黃軼暉，居宇峰，趙勇，李旭(通信作者)

上海市第七人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 (上海 200137)

脛腓骨開放性骨折屬于臨床骨科常見病與多發(fā)病，致病原因主要為高能量外力沖擊，會導致患者骨折區(qū)域出現嚴重疼痛與腫脹。有研究報道，脛腓骨開放性骨折容易導致周圍軟組織出現嚴重損傷，由于骨折區(qū)域的血液供應被中斷或明顯減少，亦可導致肢體發(fā)生壞死[1]。早期清創(chuàng)聯合髓內固定為臨床治療脛腓骨開放性骨折患者的主要術式，但部分患者術后會發(fā)生內固定物外露、骨外露，甚至骨髓炎。支架外固定治療脛骨開放性骨折患者的效果顯著，但用于治療脛腓骨開放性骨折患者的難度較大，不僅需要確?；颊叩难汗倚枰３至己玫姆€(wěn)定性，預防切口感染[2]。鑒于此，本研究探討內外固定聯合早期清創(chuàng)切開復位治療脛腓骨開放性骨折患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2020年1月上海市第七人民醫(yī)院收治的76例脛腓骨開放性骨折患者的臨床資料，根據治療方式的差異將其分為對照組(30例)與試驗組(46例)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：符合脛腓骨開放性骨折的診斷標準[3]，且經臨床影像學檢查確診；受傷至治療時間在10 h內；骨折類型為Ⅱ～Ⅲ型；具備完整的臨床資料。排除標準：病理性骨折；術前膝、踝關節(jié)畸形；術前血管或神經損傷；精神異常；處于妊娠期或哺乳期。

1.2 方法

試驗組行內外固定聯合早期清創(chuàng)切開復位治療：協(xié)助患者取仰臥位，行硬膜外麻醉，應用抗生素反復沖洗創(chuàng)面，以預防感染，沖洗液為2‰氨芐青霉素溶液；沖洗完成后使用1%聚維酮碘溶液浸泡創(chuàng)面，浸泡時間為5～10 min，再由淺至深清除創(chuàng)面失活組織與異物，做好對游離大骨塊以及與骨膜相連的骨碎片的保護工作；清創(chuàng)完成后對患肢實施牽拉，促使其復位，然后根據傷口皮膚與軟組織情況做前外側切口或內側切口，注意避開原傷口，逐層切開，避免將骨膜剝離，再于距骨折線0.5～1.0 cm的位置斜向鉆孔，將1～2枚皮質骨螺釘擰入，固定斷端，隨后在骨折位置的遠、近兩端將少許皮膚切開，開展鉆孔、攻絲、固定釘擰入操作，然后縫合皮膚，安裝外固定支架，將各鎖孔擰緊，進行常規(guī)抗感染治療。

對照組行早期清創(chuàng)有限內固定治療：協(xié)助患者取仰臥位，行硬膜外麻醉，對創(chuàng)面可見污染物進行清理，清理操作同試驗組；清創(chuàng)完成后在骨折位置做切口，充分暴露骨折端，評估骨折類型，若骨折類型簡單，則在直視下對骨折端實施復位，應用2枚克氏針開展交叉固定，或采用鋼絲對骨折端實施固定，若患者發(fā)生骨干粉碎性或干骺端骨折，則采用橋接技術進行治療，越過粉碎骨干，固定于粉碎骨干相鄰的骨組織，盡量減輕骨膜與周圍軟組織血液供應受到的損傷，隨后采用硅膠管引流，將傷口縫合后常規(guī)實施包扎。

