王博 胡少軍 廉奇鑫 周昱 孟巖

摘? 要? 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在提高住院醫(yī)師專業(yè)能力和人文素養(yǎng)方面發(fā)揮著積極作用，在醫(yī)學(xué)教育中做好住培工作，方能提高住院醫(yī)師崗位勝任力。結(jié)合崗位勝任力導(dǎo)向的定義和機(jī)制，分析我國(guó)住培教學(xué)工作的現(xiàn)狀，以崗位勝任力為導(dǎo)向，對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)管理措施和質(zhì)量控制體系進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞? 崗位勝任力；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；教學(xué)管理；質(zhì)量控制體系

中圖分類號(hào)：G726? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-489X（2022）15-0155-04

0? 引言

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）屬于畢業(yè)后教育的一項(xiàng)重要內(nèi)容，在醫(yī)學(xué)教育改革與醫(yī)療體制改革方面發(fā)揮著重要作用，可以為醫(yī)院培養(yǎng)更多高素質(zhì)的臨床醫(yī)學(xué)人才，在提高臨床醫(yī)學(xué)水平方面發(fā)揮著不容忽視的作用[1]。醫(yī)院應(yīng)該高度重視住培工作，促進(jìn)培訓(xùn)對(duì)象崗位勝任力的提高，對(duì)培訓(xùn)的目標(biāo)進(jìn)行明確，切實(shí)做好教學(xué)管理以及質(zhì)量控制，將培訓(xùn)的作用充分發(fā)揮出來(lái)。

1? 崗位勝任力導(dǎo)向的定義和價(jià)值

勝任力最初指在某項(xiàng)工作中能夠?qū)⑦_(dá)成卓越成就的人員與普通人員區(qū)分開(kāi)來(lái)的特征，如動(dòng)機(jī)、態(tài)度、價(jià)值觀、行為技能等[2]。在不斷的發(fā)展過(guò)程中，勝任力的內(nèi)涵也變得更加豐富，一般會(huì)從三個(gè)維度來(lái)對(duì)其進(jìn)行衡量：

一是職業(yè)維度，要求人員必須具備對(duì)日常具體任務(wù)進(jìn)行處理的能力；

二是行為維度，強(qiáng)調(diào)必須具備對(duì)于非具體任務(wù)進(jìn)行處理的能力；

三是戰(zhàn)略維度，指人員必須能夠結(jié)合具體的組織情境實(shí)施管理工作。

崗位勝任力是在特定工作崗位或者組織環(huán)境中，優(yōu)異成績(jī)者所應(yīng)該具備的，能夠從客觀角度衡量的個(gè)人特征，簡(jiǎn)單來(lái)講，就是承擔(dān)崗位的資格以及能力。崗位勝任力具備四個(gè)顯著特征：

一是和工作崗位密切相關(guān)，是完成崗位職責(zé)必須具備的能力；

二是可以從優(yōu)秀員工身上提煉出來(lái)，具備一定的導(dǎo)向性和牽引性；

三是可以借助相應(yīng)的量化指標(biāo)進(jìn)行衡量與評(píng)測(cè)；

四是同時(shí)具備顯性和隱性特征，屬于和崗位密切關(guān)聯(lián)的能力及素質(zhì)的綜合體現(xiàn)。

崗位勝任力導(dǎo)向是以崗位勝任力作為導(dǎo)向開(kāi)展相關(guān)工作。對(duì)照住培分析，崗位勝任力導(dǎo)向可以對(duì)培訓(xùn)的目標(biāo)進(jìn)行明確，設(shè)置好相應(yīng)的培訓(xùn)細(xì)則，督促培訓(xùn)機(jī)構(gòu)依照住院醫(yī)師的崗位勝任力來(lái)對(duì)培訓(xùn)的內(nèi)容和方法進(jìn)行設(shè)置，更好地提高培訓(xùn)工作的有效性，為醫(yī)院提供能夠勝任相關(guān)崗位需求的醫(yī)師人才隊(duì)伍[3]。

2? 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)現(xiàn)狀

當(dāng)前，住培取得較為顯著的成果，同時(shí)暴露出不少問(wèn)題。

2.1? 學(xué)員參與的積極性不高

在實(shí)施培訓(xùn)過(guò)程中，住院醫(yī)師能夠得到一定的獎(jiǎng)金，但是相比較繁重的臨床任務(wù)，依然存在收入和付出不成正比的情況，導(dǎo)致部分學(xué)員對(duì)于培訓(xùn)缺乏參與的積極性，甚至于存在一定的抵觸情緒，培訓(xùn)效果無(wú)法達(dá)到預(yù)期。

