朱亞南，陳付娟，康 巖，孫春霞，徐輝輝

青島市市立醫(yī)院，山東青島 266000

血液透析是終末期腎病患者廣泛使用的替代治療手段，分為血液透析初期和規(guī)律透析期,其中血液透析初期是患者逐漸過渡到規(guī)律透析治療的特殊時期。在此期，患者由于缺乏對治療的足夠認(rèn)識以及對透析的不耐受等原因,存在不同程度的心理問題，從而影響其自我管理能力。自我管理是通過患者的行為來增進(jìn)自身健康，監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為[1]。有研究顯示，述情障礙通過影響患者的依從性，進(jìn)而影響患者自我管理能力[2]，且心理問題與述情障礙有較強相關(guān)性[3]。述情障礙是引發(fā)心身疾病的內(nèi)部因素，是指個體在情感認(rèn)知、加工和調(diào)整過程中存在損害，從而使個體對自身情緒體驗缺乏描述能力，不能適當(dāng)表達(dá)情緒[4]。心理痛苦是心理問題一種，指由多種原因造成的不愉快的情緒體驗[5]。因此，本研究分析血液透析初期患者的述情障礙、心理痛苦及自我管理能力的路徑關(guān)系，為提高患者的自我管理能力提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過青島市市立醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(批件號：2021臨審字Y第002號)。采取便利抽樣的方法，選取2017年8月至2021年6月醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：血液透析初期患者,血液透析治療1個月內(nèi)；年齡≥18歲；無語言溝通、閱讀障礙；患者知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為精神疾病，既往有抑郁、恐懼癥、強迫癥等。根據(jù)Kendall粗糙樣本量估算法[6]，樣本量為自變量個數(shù)的5～10倍，本研究涉及16個變量，考慮到15%的失訪率，樣本量至少92～184例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料問卷

自行設(shè)計患者一般資料問卷，包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、原發(fā)疾病等。

1.2.2多倫多述情障礙量表

該量表由識別情感障礙(7個條目)、描述情感障礙(5個條目)、外向型思維(8個條目)3個維度共20個條目組成，每個條目采用Likert 5級評分法，1分(很不同意)至5分(很同意)，總分20～100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的述情障礙程度越重[7]。

1.2.3維持性血液透析病人心理痛苦篩查量表

該量表包括心理痛苦溫度計和心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表兩個部分，其中心理痛苦溫度計包括0～10的11個尺度(0分為無痛苦，10分為極度痛苦)，用來評估患者是否存在心理痛苦，該部分總分≥4分作為臨床界定心理痛苦標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.4血液透析患者自我管理量表

該量表包括伙伴關(guān)系(4個條目)、問題解決(5個條目)、執(zhí)行自我護(hù)理(7個條目)、情緒處理(4個條目)4個維度20個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，其中1分為從不、4分為總是，總分為20～80分，得分越高，表示自我管理行為越好[8]。

1.3 調(diào)查方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究員將問卷發(fā)放給研究對象，研究對象獨立填寫問卷，如有疑問，研究員給予解答，當(dāng)場作答并收回。共發(fā)放223份問卷，最終回收有效問卷211份。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 21.0軟件和AMOS 21.0對所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；對于計數(shù)資料采用頻數(shù)與百分率進(jìn)行描述，計量資料采用均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差表示；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析，同時構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型并運用Bootstrap方法對心理痛苦在述情障礙與自我管理能力之間的中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料

本組211例患者，男123例，女88例；年齡27～79歲，平均(55.8±10.8)歲；小學(xué)及文盲20例，初中61例，高中或中專59例，大專50例，本科及以上21例；已婚175例，未婚36例；家庭人均月收入：3 000元以下22例，3 000～5 000元144例，5 000元以上45例；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎116例，糖尿病40例，高血壓44例，多囊腎10例，其他1例。

