趙立梅

天津市黃河醫(yī)院呼吸科 (天津 300110)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以氣流阻塞為主要特征的慢性呼吸道疾病，主要包括慢性支氣管炎和肺氣腫兩種類型。COPD以持續(xù)氣流受限為特征，呈進行性進展，表現為慢性咳嗽、氣短、呼吸困難等，病情持續(xù)發(fā)展或急性發(fā)作可引起呼吸衰竭，累及心肺功能，甚至危及患者的生命安全[1]。呼吸機治療是改善COPD合并呼吸衰竭患者呼吸狀況的重要方法，在預防患者病情惡化、減輕靶器官損傷中意義重大。呼吸機治療包括無創(chuàng)治療和有創(chuàng)治療，兩者的應用效果及范圍存在一定的差異。本研究通過對近年來無創(chuàng)呼吸機治療COPD合并呼吸衰竭患者的相關文獻進行系統(tǒng)分析，將無創(chuàng)呼吸機治療COPD合并呼吸衰竭患者的臨床效果、治療時機、模式與壓力、無創(chuàng)與有創(chuàng)呼吸機治療該病的區(qū)別等綜述如下，旨在為改善患者預后提供借鑒。

1 無創(chuàng)呼吸機治療COPD合并呼吸衰竭患者的臨床效果

急性發(fā)作期COPD合并呼吸衰竭患者的病情進展快，呼吸道癥狀嚴重，且伴有明顯的氣道阻力增高，持續(xù)發(fā)展極易引發(fā)呼吸道感染、肺源性心臟病等，采用止咳、平喘、化痰、抗感染等常規(guī)基礎治療措施難以滿足臨床需求，需及時采取有效的措施，以改善患者的通氣功能，預防病情逐步惡化[2-3]。無創(chuàng)呼吸機是臨床治療呼吸衰竭患者的基礎方法，指在呼吸機幫助下，機體克服氣道阻力，控制、改變或代替自主呼吸運動，以維持氣道通暢，改善肺通氣功能及氧化狀態(tài)，預防機體發(fā)生缺氧及二氧化碳蓄積，從而為基礎疾病的治療爭取時間及條件。杜錦輝和陳芳[4]的研究發(fā)現，采用BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療COPD合并呼吸衰竭患者可改善患者的生命體征及血氣指標。楊曉綱等[5]的研究發(fā)現，采用無創(chuàng)呼吸機治療COPD合并呼吸衰竭患者可盡早改善患者的炎癥因子水平，增強肺功能，有利于疾病預后。易小萍等[6]的研究發(fā)現，無創(chuàng)呼吸機治療COPD患者不僅可改善患者的呼吸狀況及肺功能，還可避免患者發(fā)生呼吸衰竭而對心臟功能造成影響，降低患者肺源性心臟病發(fā)生風險。由此可見，無創(chuàng)呼吸機在COPD合并呼吸衰竭治療中具有較高的應用價值。但無創(chuàng)呼吸機治療會對患者氣道及肺泡功能造成一定的影響，而患者發(fā)生肺部感染、治療時間過長均可影響治療效果；此外，合并肺大泡、肺囊腫、氣胸、氣管-食管瘺的患者不宜采用該療法，治療前需做好專業(yè)綜合評估，以保障患者的治療安全性[7-8]。

2 無創(chuàng)呼吸機治療COPD合并呼吸衰竭患者的時機、模式及壓力

2.1 治療時機

COPD合并呼吸衰竭患者存在呼吸肌過度疲勞的現象，會加重其呼吸力學異常，增加呼吸負荷及耗氧量，極易引起肺泡塌陷等不良情況，故臨床需盡早改善患者的呼吸狀況，緩解呼吸肌疲勞，恢復患者的肺通氣功能[9-10]。但COPD急性發(fā)作時，受醫(yī)療條件、患者配合度差等因素的影響，極易出現無創(chuàng)呼吸機治療延遲等情況。張瑩等[11]的研究發(fā)現，針對COPD急性加重合并呼吸衰竭患者，采取即刻無創(chuàng)呼吸機治療較延遲治療的效果更佳，可更有效地糾正患者的缺氧狀況及高碳酸血癥，減輕呼吸肌疲勞，加速癥狀緩解，縮短呼吸機使用時間。由此可見，早期采用無創(chuàng)呼吸機治療COPD合并呼吸衰竭患者的應用價值較高，臨床應優(yōu)化COPD的急診救治路徑，做好與患者的溝通工作，以確保急診治療時能夠成功對其進行無創(chuàng)呼吸機治療。

2.2 治療模式

無創(chuàng)呼吸機主要包括雙水平氣道正壓通氣、持續(xù)氣道正壓通氣兩種模式。其中，持續(xù)氣道正壓通氣模式為單行氣壓，主要采用相對適中的氣壓使患者氣道維持打開狀態(tài)；雙水平氣道正壓通氣模式為雙行氣壓，患者可根據自身情況自主調整氣流速度，呼吸感受較為舒適，耐受性較高，更有利于糾正呼吸衰竭[12]。劉琴[13]的研究發(fā)現，在采用無創(chuàng)呼吸機對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者進行治療時，雙水平時間控制通氣模式較持續(xù)氣道正壓通氣模式的效果更好，可盡早改善患者的呼吸力學、血氣分析指標及生命體征，且安全性較高。