2.2? 部分醫(yī)院無(wú)法為住院醫(yī)師解決食宿問(wèn)題，影響24 h住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制的貫徹落實(shí)

住院醫(yī)師在參與培訓(xùn)過(guò)程中能夠參與臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)較少。

2.3? 存在來(lái)自科室方面的阻力

臨床科室工作量相對(duì)較大，科室主任很多時(shí)候?qū)W(xué)員當(dāng)成本科室的勞動(dòng)力，一旦遇到人員不足的情況，便會(huì)將學(xué)員從輪轉(zhuǎn)科室調(diào)回，這樣會(huì)影響培訓(xùn)活動(dòng)的順利實(shí)施，使住院醫(yī)師的能力結(jié)構(gòu)受到很大限制。

2.4? 帶教教師能力不足

在住培中，部分醫(yī)院要求帶教教師的職稱必須在主治醫(yī)師以上，而在實(shí)際工作中，住院醫(yī)師能夠接觸到的大多是主治醫(yī)師，更高職稱的副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師較少對(duì)患者進(jìn)行管理，存在帶教教師能力不足的問(wèn)題。

2.5? 重視不足

部分科室在面對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師時(shí)，大多將其當(dāng)作免費(fèi)勞動(dòng)力，重使用輕培訓(xùn)的傾向嚴(yán)重。個(gè)別科室對(duì)考核工作不重視，導(dǎo)致考核工作淪為形式。另外，缺乏針對(duì)帶教教師的激勵(lì)制度，使得部分帶教教師在住培方面缺乏責(zé)任意識(shí)。

3? 以崗位勝任力為導(dǎo)向的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)管理及質(zhì)量控制體系

醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合醫(yī)學(xué)教學(xué)的相關(guān)任務(wù)以及人才培養(yǎng)的相關(guān)目標(biāo)，設(shè)置住培的具體目標(biāo)，培養(yǎng)出具備優(yōu)秀醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師，提升其崗位勝任力，確保其能夠獨(dú)立承擔(dān)常見(jiàn)疾病診斷和治療[4]。在住培中應(yīng)切實(shí)做好教學(xué)管理以及質(zhì)量控制工作。

3.1? 以崗位勝任力為導(dǎo)向的住培教學(xué)管理措施

3.1.1? 完善相關(guān)制度

醫(yī)院在實(shí)施住培教學(xué)管理過(guò)程中應(yīng)該對(duì)相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行完善，包括培訓(xùn)管理制度、學(xué)員管理制度、獎(jiǎng)懲制度等，對(duì)教學(xué)相關(guān)的領(lǐng)域進(jìn)行全面管理，確保住培工作順利推進(jìn)。對(duì)于參與培訓(xùn)的住院醫(yī)師而言，其本身不僅是醫(yī)生，更是學(xué)生，雙重身份要求醫(yī)院在制度建設(shè)過(guò)程中必須保障其待遇，適當(dāng)?shù)靥岣吖芾硪?。以健全完善的制度體系為支撐，確保所有環(huán)節(jié)都能夠做到有章可循、有規(guī)可依，增強(qiáng)住培教學(xué)管理效果。

醫(yī)院可以成立相應(yīng)的住培教研小組，專門負(fù)責(zé)住培臨床教學(xué)及管理工作，包括工作實(shí)施情況的檢查以及帶教教師的督導(dǎo)，要從實(shí)際情況出發(fā)，制定完善的臨床教學(xué)計(jì)劃，對(duì)教學(xué)計(jì)劃的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督管理，組織住院醫(yī)師進(jìn)行理論知識(shí)和專業(yè)技能的考核工作，做好相應(yīng)的出科檢驗(yàn)以及質(zhì)量評(píng)估。另外，應(yīng)組織相應(yīng)的師生座談會(huì)，廣泛征求意見(jiàn)，對(duì)住培教學(xué)中存在的問(wèn)題進(jìn)行解決。要定期召開(kāi)相應(yīng)的教學(xué)小組會(huì)議，探討新的臨床教學(xué)思路與方法，對(duì)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，完成課題的申報(bào)以及教學(xué)成果的轉(zhuǎn)化。

