梁 珣 ，侯賽寧 ，郭艷俠 ，陳 梅

（1.江蘇護(hù)理職業(yè)學(xué)院，江蘇淮安 223005；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223005）

隨著我國(guó)人口老齡化發(fā)展，老年人對(duì)居家護(hù)理服務(wù)需求問(wèn)題日益突出[1]，加上家庭結(jié)構(gòu)小型化等原因，家庭成員能為老年人提供的護(hù)理幫助越來(lái)越少，使得很多帶病生存的失能、高齡、空巢老年人對(duì)上門護(hù)理服務(wù)的需求激增[2]。繼國(guó)務(wù)院提出健全“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)體系的背景下，2019年2月，國(guó)家衛(wèi)健委確立了在江蘇、北京、上海等6個(gè)省市開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作。通過(guò)線上申請(qǐng)、線下服務(wù)的方式，由護(hù)士上門為群眾提供護(hù)理服務(wù)。目前市場(chǎng)上10余個(gè)網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)App陸續(xù)上線，其服務(wù)項(xiàng)目、流程、標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，老年人對(duì)該類服務(wù)的認(rèn)知和使用流程尚不明確。鑒于此，研究組在試點(diǎn)地區(qū)江蘇省某市開(kāi)展了居家老年人網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀及需求的調(diào)查，并分析其影響因素，為護(hù)士提供網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)提供參考，為完善網(wǎng)約護(hù)理管理制度和服務(wù)規(guī)范提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法在某市兩所三級(jí)甲等醫(yī)院、兩所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選取符合標(biāo)準(zhǔn)的居家老年人為研究對(duì)象，共320人。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）能獨(dú)立或在研究者幫助下填寫(xiě)量表；（3）自愿參加，對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)不清或不合作及伴有認(rèn)知、精神障礙者。

1.2 調(diào)查工具

研究組嚴(yán)格按量表開(kāi)發(fā)程序，自行研發(fā)信效度良好的居家老年人網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求量表[3]，經(jīng)過(guò)德?tīng)柗品▋奢喸u(píng)議和預(yù)測(cè)試，量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.972，重測(cè)信度為 0.915，總內(nèi)容效度為0.908，驗(yàn)證性因子分析卡方檢驗(yàn)與自由度的比值χ2/df=2.553，近似誤差均方根（RMSEA）=0.089。量表由4個(gè)維度組成，共30個(gè)條目，包括非治療性護(hù)理（7個(gè)條目）、治療性護(hù)理（10個(gè)條目）、心理護(hù)理與情感支持（9個(gè)條目）、預(yù)防及康復(fù)護(hù)理（4個(gè)條目）。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，非常不需要、不需要、不確定、需要、非常需要5個(gè)選項(xiàng)依次計(jì)1 ～5分，量表總分為30～150分，得分越高表示居家老年人網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求越大。老年人基本情況調(diào)查包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、月收入、居住地、家庭結(jié)構(gòu)、照護(hù)方式、健康狀況；患者對(duì)量表的理解度均良好，量表通俗易懂，填寫(xiě)時(shí)間平均為6分鐘。

1.3 調(diào)查方法

（1）量性研究：采用問(wèn)卷星進(jìn)行調(diào)查，對(duì)10名調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，老年人有不理解的條目，調(diào)查人員在不改變條目原意的基礎(chǔ)上給予合理的解釋并指導(dǎo)其完成調(diào)查工作。共發(fā)放問(wèn)卷320份，收回有效問(wèn)卷320份，有效回收率為100.00%。（2）半結(jié)構(gòu)化訪談：訪談前詳細(xì)向被訪者說(shuō)明研究目的、內(nèi)容和方法及結(jié)果呈現(xiàn)形式。引導(dǎo)每位受訪者及其家屬真實(shí)表達(dá)對(duì)網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)的看法和建議，訪談時(shí)間為20～30分鐘。訪談資料轉(zhuǎn)錄過(guò)程由兩名研究人員共同完成，先分別對(duì)訪談資料進(jìn)行編碼，然后共同反復(fù)研讀訪談資料，達(dá)成共識(shí)，最終完善編碼，提取概念，并對(duì)其進(jìn)行類屬分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括t檢驗(yàn)、多元線性回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

320名居家老年人年齡60 ～99歲，其中男性128人，女性192人；年齡60～69歲老年人有129人，70～79歲老年人有130人，80 ～89歲老年人有53人，≥90歲老年人有8人；職業(yè)以農(nóng)民居多，共161人，企事業(yè)單位、公務(wù)員、個(gè)體工商戶、其他職業(yè)分別為19人、10人、38人、92人；居住方式中獨(dú)居者45人，夫妻兩人生活者96人，夫妻＋子女共同生活者131人，其他方式者48人；照護(hù)方式以家屬照護(hù)和無(wú)人照護(hù)居多，分別為197人、95人，保姆照護(hù)22人，護(hù)工照護(hù)6人；在是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)“網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)”或“網(wǎng)約護(hù)士”的調(diào)查中，250名（78.13%）老年人表示沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)，293名（91.56%）老年人沒(méi)有享受過(guò)該類網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)；183名（57.19%）老年人表示自己能接受網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)，48名（15.00%）老年人表示不能接受，89名（27.8%）老年人表示無(wú)所謂。

