姜素莉 扶 超 趙 云 李阿麗 方 潔

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科 (河南 鄭州 450000)

腹腔鏡全子宮切除術(shù)(LTH)是婦科廣泛應(yīng)用的術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)，受臨床醫(yī)生和患者所青睞[1]。然而LTH中建立氣腹時(shí)，多會(huì)引起患者血流動(dòng)力學(xué)，需增加麻醉藥物用量以加深麻醉深度，進(jìn)而會(huì)引起術(shù)后蘇醒延遲[2]。因而在行LTH時(shí)，不但要保證麻醉深度，確保手術(shù)順利實(shí)施，還要盡量減少不良反應(yīng)的發(fā)生。豎脊肌平面阻滯(ESPB)是通過(guò)將局麻藥物注入豎脊肌筋膜深面，阻斷走形在其深面的神經(jīng)支配，減少傷害性刺激傳導(dǎo)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[3]。鑒于此，本研究探討LTH中應(yīng)用超聲引導(dǎo)ESPB聯(lián)合全麻的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年6月至2020年12月于我院擇期行LTH的64例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各32例。年齡32～55歲，體重指數(shù)17～28kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合LTH指征；具有腹腔鏡切除子宮的手術(shù)指征，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；語(yǔ)言、認(rèn)知功能正常；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能障礙者；藥物及酒精濫用者；精神疾病者；高血壓、糖尿病控制不佳者。

1.2 方法囑患者術(shù)前禁食8h，禁水4h。靜滴乳酸林格液。觀察組實(shí)施超聲引導(dǎo)ESPB聯(lián)合全麻：患者行側(cè)臥位，將便攜型二維超聲儀的探頭(線性頻率6～12MHz)垂直于脊柱，找到第9胸椎橫突，采用平面內(nèi)技術(shù)于第9胸椎豎脊肌筋膜深面中、橫突上輸注3～5mL生理鹽水；采用水分離技術(shù)確定針尖處于豎脊肌筋膜深面后，將20ml的0.3%羅哌卡因注射液輸注于內(nèi)，右側(cè)采用同樣方法。對(duì)照組未行ESPB：神經(jīng)阻滯完成后，兩組均行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射0.6μg/kg舒芬太尼、0.15mg/kg順阿曲庫(kù)銨、0.2～0.4mg/kg依托醚酯，氣管插管；持續(xù)吸入50%氧氣2L/min+1.5%七氟醚及靜脈持續(xù)泵注0～6mg/(kg·h)丙泊酚、0～0.3μg/(kg·min)瑞芬太尼以維持麻醉，并根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)及時(shí)調(diào)整用量。術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，配置方案：將托烷司瓊10mg+舒芬太尼200μg加入200mL0.9%氯化鈉注射液中。持續(xù)量2mL/h，自控追加量2mL，間隔時(shí)間15min。

1.3 觀察指標(biāo)(1)麻醉藥物用量及蘇醒時(shí)間：記錄兩組術(shù)中瑞芬太尼、舒芬太尼、順阿曲庫(kù)銨、丙泊酚用量及蘇醒時(shí)間。

(2)鎮(zhèn)痛效果：于術(shù)后2h、6h、12h、24h、48h采用視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)估，VAS評(píng)分分值0～10分，疼痛越劇烈，評(píng)分越高。(3)不良反應(yīng)：頭暈、惡心、嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以(χ-±s)表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉藥物用量及蘇醒時(shí)間觀察組瑞芬太尼、舒芬太尼、順阿曲庫(kù)銨、丙泊酚用量低于對(duì)照組，蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉藥物用量及蘇醒時(shí)間比較

2.2 鎮(zhèn)痛效果觀察組術(shù)后2h、6h、12h、24h、48h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較(分)

2.3 不良反應(yīng)觀察組惡心、嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在婦科手術(shù)中被廣泛使用，它能夠有效減少醫(yī)源性傷害。臨床常用的靜吸復(fù)合全身麻醉僅可阻斷腦皮質(zhì)的邊緣系統(tǒng)，無(wú)法阻隔手術(shù)部位痛覺(jué)傳導(dǎo)，因而易激發(fā)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，引起全身性應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)效果[4-5]。

腹部感覺(jué)神經(jīng)主要來(lái)自T7-L1神經(jīng)前支，且均經(jīng)豎脊肌筋膜深面到達(dá)腹部前側(cè)[6]。隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展，大大減少區(qū)域神經(jīng)阻滯穿刺中對(duì)神經(jīng)造成的損傷。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組，舒芬太尼、瑞芬太尼、順阿曲庫(kù)銨、丙泊酚用量觀察組較低，蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后2h、6h、12h、24h、48h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，表明LTH中應(yīng)用超聲引導(dǎo)ESPB聯(lián)合全麻鎮(zhèn)痛效果確切，可保證手術(shù)順利實(shí)施，縮短蘇醒時(shí)間，同時(shí)可避免不良反應(yīng)的發(fā)生。魏會(huì)霞等[7]研究結(jié)果顯示，相對(duì)于單純?nèi)砺樽?，ESPB聯(lián)合全麻應(yīng)用于LTH中能夠減少鎮(zhèn)靜藥物用量，縮短蘇醒時(shí)間，鎮(zhèn)痛效果顯著，且不良反應(yīng)少，與本研究結(jié)果具有一致性。分析原因可能是行ESPB，藥物可經(jīng)肋橫突孔，透過(guò)肋間內(nèi)肌、肋間外肌，對(duì)胸脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支的起始部位進(jìn)行阻滯，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[8-9]。該方法能有效減輕患者疼痛，與全麻聯(lián)合使用，能夠降低麻醉藥物用量，最大限度降低不良反應(yīng)發(fā)生率，確?；颊咝g(shù)后盡早蘇醒。此外，該技術(shù)可根據(jù)選擇阻滯不同用于腹部或胸部手術(shù)中，應(yīng)用范圍較廣。

綜上所述，在LTH中應(yīng)用超聲引導(dǎo)ESPB聯(lián)合全麻鎮(zhèn)痛效果顯著，可保證手術(shù)順利實(shí)施，縮短蘇醒時(shí)間，并可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。