2.3 壓力選擇

無創(chuàng)呼吸機治療主要是在患者呼吸時為其提供氣道壓力。在患者吸氣時為其提供氣道壓力，可幫助患者對抗氣道阻力，使空氣順利進入肺泡內部，從而達到緩解呼吸肌疲勞、恢復通氣功能的目的；在患者呼氣時給予氣道壓力，則可預防肺泡塌陷，維持氣道通暢。從呼吸生理學方面考慮，氣道壓力過高可能會引起肺部過度充氣，導致呼吸機依賴現象發(fā)生，不利于患者呼吸功能的恢復[14-15]。繆小輝等[16]的研究發(fā)現，采用無創(chuàng)呼吸機的高壓力模式治療可提升COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療成功率，盡早改善患者的血氣分析指標及生命體征，且不會增加并發(fā)癥發(fā)生風險。因此，臨床建議在患者能夠耐受的情況下，盡可能選擇高壓力模式對其進行治療，以保障治療效果。分析原因在于，無創(chuàng)呼吸機壓力低且流量較大，高壓力模式對患者呼吸道及肺造成的影響仍較??；但仍需根據患者的具體情況確定及調整通氣壓力，以最大限度地保障患者的治療安全。

3 無創(chuàng)與有創(chuàng)呼吸機的治療區(qū)別

無創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸機是同一治療方法的不同方式，在多個方面存在區(qū)別，具體如下。(1)呼吸機：無創(chuàng)呼吸機體積較小，控制面板簡單，壓力低且流量較大，漏氣補償相對更好，監(jiān)測報警設置較為簡單，主要經鼻罩、口鼻罩或全面罩等方式進行連接；有創(chuàng)呼吸機體積大，控制面板復雜，通氣壓力高但流量低，漏氣補償相對較差，但監(jiān)測報警設置更加完善，連接呼吸機時需進行氣管切開或口、鼻插管。(2)應用范圍：無創(chuàng)呼吸機主要被用于輕、中度呼吸衰竭患者的治療中，在普通病房、重癥監(jiān)護室、家庭中均可應用；有創(chuàng)呼吸機主要被用于重癥呼吸衰竭患者的治療中，適用范圍較窄，多在重癥監(jiān)護室中應用。(3)優(yōu)點：無創(chuàng)呼吸機因采用鼻、面罩等方式進行通氣治療，對患者咳痰、說話等正常生理功能的影響較小，且無創(chuàng)操作可減輕患者痛苦，避免有創(chuàng)操作引起的并發(fā)癥，患者耐受性更高，同時可減少鎮(zhèn)靜類藥物的使用；有創(chuàng)呼吸機的人機配合較好，管路密閉性高，有空氧混合氣，可準確進行氧氣濃度、通氣參數、報警等的設置，保障精確通氣及氣道管理，且具有良好的監(jiān)測效果，利于醫(yī)護人員及時發(fā)現問題并給予調整。(4)缺點：無創(chuàng)呼吸機所使用的鼻、面罩等容易漏氣，氣道密閉性差，且無空氧混合氣，氧氣吸入濃度設置缺乏精確性，同時，無創(chuàng)呼吸機對氣體加濕、加溫不夠充分，不利于氣道分泌物引流，監(jiān)測報警等設置也較為簡單，醫(yī)護人員不易發(fā)現問題，易導致患者腹脹；有創(chuàng)呼吸機治療屬于侵襲性操作，無法保留患者的咳痰、說話等正常生理功能，患者耐受性差，需輔以鎮(zhèn)靜類藥物，且侵襲性操作易引起面部、口鼻黏膜或聲帶損傷，患者呼吸機相關性肺損傷或肺炎的發(fā)生率較高，還易引起呼吸機依賴，導致撤機困難，此外，有創(chuàng)呼吸機的構造復雜、體積笨重，適應范圍較窄，且費用較為昂貴。

鐘春苗等[17]的研究發(fā)現，采用無創(chuàng)呼吸機治療COPD急性加重合并呼吸衰竭患者的效果更好，可減少患者再插管及肺部感染發(fā)生，有利于改善患者的肺功能，縮短通氣治療時間，維護患者健康。COPD合并呼吸衰竭患者的病情輕重不一，對于病情較重的患者，臨床仍建議采取有創(chuàng)呼吸機治療，待患者病情改善后，再調整為無創(chuàng)呼吸機治療，通過序貫治療，充分發(fā)揮無創(chuàng)與有創(chuàng)呼吸機的治療優(yōu)勢，全面提升患者的治療有效性及安全性。龍繼賢和高文妹[18]的研究發(fā)現，采用有創(chuàng)-無創(chuàng)呼吸機序貫治療COPD所致急性呼吸衰竭患者的療效確切，可及時改善患者的氧合指數，提升搶救成功率，減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生，縮短呼吸機治療時間。

4 小結

無創(chuàng)呼吸機在COPD合并呼吸衰竭患者治療中具有較高的應用價值，可有效改善患者的呼吸衰竭癥狀，預防病情加重，并可改善患者的呼吸功能及肺功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，較有創(chuàng)呼吸機的治療安全性、耐受性更高，適應范圍更廣。臨床在采用無創(chuàng)呼吸機治療COPD合并呼吸衰竭患者時，應根據患者具體情況調整治療模式及壓力參數，以最大限度地保障患者的治療有效性與安全性。雖然無創(chuàng)與有創(chuàng)呼吸機存在明顯的差異，但在COPD合并呼吸衰竭患者的治療中兩者各有優(yōu)劣勢，臨床應根據患者的具體情況及不同呼吸機的治療特點及應用范圍靈活選擇治療方式，以充分發(fā)揮該治療方式的應用效果，改善患者預后。