黃琦，張海宇，吳奇，肖茜

(成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 核工業(yè)四一六醫(yī)院，1.心血管內(nèi)科；2.護(hù)理部，四川 成都 610051)

隨著原發(fā)性高血壓(essential hypertension，EH)發(fā)病群體的不斷擴(kuò)大，已逐漸成為一個(gè)公共衛(wèi)生問題。EH的進(jìn)展與多種心血管疾病有著密不可分的關(guān)系，成為影響患者自然壽命的重要原因[1]。目前，EH治療以連續(xù)性用藥干預(yù)、生活干預(yù)為主。然而，我國EH患者普遍存在知曉率低、服藥率低及控制率低的現(xiàn)象，患者服藥依從性不高，血壓控制情況理想[2]，且隨著發(fā)病趨勢的年輕化，>40歲人群的發(fā)病率逐漸升高，此年齡段患者作為當(dāng)今社會(huì)、家庭的重要支柱，如不進(jìn)行干預(yù)，勢必對(duì)家庭乃至社會(huì)造成不良影響[3]。本研究旨在探討基于風(fēng)險(xiǎn)因素強(qiáng)化干預(yù)策略對(duì)40～50歲高血壓人群服藥依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2020年12月成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的100例40～50歲男性EH患者為研究對(duì)象，根據(jù)干預(yù)措施不同分為觀察組與對(duì)照組，每組各50例。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者均自愿簽署協(xié)議，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合EH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)高血壓分級(jí)為3級(jí)；(3)年齡40～50歲；(4)EH確診時(shí)間1～12個(gè)月；(5)住院患者；(6)具備一定的閱讀、理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性高血壓；(2)伴有糖尿病、腦卒中、心肌梗死等；(3)精神障礙、視聽覺障礙、昏迷等。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體為：(1)積極疾病指導(dǎo)：入院后發(fā)放高血壓健康管理手冊(cè)，向患者講解高血壓的病因、危害、并發(fā)癥、治療方法、藥物使用方法及注意事項(xiàng)、健康生活方式及定期血壓監(jiān)測的重要性；(2)飲食干預(yù)：督促患者調(diào)整飲食習(xí)慣，限制鈉鹽攝入量，堅(jiān)持低鹽、高蛋白、高維生素飲食；(3)生活方式干預(yù)：要求患者戒煙戒酒、積極控制體質(zhì)量，保持良好心態(tài)并形成規(guī)律的作息習(xí)慣；(4)用藥指導(dǎo)：告知患者堅(jiān)持服藥對(duì)血壓控制的重要性，適用藥物的常見種類、用法、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)；(5)自我血壓檢測管理。指導(dǎo)患者電子血壓計(jì)、家庭血壓計(jì)的使用方法，鼓勵(lì)患者制作血壓監(jiān)測日記作為用藥或治療方法調(diào)整依據(jù)；(6)運(yùn)動(dòng)干預(yù)：評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐量及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，制定適合患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)輕度、運(yùn)動(dòng)方式；(7)出院后每月進(jìn)行電話或門診隨訪，監(jiān)督患者遵醫(yī)服藥。