2.2 患者述情障礙及心理痛苦和自我管理能力得分情況

本組211例患者，述情障礙總分為(52.42±8.10)分，其中識別情感障礙(17.85±4.70)分、描述情感障礙(13.14±3.05)分、外向型思維(21.43±3.11)分；心理痛苦溫度計總分(4.37±2.14)分；自我管理能力總分(55.18±10.78)分，其中伙伴關(guān)系(12.16±1.98)分、執(zhí)行自我護(hù)理(19.83±4.15)分、問題解決(13.36±2.89)分、情緒處理(9.83±2.64)分。

2.3 患者述情障礙及心理痛苦和自我管理能力的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，述情障礙與自我管理能力呈負(fù)相關(guān)(r=-0.773，P<0.01)，述情障礙與心理痛苦呈正相關(guān)(r=0.802，P<0.01)，心理痛苦與自我管理能力呈負(fù)相關(guān)(r=-0.945，P<0.01)，見表1。

2.4 心理痛苦在述情障礙與自我管理能力間的中介效應(yīng)

以述情障礙作為預(yù)測變量，以自我管理能力為結(jié)果變量，以心理痛苦為中介變量，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行驗證，模型中所有路徑系數(shù)都具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，模型適配度結(jié)果見表2，表明模型擬合良好。結(jié)果顯示：述情障礙可以預(yù)測心理痛苦的變異(β=0.90，P<0.01)，并且心理痛苦也可以預(yù)測自我管理能力的變異(β=-0.88，P<0.01),述情障礙通過心理痛苦得分對自我管理能力變異預(yù)測的中介作用值為0.90×(-0.88)=-0.792，述情障礙對自我管理能力變異預(yù)測的總效應(yīng)為-0.10+(-0.792)=-0.892。見圖1。運用AMOS軟件中的Bootstrap程序進(jìn)行中介效應(yīng)的顯著性檢驗，從原始數(shù)據(jù)中隨機(jī)抽取2 000個Bootstrap樣本，用模型來擬合這些數(shù)據(jù)，保存2 000次運行后的各條通徑的通徑系數(shù)，計算中介效應(yīng)的平均通徑系數(shù)，運用Bootstrap檢驗方法顯示間接效應(yīng)的95%CI為0.252～0.473，不包括0，說明述情障礙不僅可以直接預(yù)測患者自我管理能力，還可通過心理痛苦的中介作用預(yù)測自我管理能力，即存在部分中介效應(yīng)。變量間相互效應(yīng)見表3。

表1 血液透析初期患者述情障礙及心理痛苦和自我管理能力的相關(guān)分析(r)

表2 結(jié)構(gòu)方程模型的擬合指標(biāo)

圖1 述情障礙與自我管理能力間的中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型(標(biāo)準(zhǔn)化)

表3 中介模型中各路徑分析

3 討論

3.1 血液透析初期患者述情障礙及心理痛苦和自我管理能力現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示，血液透析初期患者述情障礙總分(52.42±8.10)分，此結(jié)果與王迎曉等[9]通過對342例尿毒癥患者調(diào)查示述情障礙總均分(52.35±8.24)分相似，但低于鄭曉娜等[10]的研究結(jié)果，高于段思明等[11]的研究結(jié)果。分析可能原因，王迎曉等[9]的研究中研究對象為尿毒癥患者，其臨床癥狀、心路歷程與本研究中血液透析初期患者相似，因此兩個研究中述情障礙得分相似；鄭曉娜等[10]的研究中研究對象為乳腺癌根治術(shù)后的女性患者，女性更為感性、敏感，在面臨挫折及身體形象改變時，容易產(chǎn)生負(fù)性情緒；段思明等[11]研究中研究對象為社區(qū)老年人，社區(qū)老年人大部分病癥沒有本研究中血液透析初期患者嚴(yán)重，因此述情障礙得分相對較低。本研究發(fā)現(xiàn)，血液透析初期患者心理痛苦溫度計總分(4.37±2.14)分，≥4分，說明血液透析初期患者存在心理痛苦。Ascencio-Huertas等[12]通過對646例晚期癌癥患者回顧性調(diào)查顯示，心理痛苦溫度計中位數(shù)是4分，65%存在心理痛苦癥狀,與本文結(jié)果相同，雖然研究群體不同，但均說明疾病的存在會給患者造成一定程度的心理問題。本研究結(jié)果還顯示，血液透析初期患者自我管理能力總分(55.18±10.78)分，這與李志紅等[13]的研究結(jié)果一致。對于血液透析初期患者，除了要接受各種血液透析相關(guān)治療注意事項，同時還要徹底改變生活方式，從食物的選擇、烹飪方式及調(diào)味品等多個環(huán)節(jié)進(jìn)行復(fù)雜、嚴(yán)格改變，患者一時間難以掌握，導(dǎo)致自我管理能力較差。因此，臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員不僅要關(guān)注血液透析初期患者病情變化，同時也需要注意其心理狀況，給予合適方式以提高其生活自理能力。

