□ 張宇平ZHANG Yu-ping 林方琴LIN Fang-qin 諸海燕ZHU Hai-yan

癌癥是威脅人類生存的重大疾患之一，癌癥患者中約有10 ～20%伴有難治性癌痛，這些癌痛通過標(biāo)準(zhǔn)阿片類藥物治療或經(jīng)聯(lián)合治療仍難以控制[1]。有研究結(jié)果顯示，癌痛患者疼痛的病程越長，鎮(zhèn)痛措施的效果越差[2]。難治性癌痛是指經(jīng)過規(guī)范化治療仍然達(dá)不到治療目標(biāo)，患者疼痛緩解不滿意和(或)由此產(chǎn)生的不良反應(yīng)不耐受[3]。癌痛治療效果不佳，對(duì)患者、家屬和醫(yī)護(hù)人員均產(chǎn)生不同程度的困擾。2020 年國際疼痛研究學(xué)會(huì)(international association for the study of pain，IASP)對(duì)疼痛的定義進(jìn)行了更新，指出疼痛是機(jī)體產(chǎn)生一種與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)的，或類似的不愉快的感覺和情感體驗(yàn)[4]。疼痛感受具有明顯的個(gè)體差異且不宜適應(yīng)，與人格特征、早期經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)知影響密切相關(guān)。腫瘤晚期癌痛患者，常常伴有焦慮、抑郁等心理障礙，造成疼痛治療困難，對(duì)臨床治療和護(hù)理提出了新的要求，需要醫(yī)務(wù)人員精心設(shè)計(jì)治療護(hù)理方案進(jìn)行醫(yī)治[3]。

紹興市人民醫(yī)院通過9 年安寧療護(hù)方面的工作實(shí)踐，積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，作為醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的亮點(diǎn)，安寧療護(hù)工作得到了醫(yī)院的重視，受到了患者及家屬的歡迎，以及社會(huì)各界民眾的肯定[5]。醫(yī)院通過專業(yè)培訓(xùn)和機(jī)構(gòu)認(rèn)證建立了以安寧療護(hù)護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，具有較高的安寧療護(hù)技能并有豐富的臨終患者護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)[6]。團(tuán)隊(duì)由資深醫(yī)護(hù)人員、心理咨詢師、醫(yī)護(hù)社工師、疼痛科醫(yī)生、專業(yè)藥師組成。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院安寧療護(hù)培訓(xùn)基地學(xué)員對(duì)晚期腫瘤患者難治性疼痛需求調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癌癥患者排在第一位的需求為晚期腫瘤病人的疼痛護(hù)理，基地設(shè)置了針對(duì)性的強(qiáng)化培訓(xùn)課程[7]，我院安寧療護(hù)護(hù)士通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)，在團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)及癥狀護(hù)理，特別是針對(duì)難治性癌痛方面已具有比較高的水平。

安寧療護(hù)護(hù)士的作用

1.在難治性癌痛患者照護(hù)多學(xué)科協(xié)作中起主導(dǎo)作用。作為多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的主導(dǎo)者，根據(jù)癌痛患者臨床護(hù)理需要建立多專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理協(xié)作團(tuán)隊(duì)，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)多專業(yè)成員的作用，對(duì)難治性癌痛進(jìn)行規(guī)范化診療和護(hù)理，最大限度地達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，提升患者生活質(zhì)量。

1.1 建立以安寧療護(hù)護(hù)士為主的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。根據(jù)癌痛患者的個(gè)體情況制定個(gè)性化的治療護(hù)理方案，收集患者既往鎮(zhèn)痛治療資料，包括癌痛情況、使用麻醉止痛藥的劑量、使用時(shí)間、給藥方式、是否聯(lián)合用藥，用藥后不良反應(yīng)及輕重程度等信息，由臨床醫(yī)生對(duì)患者癌痛進(jìn)行評(píng)估，并制定個(gè)體化的治療措施。護(hù)理團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者治療方案為患者提供系統(tǒng)、專業(yè)的鎮(zhèn)痛護(hù)理服務(wù)。為出院患者建立癌痛治療檔案，通過定期電話隨訪，做好延續(xù)護(hù)理及患者疼痛治療效果數(shù)據(jù)收集，為患者提供持續(xù)疼痛治療服務(wù)。

1.2 通過多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)為癌痛患者開展精準(zhǔn)護(hù)理，有效減輕患者疼痛，提升患者生活質(zhì)量。嚴(yán)重影響癌痛患者生活質(zhì)量的因素除了頑固性疼痛之外，其他各種合并癥也會(huì)影響，安寧療護(hù)護(hù)士通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)，首先進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)患者的個(gè)性化特點(diǎn)，與醫(yī)生協(xié)同采用合適的治療護(hù)理方案為患者提供鎮(zhèn)痛治療，通過多學(xué)科綜合干預(yù)，使患者癌痛得到有效控制。

1.3 為癌痛患者和醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)塔建橋梁。在為患者提供MDT 癌痛治療、護(hù)理中，利用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作優(yōu)勢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者與癌痛有關(guān)的潛在并發(fā)癥與風(fēng)險(xiǎn)，制定綜合治療方案，避免出現(xiàn)患者病情出現(xiàn)反復(fù)。在MDT 護(hù)理中，堅(jiān)持以患者為中心，鼓勵(lì)患者與家屬參與癌痛控制過程，突出醫(yī)患合作對(duì)癌痛控制的重要性，解決患者疼痛相關(guān)的切身問題，提高患者的生活質(zhì)量和滿意度。