2.2 居家老年人網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求現(xiàn)狀

根據(jù)居家老年人網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求量表得分，將各維度得分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化得分（見(jiàn)表1）。在心理護(hù)理與情感支持維度中，情感陪伴服務(wù)條目得分最高，為（3.30±1.16）分；照顧者溝通指導(dǎo)維度得分次之，為（3.25±1.18）分。在非治療性護(hù)理維度中，一般身體檢查條目得分最高，為（3.82±1.08）分；健康咨詢條目得分次之，為（3.71±1.03）分。在治療性護(hù)理維度中，得分前3的條目分別為中醫(yī)針灸、推拿等理療服務(wù)，靜脈注射（皮內(nèi)、肌注等）與輸液，導(dǎo)管使用及問(wèn)題處理的指導(dǎo)。在預(yù)防及康復(fù)護(hù)理維度中，防跌倒的指導(dǎo)條目得分最高，為（3.17±1.23）分；康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)情況評(píng)估條目得分次之，為（2.85±1.21）分。

表1 居家老年人網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求量表得分情況

2.3 影響居家老年人網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求的因素

以居家老年人網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求量表得分為因變量，一般資料調(diào)查內(nèi)容各項(xiàng)目為自變量進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示，不同年齡、居住方式、居住地、健康狀況的居家老年人網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。老年人年齡越大對(duì)網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求越迫切；夫妻兩人生活的老年人比獨(dú)居老年人網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求更迫切；患病的老年人比健康的老年人網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求更迫切。

此外，以居家老年人網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求量表得分為因變量，有組間差異的4個(gè)變量（年齡、居住方式、居住地、健康狀況）為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，自變量賦值見(jiàn)表2。篩選變量標(biāo)準(zhǔn)：使用逐步剔除法（Stepwise），α入=0.05，α出=0.10，多元線性逐步回歸模型見(jiàn)表3。

表2 居家老年人網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求影響因素賦值

表3 居家老年人網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求影響因素多元線性逐步回歸模型（n=320）

2.4 半結(jié)構(gòu)化訪談結(jié)果

通過(guò)編碼、歸類和提取后，了解了居家老年人網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求及影響因素。居家老年人希望網(wǎng)約護(hù)士具有專業(yè)資質(zhì)和資歷，能與醫(yī)院合作保證治療安全，且服務(wù)態(tài)度好，善于溝通，能在較短時(shí)間內(nèi)出診，并具備較為全面的醫(yī)學(xué)知識(shí)，護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合理。

3 討論及建議

3.1 加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，提高居家老年人網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)認(rèn)知度

認(rèn)知度包括知曉和認(rèn)可兩個(gè)層面。調(diào)查結(jié)果顯示，320名老年人中僅有21.90%的老年人知曉網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)，只有8.40%的老年人下載過(guò)相關(guān)App并享受過(guò)該類網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)。分析認(rèn)為，一是“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作自2019年推廣實(shí)施至今不足兩年，家庭成員和老年人對(duì)網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)了解不足，對(duì)其運(yùn)行和安全性還處于摸索觀望階段。二是信息化醫(yī)護(hù)服務(wù)的宣傳力度不足，加之老年人處理信息能力較低，主要依靠家人子女了解最新消息。三是和地方醫(yī)療政策有關(guān)，據(jù)了解，某市主城區(qū)居家老年人與社區(qū)醫(yī)院家庭醫(yī)生簽約率達(dá)60%，慢性病患者簽約率達(dá)100%，可免費(fèi)享受慢性病管理、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康綜合服務(wù)等，老年人也更信賴面對(duì)面的醫(yī)護(hù)服務(wù)。多項(xiàng)研究證實(shí)，醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的使用和操作較為復(fù)雜，常見(jiàn)的問(wèn)題包括軟件系統(tǒng)不穩(wěn)定、缺乏可用寬帶網(wǎng)絡(luò)、互聯(lián)互通困難等，是影響互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的主要因素。網(wǎng)絡(luò)操作技能、對(duì)醫(yī)療術(shù)語(yǔ)的理解等也會(huì)影響個(gè)體使用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的體驗(yàn)感受[4-7]，而這正是居家老年人面臨的實(shí)際情況。盡管如此，受訪者中，仍有近60%的老年人對(duì)網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)持積極態(tài)度，表示愿意嘗試，這說(shuō)明需加強(qiáng)網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)的推廣宣傳，簡(jiǎn)化網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)操作界面，開(kāi)展居家老年人及其家屬使用網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)的技能和方法培訓(xùn)，增強(qiáng)老年人使用該服務(wù)的信心，從而促進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)的多元化發(fā)展。

3.2 年齡、居住地、健康狀況是影響居家老年人網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)的主要因素

