榮貴元

天津市職業(yè)病防治院(工人醫(yī)院)血液凈化中心 (天津 300171)

血液透析機是臨床血液凈化中心的重要治療設(shè)備，其作用原理為，將終末期腎病患者的血液引出體外，在透析器中與透析液進行物質(zhì)交換，以達到清除患者體內(nèi)代謝廢物及水分，保持其機體電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。血液透析機的使用質(zhì)量及安全性是患者血液透析效果的重要保障，亦是血液透析質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。由于不同型號血液透析機的使用及維護流程存在一定的差異，故如何落實血液透析機的保養(yǎng)及維護工作、規(guī)范操作流程、提高透析質(zhì)量是醫(yī)院進行醫(yī)療器械管理的重要課題。三級管理方案是由操作人員、監(jiān)護人員及負責(zé)人對醫(yī)療器械共同進行管理的一種方法，其通過分層劃分職能，可對血液透析機的維護、保養(yǎng)、操作等流程進行全面管理，以確保設(shè)備的正常運行及使用安全[1]。基于此，本研究對三級管理在血液透析機使用中的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 血液透析機的使用價值及安全風(fēng)險

1.1 使用價值

血液透析機是目前臨床進行腎臟替代治療的主要醫(yī)療設(shè)備，可延長終末期腎病患者的生存期，降低其病死率。其構(gòu)成裝置主要包括透析液供給裝置、監(jiān)測報警裝置及相關(guān)的水處理系統(tǒng)，其中，透析液供給裝置用于進行透析液的配制及輸送，并保證透析液的濃度及流量；監(jiān)測報警裝置用于監(jiān)測透析過程中血路、水路系統(tǒng)的參數(shù)，并在出現(xiàn)異常時報警，以確保治療安全性[2]；水處理系統(tǒng)可去除鐵、氯等雜質(zhì)。

1.2 安全風(fēng)險

血液透析機的使用安全風(fēng)險主要體現(xiàn)在使用因素、設(shè)備的質(zhì)量及設(shè)計兩個方面。其中，使用因素即設(shè)備使用過程中由操作、管理及維護引起的風(fēng)險[3-4]；血液透析設(shè)備對操作人員的相關(guān)要求較高，不僅需要操作人員熟練掌握透析基本知識及專業(yè)技術(shù)，還需處理不同型號透析機在操作、透析過程中出現(xiàn)的報警情況及突發(fā)狀況，及時且合理地調(diào)整治療參數(shù)以及消毒、用水質(zhì)量等，避免因任何步驟出現(xiàn)不規(guī)范而導(dǎo)致安全隱患。設(shè)備的質(zhì)量及設(shè)計也可引起使用安全風(fēng)險；由于血液透析設(shè)備需長時間連續(xù)工作，導(dǎo)致設(shè)備常處于高負荷運轉(zhuǎn)狀態(tài)，易使元器件出現(xiàn)老化等情況，造成安全系數(shù)不斷降低，繼而對設(shè)備的質(zhì)量造成一定影響，導(dǎo)致故障頻發(fā)，增加維修成本，同時也會縮短設(shè)備使用壽命；此外，設(shè)備設(shè)計的不合理性也會直接帶來治療安全風(fēng)險[5-6]。因此，加強對血液透析設(shè)備的維護及保養(yǎng)，不僅可延長設(shè)備的使用時間，還可降低設(shè)備故障率及耗損成本，更重要的是，可確保患者治療的安全及有效性。

2 血液透析機的三級管理方法

為了控制血液透析設(shè)備的故障率及維修成本，保證設(shè)備運行的安全性，近年來，三級管理方法在臨床中逐漸得到廣泛應(yīng)用。三級管理方法是指由操作人員、監(jiān)護人員及負責(zé)人對醫(yī)療設(shè)備同時對設(shè)備進行管理的一種方法，從發(fā)生故障后被動補救轉(zhuǎn)變?yōu)槎ㄆ谥鲃舆M行設(shè)備保養(yǎng)，屬于一種前瞻性的管理模式。