2.多途徑心理干預(yù)緩減患者痛苦

2.1 根據(jù)癌痛患者的心理學(xué)特點(diǎn)選擇適宜的干預(yù)措施。癌痛是晚期癌癥患者的伴隨癥狀，嚴(yán)重的癌痛會(huì)對(duì)患者造成巨大的精神壓力，患者最常見的精神障礙有抑郁癥和焦慮癥，抑郁癥是造成癌癥患者自殺的重要原因[8]。癌痛與患者自身感受高度相關(guān)，疼痛強(qiáng)度與患者的心理狀態(tài)密切相關(guān)。例如，有抑郁傾向患者通常會(huì)有慢性持續(xù)性疼痛，自尊與自我要求高的患者耐痛能力很強(qiáng)，而有疑病、敏感人格特征的患者對(duì)疼痛非常敏感，有暗示性人格的患者使用安慰劑可減少鎮(zhèn)痛藥的使用劑量。認(rèn)知行為療法、人際心理療法對(duì)伴有明顯抑郁和焦慮的難治性癌痛患者有明顯效果，安寧療護(hù)采取針對(duì)性的心理干預(yù)措施可有效減輕癌痛患者的疼痛程度。

2.2 分散患者注意力減輕其癌癥疼痛。疼痛的感覺與人的注意力集中的方向和程度密切相關(guān)，當(dāng)注意力集中在疼痛器管或組織時(shí)，疼痛的感覺會(huì)加劇，而劇烈的疼痛會(huì)使人的注意力進(jìn)一步集中在疼痛的部位，形成惡性循環(huán)，劇烈疼痛折磨加上疾病本身治愈希望渺茫，會(huì)進(jìn)一步加重患者的恐懼心理。采取分散和轉(zhuǎn)移患者注意力的方法，可以使患者疼痛處于抑制狀態(tài)，減輕疼痛感受強(qiáng)度，如通過看電視、語言交流，讀書看報(bào)等方法，把患者的注意力轉(zhuǎn)移到其他事物上，疼痛會(huì)大大減輕。

2.3 使用暗示和催眠療法緩解患者癌痛。告知患者發(fā)生劇烈癌痛是機(jī)體的一種保護(hù)機(jī)制，通過自身調(diào)節(jié)會(huì)減輕疼痛，從而增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的決心和信心。通過積極的暗示提高患者的疼痛閾值，對(duì)減輕疼痛或止痛具有良好效果，在臨床上使用安慰劑再配合自我暗示法，或利用醫(yī)生的權(quán)威緩解患者的疼痛感受。利用催眠療法使患者進(jìn)入放松狀態(tài)、消除緊張情緒，或進(jìn)入冥想狀態(tài)，能有效減輕患者疼痛。

3.做好難治性癌痛患者教育。改變患者及家屬對(duì)麻醉止痛藥的錯(cuò)誤認(rèn)知，做好患者疼痛及藥物副作用的知識(shí)教育，讓其了解癌痛發(fā)生的原因、發(fā)作類型、治療方法，鼓勵(lì)患者積極參與治療過程，提升與病痛做斗爭的信心。鼓勵(lì)患者描述疼痛程度并向患者宣教，說明止痛是腫瘤治療的重要組成部分，不要作無謂的忍痛，忍痛對(duì)疾病治療有害無益，向其說明阿片類藥物是癌痛治療的常用藥物。在止痛治療過程中要密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)與醫(yī)務(wù)人員及時(shí)溝通，定期復(fù)診治療。

4.建立患者檔案，開展形式多樣的癌痛延續(xù)治療。通過電話回訪、建立微信群、舉辦病友聯(lián)誼會(huì)和進(jìn)行癌痛相關(guān)知識(shí)的專題講座等方法開展患者院外治療，隨時(shí)了解、評(píng)估患者疼痛狀況及治療效果，及時(shí)進(jìn)行藥物干預(yù)和心理疏導(dǎo)，引入多學(xué)科專家提供支持，對(duì)患者出現(xiàn)的問題及時(shí)解決，減輕患者痛苦。

安寧療護(hù)護(hù)士具用豐富的終末期患者的照護(hù)經(jīng)驗(yàn)和豐富的疼痛護(hù)理和心理護(hù)理經(jīng)驗(yàn)積累，能運(yùn)用自身所學(xué)知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行積極的疼痛治療和護(hù)理，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案和治療對(duì)策，在尊重患者生命尊嚴(yán)的基礎(chǔ)上，給予足夠的精神鼓勵(lì)，采取多種措施減輕疾病給患者帶來的痛苦，提升患者的生活質(zhì)量。安寧療護(hù)護(hù)士采取個(gè)性化護(hù)理服務(wù)，通過評(píng)估難治性癌痛患者的各項(xiàng)需求，為其提供個(gè)性化的藥物治療、心理指導(dǎo)，從心理、軀體上減輕患者的痛苦，建立全面有效的疼痛管理模式，讓更多的癌痛患者享受無痛權(quán)利，提升生存質(zhì)量，改善生活品質(zhì)。

小結(jié)

難治性癌痛是晚期惡性腫瘤癥狀中亟需解決的難題，難治性癌痛的發(fā)生與進(jìn)展與腫瘤治療效果密切相關(guān)，安寧療護(hù)在難治性癌痛患者治療中能夠更好地幫助患者應(yīng)對(duì)癌痛治療過程出現(xiàn)的不適，在多學(xué)科協(xié)作中起主導(dǎo)作用，通過多途徑、多專業(yè)治療、心理干預(yù)為患者提供需要疼痛治療服務(wù)，有效緩解患者痛苦焦慮情緒和痛苦感受，以實(shí)際行動(dòng)踐行“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”的格言，為患者營造良好的治療環(huán)境，改善患者生活質(zhì)量。