3.2 心理痛苦在血液透析初期患者述情障礙和自我管理能力之間存在部分中介作用

本研究結(jié)果顯示，述情障礙可以正向預(yù)測患者心理痛苦，亦可以負(fù)向預(yù)測自我管理能力，心理痛苦可以負(fù)向預(yù)測自我管理能力，中介效應(yīng)驗證中，通過路徑分析，血液透析初期患者述情障礙對自我管理能力路徑，心理痛苦的中介效應(yīng)為-0.792，GFI=0.974,CFI=0.996,均達(dá)到大于0.90的標(biāo)準(zhǔn)，說明模型具有較好的擬合優(yōu)度。運用Bootstrap檢驗方法來檢測系數(shù)乘積的顯著性，系數(shù)乘積的95%CI為0.252～0.473，不包括0，說明血液透析初期患者述情障礙通過增加其心理痛苦程度進(jìn)而對其自我管理能力產(chǎn)生負(fù)性影響。分析原因，述情障礙包括識別情感障礙、描述情感障礙以及外向型思維3個維度，其中識別情感障礙是個體不能有效地將主觀情緒感受與情緒引發(fā)的軀體感覺進(jìn)行區(qū)分，導(dǎo)致將情緒感受理解為軀體感覺。存在識別情感障礙的患者在初次血液透析體驗時，更容易混淆軀體與情緒的不適，會將情緒感受錯誤地理解為軀體感覺，從而會出現(xiàn)焦急、煩躁等負(fù)性情緒，增加了心理痛苦，這時，患者就會給醫(yī)護(hù)人員傳遞錯誤的疾病信息，不能準(zhǔn)確地對癥治療，甚至致使病情變化；同時，患者這種錯誤的軀體感受，同樣會使患者錯誤審視自己的病情變化，做出錯誤的自我疾病管理。對于這類患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重點關(guān)注患者的負(fù)性情緒，積極地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者正確認(rèn)識到自己的情緒感受，從而引導(dǎo)患者積極配合疾病的治療及管理。而描述情感障礙的患者，不能準(zhǔn)確地表達(dá)自己的軀體感覺和情緒體驗，從而出現(xiàn)心理痛苦等負(fù)性情緒，這些消極情緒會嚴(yán)重影響患者的自我管理能力[14]。對于這類患者，醫(yī)護(hù)人員可采取敘事護(hù)理的方法，逐步引導(dǎo)患者抒發(fā)自己的情感，從而釋放心理情緒。外向型思維的患者固執(zhí)地相信自己認(rèn)定的事情，更多地關(guān)注自己內(nèi)在感受、體驗，在人際交往中難于與親朋交往，對外界事物不感興趣，更容易懷疑及防范他人，不善于利用社會支持系統(tǒng)，是心理疾病發(fā)展的潛在影響因素[15]。研究表明，社會支持能有效地減輕焦慮、抑郁、心理痛苦等負(fù)性情緒，增強患者自我管理能力[16]。對于外向型思維患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強健康教育及醫(yī)療援助，同時鼓勵患者家屬參與到疾病的治療計劃及實施過程，主動給予患者更多的社會支持和幫助。

3.3 本研究的局限性

本研究為橫斷面研究，且采用便利抽樣方法，為單中心研究，因此樣本量和樣本代表性有限，且問卷填寫可能存在自我報告偏倚，未來將擴(kuò)大樣本量在不同地區(qū)、不同人群進(jìn)一步驗證本研究結(jié)果。