2.1 一級管理

一級管理即設(shè)備操作人員的自我管理。設(shè)備操作人員需嚴格按照設(shè)備操作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)程進行操作，同時，需在發(fā)現(xiàn)設(shè)備故障后及時上報監(jiān)護人員及負責(zé)人，并為其提供相關(guān)故障部分的數(shù)據(jù)及內(nèi)容。為了進一步落實一級管理，首先，需加強對操作人員的操作技能培訓(xùn)，定期對操作人員進行不同型號操作要點、操作規(guī)程等內(nèi)容的培訓(xùn)，避免因出現(xiàn)錯誤操作而導(dǎo)致設(shè)備損壞，同時，醫(yī)院需定期對操作人員進行使用規(guī)范評估及考核，確保其使用設(shè)備的規(guī)范性；其次，需培養(yǎng)操作人員養(yǎng)成使用設(shè)備前后檢查是否存在故障的習(xí)慣，操作人員在操作設(shè)備前、中、后3個階段均需檢查設(shè)備是否處于良好的運行狀態(tài)，以避免設(shè)備失靈等因素引起的不良醫(yī)療事故，在完成每日消毒工作后，需關(guān)閉設(shè)備電源，避免突發(fā)停電或電壓不穩(wěn)定等情況導(dǎo)致設(shè)備損壞[7]，在使用設(shè)備及開展相關(guān)流程的工作時，需做好相關(guān)記錄，尤其應(yīng)注意記錄報警情況，以便為總結(jié)經(jīng)驗及指導(dǎo)后續(xù)工作提供依據(jù)；最后，加強操作人員設(shè)備故障檢測技術(shù)，使其熟練掌握處理設(shè)備故障的流程，一旦發(fā)生設(shè)備報警，需立即消音，暫停治療模式，且逐漸減小血流速度，然后記錄報警內(nèi)容及相關(guān)問題，判斷是否出現(xiàn)操作失誤或發(fā)生故障，并查找故障原因，以解除故障，復(fù)位治療模式，若操作人員無法解決設(shè)備故障，需上報，并對維修結(jié)果進行記錄。

2.2 二級管理

二級管理即設(shè)備監(jiān)護人員的管理，主要采取專人專機、責(zé)任追蹤的管理模式。透析室監(jiān)護人員、操作人員均須肩負設(shè)備操作與設(shè)備監(jiān)護的雙重職能，故設(shè)備監(jiān)護人員有權(quán)利、有義務(wù)監(jiān)督審查設(shè)備的使用情況，一旦發(fā)現(xiàn)操作人員存在使用問題或設(shè)備出現(xiàn)故障，需即刻責(zé)令操作人員進行調(diào)整，同時做好記錄，向上級匯報，以便后續(xù)分析和總結(jié)。設(shè)備監(jiān)護人員在進行設(shè)備管理的過程中，需做好設(shè)備維護及保養(yǎng)工作，每日采用過氧乙酸、清水對設(shè)備的表面及縫隙進行擦拭，對于內(nèi)面可每個月依次進行擦拭，且保持一機一巾；每隔3 d，需徹底擦拭設(shè)備浸泡路旁快速接頭、透析液接頭，更換沖洗設(shè)備過濾網(wǎng)，涂油保護設(shè)備泵及輪等，并做好保養(yǎng)工作記錄；對于使用過的設(shè)備，需單獨進行消毒及除鈣，并檢查消毒液的吸入量，避免出現(xiàn)吸藥量不足引起的設(shè)備管路阻塞；每月需采用次氯酸鈉進行消毒，清除管路內(nèi)的脂肪及沉淀雜質(zhì)，每3個月需進行1次除鐵操作；在向上級報告設(shè)備故障環(huán)節(jié)時，謹遵上級反饋意見進行故障排除工作，根據(jù)經(jīng)驗分析影響設(shè)備保養(yǎng)質(zhì)量的因素，包括消毒液配置濃度、透析液質(zhì)量及配置，并做好過濾工作；針對水處理系統(tǒng)，需每日檢查水機運轉(zhuǎn)情況以及過濾器前后的壓力表、回水壓力表、水機電導(dǎo)度等[8-9]。

2.3 三級管理

三級管理即設(shè)備負責(zé)人的管理。設(shè)備負責(zé)人的管理職能包括定期檢查、評估設(shè)備操作人員操作流程的規(guī)范性，設(shè)備操作人員的設(shè)備保養(yǎng)及相關(guān)記錄工作，統(tǒng)計上報工程師設(shè)備的運行故障事件及發(fā)生因素，并進行匯總向科室主任反饋；同時對具體問題進行分析，反饋給監(jiān)護人員，督促監(jiān)護人員持續(xù)改進設(shè)備保養(yǎng)維護工作質(zhì)量。設(shè)備負責(zé)人主要由護士長擔(dān)任，由其制定嚴格的設(shè)備操作規(guī)程，并根據(jù)操作人員在使用過程中出現(xiàn)的問題進行調(diào)整；同時，設(shè)備負責(zé)人需制定系統(tǒng)化、持續(xù)的培訓(xùn)計劃，對監(jiān)護人員、操作人員的專業(yè)技能進行培訓(xùn)；要求護士對設(shè)備使用、管理的各個環(huán)節(jié)進行質(zhì)控檢查，包括管理措施的具體落實情況、效果，并進行匯總，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，及時調(diào)整管理方案，動態(tài)修訂操作流程及維護保養(yǎng)措施等；最后，與專業(yè)工程師進行有效溝通，統(tǒng)計設(shè)備故障事件及發(fā)生原因，優(yōu)化管理方案，對設(shè)備使用問題的產(chǎn)生因素及人員進行追蹤及追責(zé)，同時督促工程師及時恢復(fù)設(shè)備功能[10-13]。

