倉海斌，王長峰

(武警江蘇省總隊醫(yī)院骨科，江蘇 揚州 225003)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)患病率呈持續(xù)升高趨勢[1]。骨質(zhì)疏松癥骨折多發(fā)于脊柱、髖部、腕部等，其中OVCF發(fā)生占比最高。早期保守治療需患者長期臥床，對于多數(shù)高齡患者易引發(fā)全身系統(tǒng)性疾病，而傳統(tǒng)脊柱內(nèi)固定術(shù)因全身麻醉和大手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險高。1987年Galibert等[2]首次報告了經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)獲得成功。該手術(shù)能有效緩解疼痛，穩(wěn)定脊柱，改善患者生活質(zhì)量，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于OVCF患者治療中。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，OVCF后椎體前緣高度丟失可增加椎體再次骨折風險；另有報道[4]指出，骨水泥彌散分布等級對OVCF患者手術(shù)效果及安全性有影響，但現(xiàn)階段對于骨水泥彌散分布等級與OVCF患者骨折復位及術(shù)后椎體高度丟失的關(guān)系尚處于初步探索階段。本研究旨在探究骨水泥彌散分布等級與骨質(zhì)疏松性脊柱骨折(OVCF)患者骨折復位及術(shù)后椎體高度丟失的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月武警江蘇省總隊醫(yī)院收治的50例OVCF患者為研究對象，其中男性19例，女性31例；平均年齡(68.21±9.04)歲；骨折部位：腰椎28例、胸椎22例。根據(jù)術(shù)后拍攝正側(cè)位X線片及 CT結(jié)果對患者骨水泥彌散分布分為Ⅰ級(n=16)、Ⅱ級(n=20)、Ⅲ級(n=14)。本研究符合赫爾辛基宣言，并征得本院醫(yī)學倫理委員會批準同意。不同骨水泥彌散分布等級患者性別、年齡、骨折部位和手術(shù)方式等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)正側(cè)位X片和CT檢查明確診斷為OVCF；(2)新鮮亞急性骨折；(3)存在明確的外傷史。排除標準：(1)其他原因引起的椎體骨折；(2)合并非手術(shù)椎體骨折；(3)合并嚴重手術(shù)并發(fā)癥；(4)脊柱結(jié)核或腫瘤所致病理性骨折；(5)傷椎屬于爆裂性骨折或后壁破損；(6)存在神經(jīng)、脊髓受壓或神經(jīng)功能受損；(7)不穩(wěn)定性骨折；(8)椎體嚴重壓縮或后凸畸形；(9)存在嚴重凝血功能障礙或神志不清等；(10)隨訪期間出現(xiàn)嚴重非手術(shù)椎體骨折；(11)骨折椎體后壁骨皮質(zhì)不連續(xù)。

表1 不同骨水泥彌散分布等級一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 患者擇期進行外科手術(shù)：取俯臥位，定位于病椎節(jié)段后，消毒鋪巾、局麻，X線指引下于患者雙側(cè)正位椎弓根外上方向與矢狀面15 °夾角處穿刺，穿刺部位需進入病椎前1/3，去除針芯后調(diào)試至最佳黏稠狀骨水泥，確保被吸入注射器，于病椎內(nèi)推注骨水泥，直至出現(xiàn)骨水泥滲漏情況停注。

1.2.2 椎體骨水泥彌散類型判斷標準[5]： 術(shù)后拍攝患者骨折部位正側(cè)位X線片及CT圖片，由本科室兩名副高及以上專家評估。骨水泥彌散情況分為三種類型，正位骨水泥投影≤1/2，側(cè)位≤1/2，骨水泥彌散<25%為Ⅰ級；任一體位可見骨水泥≤1/2，另一體位>1/2，骨水泥彌散范圍25%～50%為Ⅱ級，正位及側(cè)位骨水泥含量均高于1/2，骨水泥彌散范圍均較50%高為Ⅲ級。

1.3 觀察指標

(1)傷椎局部后凸角(Cobb 角)：于術(shù)后1 d、1周及1個月進行評估。Cobb 角是指傷椎椎體上緣與下緣夾角；(2)疼痛程度：于術(shù)后1 d、1周及1個月采用視覺模擬疼痛量表(visual analogue scale，VAS)評分評估，總分為10分，評分越高表示疼痛越明顯；(3)骨折復位：采用傷椎前緣高度比(fracture vertebra height ratio，F(xiàn)VHR)評估患者骨折復位情況，于術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個月借助于X線片測量患者傷椎前緣高度比(即傷椎前緣高度與正常椎體高度的比值)；(4)椎體高度丟失率：于術(shù)后1 d、1周及1個月評估。測量手術(shù)前后椎體前緣高度比值差值占術(shù)后椎體前緣高度的比值。術(shù)前、術(shù)后椎體側(cè)位X線片或CT片，測量傷椎手術(shù)前后椎體前有數(shù)據(jù)均由兩名操作者測量，最終測量值取平均值，單位為毫米(mm)；(5)骨水泥彌散分布等級與OVCF患者骨折復位、椎體高度丟失的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 不同骨水泥彌散分布等級OVCF患者疼痛程度及Cobb 角比較

不同骨水泥彌散分布等級OVCF患者術(shù)后1 d、1周及1個月VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1周及1個月各等級骨水泥彌散分布OVCF患者VAS評分低于術(shù)后1 d(P<0.05)，且術(shù)后1個月低于術(shù)后1周(P<0.05)。不同骨水泥彌散分布等級OVCF患者術(shù)后1周及1個月Cobb 角比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后1周及1個月各等級骨水泥彌散分布OVCF患者的Cobb 角低于術(shù)后1 d降低(P<0.05)，術(shù)后1個月低于術(shù)后1周(P<0.05)。見表2。

