由其自身的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定。這或許對(duì)患者來(lái)說(shuō)存在某種的不公平，但患方有選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)(和醫(yī)生)的權(quán)利，應(yīng)該知道此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平。他既然選擇此醫(yī)療機(jī)構(gòu)，那就要承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守民法中自愿、誠(chéng)實(shí)信用等基本原則，提供與自身能力相適應(yīng)的醫(yī)療水平，按規(guī)定履行會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院義務(wù)，詳細(xì)履行告知義務(wù)，并簽署知情同意書(以下簡(jiǎn)稱“診療注意義務(wù)”)。

在發(fā)生醫(yī)療損害時(shí)，首先對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療侵權(quán)行為進(jìn)行評(píng)估：是否違反了相應(yīng)診療規(guī)范。對(duì)違反診療運(yùn)行管理規(guī)范、實(shí)質(zhì)性診療技術(shù)管理規(guī)范、強(qiáng)制性診療技術(shù)規(guī)范，即可推定其具有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。其次，對(duì)未違反診療規(guī)范或違反了形式上的診療技術(shù)管理規(guī)范及非強(qiáng)制性診療技術(shù)規(guī)范，應(yīng)當(dāng)對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員將本次醫(yī)療侵權(quán)行為情況與其以往此(或類似)醫(yī)療行為的醫(yī)療水平進(jìn)行評(píng)估：對(duì)未超出其自身能力范圍的，再評(píng)估其是否盡到了自身的最高醫(yī)療水平；對(duì)超出的，是否按規(guī)定履行了“診療注意義務(wù)”。同時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與本次醫(yī)療侵權(quán)行為相關(guān)的醫(yī)療水平進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估：院內(nèi)會(huì)診的該項(xiàng)領(lǐng)域醫(yī)療水平是否達(dá)到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高?？扑?。因?yàn)樵谧罱K的醫(yī)療過(guò)失判斷上，是以醫(yī)療服務(wù)提供者整體上所實(shí)施的醫(yī)療行為是否達(dá)到了一個(gè)合理的醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)有的醫(yī)療水平進(jìn)行判斷的[17]。

3.醫(yī)療水平概念

3.1 《民法典》中“醫(yī)療水平”的定位?，F(xiàn)代漢語(yǔ)詞典[18]認(rèn)為“醫(yī)學(xué)”是以保護(hù)和增進(jìn)人類健康、預(yù)防和治療疾病為研究?jī)?nèi)容的科學(xué)；“醫(yī)療”是醫(yī)治、治療；“診療”是診斷和治療?？梢?jiàn)，醫(yī)學(xué)概念比較抽象，內(nèi)涵最廣泛，就醫(yī)學(xué)水平而言，它是醫(yī)學(xué)研究所達(dá)到的最高水平[19]。對(duì)于“醫(yī)療”，通俗地說(shuō)，其內(nèi)涵就是治病救人，即為廣義上治療包括診斷和治療。由此可見(jiàn)，“醫(yī)療”包括“診療”；同時(shí)放眼醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，無(wú)論在醫(yī)療管理上還是法律制定上，“醫(yī)療”應(yīng)用較多且寬廣，而“診療”往往針對(duì)疾病而言。綜上，醫(yī)療水平內(nèi)涵位于醫(yī)學(xué)水平與診療水平之間；或者說(shuō)診療水平是醫(yī)療水平的子集，而醫(yī)療水平是醫(yī)學(xué)水平的子集。

3.2 醫(yī)療水平概念。醫(yī)療水平概念中所要具備的幾個(gè)要素：首先應(yīng)該確定主體，應(yīng)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員。理由：根據(jù)《民法典》第1218條規(guī)定，醫(yī)療損害賠償責(zé)任主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)第170條規(guī)定醫(yī)務(wù)人員是執(zhí)行主體；醫(yī)療活動(dòng)是以醫(yī)生為牽頭主導(dǎo)，輔以護(hù)理、檢查、康復(fù)等有機(jī)配合的團(tuán)隊(duì)性活動(dòng)。其次，醫(yī)療是一種行為，結(jié)合現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典中“水平”的意思(生產(chǎn)、生活、技術(shù)、業(yè)務(wù)等方面所達(dá)到的高度)，即醫(yī)療水平是某種高度的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為。第三，結(jié)合醫(yī)療水平的特性，其最終是由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員與設(shè)備具體運(yùn)行決定的，與全國(guó)性醫(yī)療水平標(biāo)準(zhǔn)并沒(méi)有直接的關(guān)系；造成患者損害的醫(yī)療侵權(quán)行為，往往是一項(xiàng)或幾項(xiàng)，不會(huì)是醫(yī)院全部醫(yī)療行為；有學(xué)者指出，此醫(yī)療水平為全國(guó)范圍內(nèi)的該?？茖＜壹瘓F(tuán)平均人水平[20]，缺乏衡量標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)際操作性。第四，結(jié)合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》第4條，醫(yī)療行為需具備科學(xué)、安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理等性質(zhì)；不宜提及合法性，因?yàn)楝F(xiàn)有規(guī)范不可能窮盡所有技術(shù)操作的環(huán)節(jié)及管理上的程序。

綜上，《民法典》中醫(yī)學(xué)上的“醫(yī)療水平”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中遵守診療規(guī)范的規(guī)定以及遵循科學(xué)、安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則下，為患者提供的與自身能力相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為。

結(jié)語(yǔ)

從法學(xué)立場(chǎng)判定醫(yī)療水平，是法律評(píng)價(jià)，體現(xiàn)其所保護(hù)的法益，全國(guó)是一致的。從醫(yī)學(xué)視角分析“醫(yī)療水平”的構(gòu)成元素、屬性、判定標(biāo)準(zhǔn)及概念，是醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)本質(zhì)，全國(guó)也是一致的。民法宗旨是保障公民合法權(quán)益，醫(yī)學(xué)宗旨是救死扶傷，最終殊途同歸，保衛(wèi)公民的生命與健康?！霸\療規(guī)范”是全國(guó)統(tǒng)一的，應(yīng)該皆遵守，這是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為的底線標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員可在遵守診療規(guī)范基礎(chǔ)上去實(shí)施與自身能力相適應(yīng)的醫(yī)療水平。綜上，醫(yī)學(xué)結(jié)合法學(xué)解讀“醫(yī)療水平”，其內(nèi)涵更科學(xué)合理，司法更公平公正，將進(jìn)一步推進(jìn)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。兩者是互補(bǔ)結(jié)合的，統(tǒng)一于一體。