3 對血液透析機進行三級管理的效果

黃龍等[14]的研究結(jié)果顯示，在血液透析設(shè)備管理中，設(shè)備維修次數(shù)137次，設(shè)備預(yù)見性故障頻數(shù)104次，非預(yù)見性故障頻數(shù)33次，維修成本43 456元，設(shè)備空置時間24 633 min，可見，血液透析設(shè)備故障頻率較高，且維修成本不低。鄧雪梅[15]的研究結(jié)果顯示，對血液透析設(shè)備進行三級管理后，醫(yī)院每年用于設(shè)備維修的費用降低了30%，設(shè)備故障發(fā)生率下降了42%，認為實施三級管理可對透析設(shè)備相關(guān)操作人員進行職能分工，充分調(diào)動其積極性，促使其主動參與設(shè)備保養(yǎng)及維護，并進行相互制約與監(jiān)督，從而有利于減少不規(guī)范使用或保養(yǎng)不當(dāng)引起的設(shè)備使用壽命縮短、維修成本增加。

4 三級管理的風(fēng)險管控措施

4.1 制定規(guī)范化的血液透析機操作流程及保養(yǎng)制度

由護士長根據(jù)透析機日常使用、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定操作流程規(guī)范、保養(yǎng)流程，并對操作人員、監(jiān)護人員的職責(zé)做出明確界定，建立完整的設(shè)備相關(guān)工作制度，確保管理有據(jù)可查、有理可依[16]。通過完善相關(guān)的制度、流程、考評體系，對由操作不當(dāng)引起的設(shè)備故障人員做到追根溯源；進一步增強監(jiān)護人員、操作人員的責(zé)任感，促使其積極主動維護、保養(yǎng)設(shè)備，落實相關(guān)制度；同時明確評估質(zhì)量檢測內(nèi)容，使管理人員可以客觀評估設(shè)備維護及使用的規(guī)范性[17-18]。

4.2 加強操作人員技術(shù)培訓(xùn)

在血液透析機的使用過程中，操作不當(dāng)是引起設(shè)備故障以及引發(fā)治療安全風(fēng)險的主要因素，故加強對操作人員的技術(shù)培訓(xùn)是三級管理的重要內(nèi)容。培訓(xùn)可由經(jīng)驗豐富的護理人員對新進護理人員進行指導(dǎo)與經(jīng)驗傳授，包括設(shè)備應(yīng)用目的、功能、規(guī)范操作及工作狀態(tài)風(fēng)險識別等內(nèi)容；采用操作結(jié)合教育的模式進行指導(dǎo)，通過實操提高護理人員的動手能力；針對經(jīng)驗豐富的護理人員，對其進行進一步的培訓(xùn)，每個月組織業(yè)務(wù)練習(xí)，由護士長根據(jù)透析機使用過程中出現(xiàn)的常見問題及經(jīng)驗進行指導(dǎo)，確保每名與會人員均能熟練掌握透析機的使用方法，并且能夠較好地傳達護士長的指令；此外，可邀請相關(guān)專家對設(shè)備的使用、日常維護等內(nèi)容進行培訓(xùn)，確保護理人員掌握各類型設(shè)備及新推廣設(shè)備的專業(yè)維護及操作技能，落實量化考核，持續(xù)提高護理人員設(shè)備操作專業(yè)性、維護保養(yǎng)安全性及有效性[19]。

4.3 提高設(shè)備的維護保養(yǎng)效率

設(shè)備中心需配備專職工程師，由三級管理相關(guān)人員與工程師進行直接溝通，其中，操作人員最為了解透析機的使用情況，更加明確使用規(guī)范及故障，可為工程師提供第一手資料；監(jiān)護人員可對操作人員未發(fā)現(xiàn)的故障問題進行核實，并立即聯(lián)系工程師進行處理，縮短維修等待時間；負責(zé)人聯(lián)系工程師可了解故障具體情況，明確使用過程中的問題，并根據(jù)問題對相關(guān)操作制度進行調(diào)整及修改，以降低設(shè)備故障發(fā)生率[20-21]。

4.4 加強行政管理

由監(jiān)護人員、護士長負責(zé)抽查設(shè)備，有目標(biāo)、有計劃地評價、分析設(shè)備的使用及維修問題，了解操作人員對設(shè)備使用知識及運用技能的掌握情況，檢查操作人員的專業(yè)嚴謹度，確保其使用操作設(shè)備的規(guī)范性；設(shè)置嚴格的獎懲制度，監(jiān)督設(shè)備使用過程中發(fā)生的意外情況，并及時聯(lián)系工程師維修故障設(shè)備。

5 小結(jié)

血液透析機的使用質(zhì)量是醫(yī)院進行醫(yī)療設(shè)備管理的重要內(nèi)容，只有加強透析設(shè)備的風(fēng)險管理、維護保養(yǎng)及質(zhì)量評估，才能減少血液透析機使用過程中出現(xiàn)的醫(yī)療事故。目前，三級管理模式在血液透析機管理中應(yīng)用廣泛，其有效性得到了醫(yī)護人員的認可，該模式通過明確的分工，可有效降低血液透析設(shè)備故障發(fā)生率，保證患者透析治療的安全性及有效性。未來，我們還將對血液透析設(shè)備三級管理的具體內(nèi)容做進一步研究，以期進一步提高該管理模式的應(yīng)用效果，更好地保障血液透析治療的安全、有效性。