3.1.2? 做好教師管理

對(duì)于醫(yī)院教務(wù)部門而言，應(yīng)該定期或者不定期對(duì)主治醫(yī)師及以上資質(zhì)人員的臨床查房能力進(jìn)行考核，借助隨機(jī)抽查、專家打分、成績(jī)記錄等方式，促進(jìn)師資隊(duì)伍執(zhí)教能力的提高。對(duì)于青年和中堅(jiān)主治醫(yī)師，需要定期開(kāi)展理論考試，督促其不斷提高個(gè)人能力；也應(yīng)該組織專業(yè)指導(dǎo)教師接受省部級(jí)以上的培訓(xùn)工作，使得其能夠真正認(rèn)識(shí)住培工作的重要性，主動(dòng)參與培訓(xùn)和教學(xué)工作。在條件允許的情況下，應(yīng)該為教師提供外出學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，或者借助英語(yǔ)沙龍的方式提高教師的英語(yǔ)水平，幫助其開(kāi)闊視野。應(yīng)該構(gòu)建相應(yīng)的教師激勵(lì)制度，通過(guò)院內(nèi)評(píng)選和人員推薦的方式，打造優(yōu)秀的指導(dǎo)教師隊(duì)伍，從中選擇優(yōu)秀人才向省級(jí)乃至國(guó)家級(jí)培訓(xùn)管理部門推薦。

3.1.3? 重視學(xué)員管理

學(xué)員管理是教學(xué)管理的重點(diǎn)，住院醫(yī)師在培訓(xùn)中同時(shí)扮演醫(yī)師和學(xué)生的角色，醫(yī)院必須在制度、管理和待遇層面設(shè)置相應(yīng)的保障措施，對(duì)其嚴(yán)格要求，確保住院醫(yī)師能夠積極參與培訓(xùn)工作。醫(yī)院應(yīng)該從住院醫(yī)師進(jìn)入醫(yī)院開(kāi)始就嚴(yán)格落實(shí)考勤紀(jì)律，履行好請(qǐng)假制度，要求教學(xué)助理定期對(duì)住培學(xué)員的培訓(xùn)手冊(cè)填寫情況進(jìn)行檢查，教務(wù)部門要不定期抽檢，確保學(xué)員能夠真正重視臨床培訓(xùn)和學(xué)習(xí)工作。各專業(yè)基地應(yīng)該依照相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)目標(biāo)，切實(shí)做好學(xué)員培訓(xùn)工作，在實(shí)施模擬教學(xué)的同時(shí)也不能忽視臨床實(shí)戰(zhàn)，應(yīng)配合以崗位勝任力為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，確保住培目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量有效提高。

3.2? 以崗位勝任力為導(dǎo)向的住培質(zhì)量控制體系

3.2.1? 做好師資隊(duì)伍考評(píng)

對(duì)師資隊(duì)伍進(jìn)行考核評(píng)價(jià)應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注五個(gè)核心指標(biāo)：

一是教師對(duì)待住培工作的態(tài)度，看其是否全身心地投入相應(yīng)的教學(xué)活動(dòng)中，在教學(xué)中是否具備責(zé)任意識(shí)，是否能夠真正做到以身作則、為人師表；

二是教師的教學(xué)能力，包括對(duì)教學(xué)活動(dòng)的組織、對(duì)教學(xué)內(nèi)容的了解以及對(duì)教學(xué)方法的選擇等；

三是教師的專業(yè)素養(yǎng)，具體來(lái)講，就是指教師必須能夠詳細(xì)講解專業(yè)知識(shí)，為住培學(xué)員的臨床操作提供指導(dǎo)，能夠發(fā)現(xiàn)學(xué)員在操作中存在的不規(guī)范行為；

四是教師的人文素養(yǎng)，指教師在教學(xué)過(guò)程中對(duì)待患者以及家屬的態(tài)度、溝通協(xié)調(diào)能力等；

五是教師的創(chuàng)新能力，包括其在教學(xué)中是否敢于引入新的教學(xué)理念和教學(xué)方法，是否能夠積極探索教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)水平的提高策略等。