本研究中患有疾病的老年人網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求明顯高于健康者，年齡越大對(duì)網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求越大?！叭摺保ǜ哐獕骸⒏哐?、高血糖）、慢性支氣管炎、冠心病是影響老年人正常生活的主要疾病，即使沒(méi)有罹患嚴(yán)重疾病，老年人也因?yàn)樯砑靶睦砝匣枰鄻踊木蛹易o(hù)理服務(wù)；記憶力的下降、感知能力的減退、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等問(wèn)題，使老年人的生活依賴程度增加[8]。這與該政策的出臺(tái)背景不謀而合，服務(wù)對(duì)象重點(diǎn)為高齡或失能老年人、康復(fù)期患者和終末期患者等行動(dòng)不便的人群，與鄧寧等、孟娣娟等的有關(guān)居家養(yǎng)老護(hù)理需求研究結(jié)果相似[9-10]。

3.3 重視心理護(hù)理與情感支持，加強(qiáng)照護(hù)者指導(dǎo)，提高網(wǎng)約護(hù)士綜合素養(yǎng)

居家老年人對(duì)心理護(hù)理與情感支持的需求最大，其次為治療性護(hù)理、非治療性護(hù)理、預(yù)防及康復(fù)護(hù)理。在心理護(hù)理與情感支持維度中，情感陪伴服務(wù)條目得分最高，照顧者溝通指導(dǎo)條目得分次之，這與專家認(rèn)為的指標(biāo)重要程度評(píng)估結(jié)果（非治療性護(hù)理維度得分最高）有出入，可能與受訪者養(yǎng)老觀念還是以家庭養(yǎng)老為主，照護(hù)方式以家屬照護(hù)居多，隨著年齡的增加，老年人對(duì)家庭、親人、朋友的依賴性增加，希望有人陪在身邊[11]。陳長(zhǎng)香等的研究結(jié)果表明，家庭和社會(huì)支持可影響老年人心理健康[12]，居家老年人期待通過(guò)照護(hù)者提高居家養(yǎng)老質(zhì)量。因此要提高網(wǎng)約護(hù)士老年心理學(xué)、社會(huì)工作、健康教育等方面的能力素養(yǎng)，以滿足老年人疾病、心理、生活、法律保障、社會(huì)福利等方面的居家網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求，切實(shí)做好居家老年人護(hù)理服務(wù)工作。治療性護(hù)理服務(wù)如靜脈輸液、中醫(yī)針灸推拿、傷口換藥等項(xiàng)目需求較高，老年人對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求面廣且量大，需進(jìn)一步做好護(hù)士資源配備和供給工作。

3.4 加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范流程，保障網(wǎng)約護(hù)理安全性

訪談結(jié)果顯示，護(hù)理安全是被關(guān)注的重點(diǎn)。居家網(wǎng)約護(hù)理和醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理在安全性上有明顯差別，如患者家里無(wú)菌條件不到位、急救設(shè)施和人員不齊備。在服務(wù)內(nèi)容上，居家網(wǎng)約護(hù)理屬于出院后延伸服務(wù)，只有嚴(yán)格按照規(guī)范的服務(wù)項(xiàng)目和流程操作，安全性才能得到保障。一是嚴(yán)格按照“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”規(guī)范來(lái)提供服務(wù)，規(guī)避高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理項(xiàng)目。二是做好醫(yī)院與居家網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)的對(duì)接，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷信息共享有助于護(hù)士全面了解患者病史，目前患者的病歷分散在不同醫(yī)院，網(wǎng)約護(hù)士了解病情只能靠口頭交流，患者存在表述不準(zhǔn)確的問(wèn)題，建議衛(wèi)生行政部門合理布局，各醫(yī)院積極參與居家網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)管理，加強(qiáng)事前、事中、事后監(jiān)管。三是制定居家網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)規(guī)范流程和相關(guān)制度，如為患者和護(hù)士投保、檢查患者自備藥品和醫(yī)囑證明、護(hù)理服務(wù)后觀察至少20分鐘才能離開(kāi)等。

4 結(jié)語(yǔ)

網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)是護(hù)理服務(wù)的重要補(bǔ)充，也是居家老年人護(hù)理服務(wù)的亮點(diǎn)。做好網(wǎng)約護(hù)理的宣傳培訓(xùn)工作，讓居家老年人特別是高齡、患病、農(nóng)村居住的老年人較全面地了解和使用網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)；加強(qiáng)政府對(duì)網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)的監(jiān)管，規(guī)范網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)流程和項(xiàng)目，做好醫(yī)院與居家網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)的對(duì)接是網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)的重要安全保障；重視居家老年人心理護(hù)理與情感支持，加強(qiáng)照護(hù)者指導(dǎo)，提高網(wǎng)約護(hù)士的綜合水平是實(shí)施網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)的有效舉措。本次研究由于試點(diǎn)建設(shè)時(shí)間短，尚處于初步階段，樣本選取有一定的局限性，人群覆蓋面對(duì)上述研究結(jié)果有一定影響，今后需進(jìn)一步深入研究，納入更多研究對(duì)象，提高研究結(jié)果的全面性和科學(xué)性。