表2 骨水泥彌散分布等級對OVCF患者疼痛程度、Cobb 角的影響

2.2 不同骨水泥彌散分布等級OVCF患者骨折復位及椎體高度丟失率比較

不同骨水泥彌散分布等級OVCF患者術(shù)后1 d、1周及1個月FVHR、椎體高度丟失率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后1周及1個月不同骨水泥彌散分布等級患者FVHR較術(shù)后1 d升高(P<0.05)，椎體高度丟失率較術(shù)后1 d降低(P<0.05)。見表3。

表3 不同骨水泥彌散分布等級OVCF患者骨折復位及椎體高度丟失率比較

2.3 骨水泥彌散分布等級與OVCF患者骨折復位、椎體高度丟失的關(guān)系

相關(guān)性分析顯示，骨水泥彌散分布等級與OVCF患者FVHR呈正相關(guān)(r=0.521，P<0.05)，與椎體高度丟失率呈負相關(guān)(r=-0.427，P<0.05)。

3 討論

OVCF屬于一種多因素多環(huán)節(jié)所致的代謝性骨病。上世紀美國一項調(diào)查顯示OVCF發(fā)病率隨年齡增加而快速增長，近來有報道發(fā)現(xiàn)OVCF約占骨質(zhì)疏松性骨折的45%。研究[6]證實，骨質(zhì)疏松患者骨折風險是普遍人群的幾倍，不僅影響患者脊柱功能，且致消化道或呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病。OVCF發(fā)生與脊柱骨量減少、跌倒、骨折史等密切相關(guān)，性別、年齡、基因、地域、季節(jié)等與OVCF的發(fā)生有關(guān)，早期有效治療十分關(guān)鍵[7]。研究[8]發(fā)現(xiàn)，OVCF患者手術(shù)治療過程中，骨水泥在椎體骨折線內(nèi)完全彌散，方可達到穩(wěn)定骨折復位的作用。骨折復位情況和椎體高度丟失率為當前評估OVCF患者手術(shù)療效的重要指標，評估骨水泥彌散分布等級的方法不少，有報道[9-10]指出，依據(jù)骨水泥判斷傷椎內(nèi)填充量分級，依據(jù)骨水泥在患者骨折線內(nèi)彌散狀況進行分類。國內(nèi)研究應(yīng)用正位X線片將椎體分為4個區(qū)以評估骨水泥分布情況[11]。另一研究根據(jù)術(shù)前MRI檢查椎體骨折水腫信號面積和骨水泥對水腫信號覆蓋情況以明確彌散分布分級[12]。骨水泥彌散分布受多種因素影響，包含骨水泥量與粘滯度、病情程度和骨折壓縮程度、穿刺針位置等。骨水泥注射量并不等同于骨水泥在椎體內(nèi)分布情況，因此骨水泥注射量作為反映骨水泥療效的指標存在一定片面性。

本研究中采用術(shù)后拍攝正側(cè)位X線片結(jié)合CT結(jié)果對患者骨水泥彌散分布進行分級，發(fā)現(xiàn)骨水泥彌散分布等級Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級分別占比32.00%、40.00%、28.00%，不同骨水泥彌散分布等級患者在性別、年齡、骨折部位等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與上述研究認為的性別可能是其中的影響因素存在出入，可能是因為本研究中入組患者年齡并不算高個體差異不大有關(guān)，或與樣本量太小結(jié)果出現(xiàn)偏倚有關(guān)。本結(jié)果還顯示，骨水泥彌散分布等級對OVCF患者疼痛程度及Cobb 角的影響不明顯(P>0.05)，與上述研究認為的骨水泥彌散分布情況對患者術(shù)后VAS評分影響明顯的觀點不同，一則與本研究樣本量偏小有關(guān)，二則可能是不同研究中患者個體差異較大，骨水泥彌散分布等級是否對OVCF患者疼痛程度和Cobb角有影響還需下一步多樣本量研究佐證。此外，本研究經(jīng)多因素重復測量結(jié)果顯示，術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個月不同骨水泥彌散分布等級患者FVHR、椎體高度丟失率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；相關(guān)性分析顯示，骨水泥彌散分布等級與OVCF患者FVHR呈正相關(guān)(r=0.521)，與椎體高度丟失率呈負相關(guān)(r=-0.427)，與王松等[13]研究結(jié)果相似。骨水泥在椎體內(nèi)流動阻力越小，骨水泥擴散速度則越快且范圍越廣，當骨水泥彌散等級越低，未固化部分易引起殘余骨折端微動消失[14]，由此初步推測骨水泥彌散分布等級與OVCF患者骨折復位和椎體高度丟失密切相關(guān)，或許可通過促進OVCF患者骨折復位及降低椎體高度丟失達到提高骨水泥彌散分布等級的目的。

綜上，本研究初步證實骨水泥彌散分布等級與VOCF患者術(shù)后骨折復位和椎體高度丟失存在明顯的關(guān)系，術(shù)后骨水泥彌散越好患者手術(shù)效果越佳，及時評估患者骨水泥彌散分布情況對指導手術(shù)方式和療效評估有積極意義。此外，在手術(shù)過程中建議選擇經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺，或在穿刺針位置不佳時，選擇側(cè)開口骨水泥推注器以及時調(diào)整骨水泥的充盈方向，對改善骨水泥彌散分布情況有益。