上述五個(gè)核心指標(biāo)，每一個(gè)指標(biāo)的分值為20分，分為好（20分）、較好（15分）、一般（10分）和較差（5分），依照最終的評(píng)分情況，對(duì)臨床指導(dǎo)教師的能力水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。

同時(shí)應(yīng)該建立起監(jiān)督指導(dǎo)機(jī)制和反饋機(jī)制，教務(wù)部門可以組織專門的督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，對(duì)教師考核評(píng)價(jià)的結(jié)果進(jìn)行分析，明確其中存在的問(wèn)題，及時(shí)將考核評(píng)價(jià)結(jié)果反饋給培訓(xùn)基地和教務(wù)主管部門。對(duì)于一些評(píng)分較低、問(wèn)題比較突出的教師，需要通過(guò)約談和教育的方式，引導(dǎo)其對(duì)自身的觀念認(rèn)識(shí)進(jìn)行革新，確保他們能夠充分重視住培工作，推動(dòng)整改措施的貫徹落實(shí)[5]。另外，應(yīng)該完善相應(yīng)的成果指標(biāo)管理體系，對(duì)住培工作的成果要求進(jìn)行明確，對(duì)照實(shí)際情況制定出相應(yīng)的教學(xué)課題并對(duì)課題進(jìn)行申報(bào)，設(shè)定好教學(xué)成果以及教學(xué)論文的發(fā)表計(jì)劃。在考核評(píng)價(jià)過(guò)程中應(yīng)該將教師指導(dǎo)學(xué)員參與競(jìng)賽取得的榮譽(yù)考慮在內(nèi)，推動(dòng)成果管理和過(guò)程管理互動(dòng)，切實(shí)提高教師的教學(xué)能力。

3.2.2? 重視住培學(xué)員考評(píng)? 對(duì)住培學(xué)員考核評(píng)估，同樣應(yīng)該建立起完善的質(zhì)量控制體系。

1）完善培訓(xùn)體系。依照住培工作的教學(xué)目標(biāo)，制定出三個(gè)階段的培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)任務(wù)：

一是在培訓(xùn)初期能夠真正做好基礎(chǔ)工作，嚴(yán)格要求，加強(qiáng)對(duì)多發(fā)病和常見(jiàn)病的研究，提高住院醫(yī)師的人文素養(yǎng)；

二是在培訓(xùn)中期應(yīng)該關(guān)注住院醫(yī)師專業(yè)能力的發(fā)展情況，提升其綜合疾病診治能力，引導(dǎo)學(xué)員在學(xué)習(xí)中實(shí)踐、在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)實(shí)踐能力的提高；

三是在培訓(xùn)后期應(yīng)該關(guān)注學(xué)員的崗位勝任力，確保其熟練掌握基本臨床技能，逐步打造出自主學(xué)習(xí)能力強(qiáng)、可以獨(dú)立看病的住院醫(yī)師隊(duì)伍。

在培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)該推動(dòng)培訓(xùn)內(nèi)容的持續(xù)優(yōu)化，保證教學(xué)的有效性。

2）優(yōu)化考評(píng)體系。在對(duì)住培學(xué)員進(jìn)行考核評(píng)價(jià)的過(guò)程中應(yīng)該關(guān)注五個(gè)核心指標(biāo)：

一是日常工作考核，考核內(nèi)容包括診治能力、病例數(shù)量管理以及培訓(xùn)講座的參與能力等；

二是臨床技能考核，住培學(xué)員的臨床技能包含病歷書寫能力、技能操作能力、體格檢查能力等；

三是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)對(duì)于住培學(xué)員的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展以及和諧醫(yī)患關(guān)系建設(shè)意義重大，包含接診態(tài)度、責(zé)任意識(shí)、醫(yī)療作風(fēng)、溝通能力以及協(xié)作能力等；

四是理論知識(shí)考核，主要是通過(guò)出科系統(tǒng)理論考試的方式進(jìn)行考核；

五是管理依從性考核，考核的對(duì)象包括學(xué)術(shù)活動(dòng)參與情況、工作量表的完成情況以及輪轉(zhuǎn)安排的服從情況等。

上述五個(gè)指標(biāo)總分為100分，在臨床技能考核方面采用的是OSCE考核模式，在對(duì)過(guò)程管理進(jìn)行完善的同時(shí)，也能夠?qū)崿F(xiàn)考核指標(biāo)的量化，保證考核評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀性和真實(shí)性。標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的質(zhì)量考核體系可以將考核工作的效能充分發(fā)揮出來(lái)，促進(jìn)住培工作質(zhì)量的提高。