1.3 觀察指標

(1)手術治療情況：記錄并比較兩組的手術時間、術中出血量與骨折愈合時間。(2)炎癥因子：指標包括C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)與白細胞(leukocyte white blood cell，WBC)；采集患者空腹肘靜脈血5 ml，以3 000 r/min離心10 min，取血清，以散射比濁法檢測CRP水平，檢測儀器為貝克曼Immage 800特定蛋白分析系統(tǒng)，以魏氏法檢測ESR水平，檢測儀器為ESR-2020型動態(tài)血沉分析儀(重慶天海醫(yī)療設備有限公司)；采集患者空腹肘靜脈血5 ml，采用JSY-SC-031N型全自動細胞計數儀(廣州博大博聚科技有限公司)檢測WBC水平(無需離心血液)。(3)并發(fā)癥：統(tǒng)計并比較兩組術后傷口感染、皮膚壞死、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)骨折恢復情況：隨訪6個月，采用Johner-Wruhs標準評估，優(yōu)，患肢未發(fā)生縮短，膝關節(jié)活動度>100°，未出現畸形愈合；良，患肢縮短<1.5 cm，膝關節(jié)活動度>60°，未出現成角以及旋轉畸形；差，未滿足上述標準；優(yōu)良率=(優(yōu)例數+良例數)/總例數×100%[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組手術治療情況比較

試驗組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，骨折愈合時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術治療情況比較

2.2 兩組手術前后的炎癥因子水平比較

術前，兩組CRP、ESR、WBC水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后，試驗組CRP、ESR、WBC水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后的炎癥因子水平比較

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組發(fā)生傷口感染3例，皮膚壞死3例，深靜脈血栓1例，關節(jié)活動受限2例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%；試驗組發(fā)生傷口感染、皮膚壞死、深靜脈血栓各1例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%；試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.528，P<0.05)。

2.4 兩組骨折恢復優(yōu)良率比較

隨訪6個月，對照組骨折恢復優(yōu)19例，良7例，差4例，優(yōu)良率為86.67%；試驗組骨折恢復優(yōu)34例，良10例，差2例，優(yōu)良率為95.65%；兩組骨折恢復優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.016，P>0.05)。

3 討論

臨床對開放性骨折的治療原則為早期徹底清創(chuàng)，預防感染的發(fā)生，復位骨折并做好固定工作，促使骨折與軟組織修復[5]。在開展早期固定治療時，需考慮固定器械對患者機體軟組織產生的影響。目前，對于脛腓骨開放性骨折患者的治療，臨床尚無統(tǒng)一定論，特別是Ⅱ型骨折。臨床需根據骨折分型、污染情況以及患者的全身狀況來決定骨折固定方式[6]。

有研究發(fā)現，早期清創(chuàng)后實施鋼板內固定，可促使Ⅱ型脛腓骨開放性骨折患者得到良好復位，降低畸形愈合率，但術后并發(fā)癥發(fā)生率較高[7]。外固定支架操作難度低，不會對骨折端產生明顯干擾，可減輕手術創(chuàng)傷，適用于治療全身多發(fā)傷與軟組織嚴重損傷患者。但隨著時間的推移，外固定支架固定螺釘周圍的振動作用會引發(fā)針道松動，進而誘發(fā)感染[8]。對于軟組織輕度損傷與污染輕微的患者，臨床可考慮應用內外固定治療，不僅可使固定穩(wěn)定性提高，而且可使患者下床活動時間縮短。內外固定聯合早期清創(chuàng)切開復位治療作為一種綜合治療方案，其從骨折的內部與外部治療同步入手，可取得更好的治療效果。其中，早期清創(chuàng)可將污染物及時清除，避免引發(fā)感染癥狀；而內外固定的實施是將內固定與外固定的優(yōu)點進行結合，提高固定牢固度，從而獲得良好的固定效果，為患者早期鍛煉的開展提供良好條件。本研究結果顯示，兩組骨折恢復優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明早期清創(chuàng)有限內固定與內外固定聯合早期清創(chuàng)切開復位治療脛腓骨開放性骨折患者均可取得較好的治療效果。本研究結果還顯示，試驗組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，骨折愈合時間短于對照組，術后炎癥因子水平及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明內外固定聯合早期清創(chuàng)切開復位雖會延長手術時間，但對機體造成的創(chuàng)傷小，可減輕炎癥反應，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于骨折愈合。

綜上所述，內外固定聯合早期清創(chuàng)切開復位治療脛腓骨開放性骨折患者的效果確切，可減少術中出血量，減輕炎癥反應，縮短骨折愈合時間，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。