在評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)，采用的是終結(jié)性評(píng)價(jià)與形成性評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式，需要對(duì)住培學(xué)員的日常考核成績(jī)、病歷書寫情況、OSCE考核情況以及規(guī)培手冊(cè)填寫情況等進(jìn)行全面分析。也應(yīng)該將省級(jí)和國(guó)家級(jí)結(jié)業(yè)考核的成績(jī)考慮在內(nèi)，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)學(xué)員學(xué)習(xí)成效的綜合評(píng)價(jià)。另外，在住培學(xué)員進(jìn)入醫(yī)院初期，應(yīng)該對(duì)學(xué)習(xí)任務(wù)進(jìn)行明確，借助臨床技能培訓(xùn)考核合格率、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試合格率、論文完成率等，對(duì)臨床培訓(xùn)的成果進(jìn)行考量。

3.2.3? 打造成果指標(biāo)管理體系

醫(yī)院在實(shí)施住培教學(xué)質(zhì)量控制過(guò)程中，應(yīng)該結(jié)合實(shí)際情況，打造完善的成果指標(biāo)管理體系，確保培訓(xùn)教育人員能夠借助相應(yīng)的入科教育，明確住培工作需要達(dá)成的目標(biāo)，把握好相關(guān)規(guī)范要求必須達(dá)成的學(xué)習(xí)任務(wù)。在設(shè)置相應(yīng)的培訓(xùn)成果判定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)需要綜合考慮多個(gè)方面的內(nèi)容，如結(jié)業(yè)考核優(yōu)秀率、臨床技能考核合格率、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試合格率、論文完成率等。

3.2.4? 注重問(wèn)題分析解決

當(dāng)前，住培教育工作取得較為顯著的成果，也存在不少問(wèn)題，如工作本身不受重視，工作流于形式，沒(méi)有嚴(yán)格依照相關(guān)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行操作，缺乏對(duì)培訓(xùn)過(guò)程的有效管理，等等。指導(dǎo)教師將更多的精力放在臨床以及科研工作上，忽視對(duì)學(xué)員的管理和指導(dǎo)，再加上激勵(lì)機(jī)制的缺失，教師教學(xué)的積極性受到很大影響。住培學(xué)員方面，由于缺乏基本的待遇保障和實(shí)踐機(jī)會(huì)，學(xué)員存在學(xué)習(xí)動(dòng)力欠缺的情況，雖然可以如期結(jié)業(yè)，但是培訓(xùn)質(zhì)量不高。對(duì)此，需要完善相應(yīng)的管理體系，做好質(zhì)量評(píng)價(jià)，促進(jìn)教師和學(xué)員崗位勝任力的提高。

4? 結(jié)束語(yǔ)

總而言之，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是國(guó)家醫(yī)學(xué)教育中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，對(duì)于醫(yī)療體制改革、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)等都有著不容忽視的影響，必須給予足夠的重視。相關(guān)部門應(yīng)該通力合作，對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和解決，從制度、管理和質(zhì)量控制等方面采取相應(yīng)措施，確保相關(guān)工作順利實(shí)施，為醫(yī)院輸送更多的優(yōu)秀人才。

參考文獻(xiàn)

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[5] 蘇芳文，鄭亞慶，史婧，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃與課程設(shè)置現(xiàn)狀研究[J].中國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，2019（1）：79-83.

*項(xiàng)目來(lái)源：2020年度黑龍江省高等教育教學(xué)改革一般研究項(xiàng)目“PDCA聯(lián)合CBL在以崗位勝任力為導(dǎo)向的外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用研究”（基金編號(hào)：SJGY20200725）。

作者：王博，佳木斯大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，副教授，研究方向?yàn)槿橄侔┑脑缙谠\斷及治療；胡少軍、廉奇鑫，佳木斯大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，講師，研究方向?yàn)槿橄侔┑脑缙谠\斷及治療；周昱，佳木斯大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，副教授，研究方向?yàn)槿橄侔┑谋Ｈ橹委熂叭榉吭僭?；孟巖，佳木斯大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，副教授，研究方向?yàn)榘變?nèi)障及眼表疾病診斷與治療（154002）。