1.2.2 觀察組 患者接受基于風(fēng)險(xiǎn)因素強(qiáng)化干預(yù)策略：干預(yù)實(shí)施前，分析觀察組患者的TASHP調(diào)查量表，根據(jù)量表各維度分值及總分分析所有患者的共性問題及每位患者的個(gè)性問題，并從遵醫(yī)服藥行為、不良服藥行為、生活習(xí)慣管理、煙酒嗜好管理四個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)策略。具體為：(1)強(qiáng)化健康教育：除了入院時(shí)的系統(tǒng)性健康教育及每周一次的高血壓專題講座外，還可進(jìn)行“一對(duì)一”問答式健康教育，該問答大致分為三個(gè)環(huán)節(jié)：①問答開始后先由護(hù)理人員介紹本次問答的大致內(nèi)容、目的及意義，了解患者、家屬現(xiàn)階段治療需求及顧慮、生活習(xí)慣、職業(yè)或家庭背景燈，以獲取患者的積極配合；②引導(dǎo)患者及其家屬主動(dòng)提出對(duì)疾病及其治療方式、健康管理方面疑問，健康教育者逐一回答解惑，或由健康教育者從目前血壓水平、使用藥物種類、膳食及作息情況、自主監(jiān)測情況等角度向患者發(fā)出提問，根據(jù)患者回答內(nèi)容對(duì)其不足之處進(jìn)行糾正和補(bǔ)充；③問答完成后，鼓勵(lì)患者自行抒發(fā)在血壓管理過程中的感受及在住院期間參與本科室高血壓健康教育活動(dòng)的感受和反饋。(2)加強(qiáng)服藥行為干預(yù)：分析患者現(xiàn)階段存在的服藥行為，對(duì)正確的遵醫(yī)服藥行為進(jìn)行鼓勵(lì)與肯定，對(duì)患者及家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)服藥行為在高血壓患者血壓控制及高血壓并發(fā)癥預(yù)防中的重要性，及自行停藥、增減藥可能存在的危險(xiǎn)，針對(duì)患者的個(gè)人生活習(xí)慣進(jìn)采用常見區(qū)域設(shè)置服藥提醒卡片、設(shè)置每日手機(jī)服藥鬧鐘、病友之間微信群打卡、提前將一周需服用藥物根據(jù)早、中、晚的服藥種類及劑量分裝至便攜藥盒中等方法進(jìn)行提醒服藥，同時(shí)叮囑家屬及時(shí)提醒患者按時(shí)服藥、及時(shí)制止患者不良服藥行為。(3)強(qiáng)化生活習(xí)慣干預(yù)：①對(duì)所有患者發(fā)放限量(平勺3 g)鹽勺、高血壓健康管理手冊(cè)、高血壓患者血壓監(jiān)測登記本及根據(jù)患者個(gè)人情況定制得到運(yùn)動(dòng)計(jì)劃表；②針對(duì)嗜煙酒患者，講解煙、酒對(duì)心血管疾病的影響及危害，要求其循序漸進(jìn)戒煙、戒酒；③鼓勵(lì)患者及家屬在家里設(shè)置健康墻、健康角，用于單獨(dú)放置患者的藥物、血壓計(jì)、血壓登記本、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃表、健康手冊(cè)，方便患者及家屬直觀觀察血壓變化，使患者對(duì)自身血壓情況更加了解，提高患者對(duì)血壓控制的關(guān)注度；④每月對(duì)患者進(jìn)行電話、問診隨訪，除常規(guī)詢問的隨訪內(nèi)容外，需另外檢查患者的血壓登記本及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃表，評(píng)估患者的完成情況，同時(shí)對(duì)患者積極行為進(jìn)行鼓勵(lì)與認(rèn)可，對(duì)不足之處再加強(qiáng)監(jiān)管和干預(yù)。兩組患者出院后均隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)收縮壓級(jí)舒張壓：包括干預(yù)前、出院時(shí)、出院后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月患者的收縮壓級(jí)舒張壓；(2)高血壓治療的依從性：干預(yù)前、出院時(shí)、出院后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月采用高血壓治療依從性量表(TASHP)[5]評(píng)分評(píng)估，包括遵醫(yī)服藥行為、不良服藥行為、日常生活管理行為、煙酒嗜好管理行為4個(gè)維度共25個(gè)條目，分值25～125分，分值越高依從越好；(3)隨訪結(jié)束時(shí)自我管理能力及生活質(zhì)量：采用高血壓患者自我管理行為測評(píng)量表評(píng)估自我管理能力，共33個(gè)條目，總分165分，分值越高，自我管理能力越好[6]；采用高血壓患者生命質(zhì)量量表評(píng)估患者生命質(zhì)量，包括4個(gè)維度共47個(gè)條目，轉(zhuǎn)化為100標(biāo)準(zhǔn)分，分值越高，生活質(zhì)量越好[7]；(4)隨訪結(jié)束時(shí)患者血壓達(dá)標(biāo)率及護(hù)理滿意率。血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為診室血壓<140/90 mmHg或家庭血壓<135/85 mmHg[8]；護(hù)理滿意率問卷選項(xiàng)分為不滿意、一般、滿意、非常滿意。滿意率=(滿意+非常滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者收縮壓及舒張壓比較

干預(yù)前，兩組患者收縮壓及舒張壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院時(shí)、出院后1、3及6個(gè)月，觀察組患者收縮壓及舒張壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2及表3。

表2 兩組患者收縮壓比較

表3 兩組患者舒張壓比較

2.2 兩組患者對(duì)高血壓治療的依從性比較

干預(yù)前，兩組患者TASHP評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院時(shí)、出院后1、3及6個(gè)月，觀察組患者TASHP評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者高血壓治療的依從性分)

2.3 兩組患者隨訪結(jié)束時(shí)自我管理行為及生活質(zhì)量比較

隨訪結(jié)束時(shí)，觀察組患者自我管理行為評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者隨訪結(jié)束時(shí)自我管理行為及生活質(zhì)量比較分)

2.4 兩組患者隨訪結(jié)束時(shí)血壓達(dá)標(biāo)率及護(hù)理滿意率比較

隨訪結(jié)束時(shí)，觀察組患者的血壓達(dá)標(biāo)率及護(hù)理滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者隨訪結(jié)束時(shí)血壓達(dá)標(biāo)率及護(hù)理滿意率比較[n(%)]

3 討論

治療依從性是指治療過程中患者的服藥、飲食、生活方式等行為與其臨床醫(yī)囑的符合程度，可分為藥物治療依從性及非藥物治療依從性[9]。其中，藥物治療依從性是治療依從性管理中可行性最高且對(duì)臨床治療效果影響最大的一項(xiàng)[10]。對(duì)EH患者而言，實(shí)施連續(xù)性的用藥干預(yù)是幫助患者有效控制血壓、減少并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵[11]。2003年，世界衛(wèi)生組織指出，慢性病患者依從性差是一個(gè)全球問題，尤其是高血壓病人[12]。由此可見，如何提高EH患者的服藥依從性與血壓控制率是一個(gè)國際難題。隨著社會(huì)的發(fā)展與生活方式的改變，EH發(fā)病趨向年輕化，使得中老年段人群的EH發(fā)病率不斷升高，40～50歲男性成為EH發(fā)病“重災(zāi)區(qū)”，且該年齡段男性患者受家庭、工作雙重壓力影響，普遍存在因生活作息不規(guī)律、自身癥狀關(guān)注度低而不服藥、漏服藥、亂服藥現(xiàn)象[13]。因此，關(guān)注此群體患者的服藥依從性和血壓控制效果具有較高的研究價(jià)值。

常規(guī)護(hù)理干預(yù)對(duì)患者實(shí)行無差別、無重點(diǎn)干預(yù)，效率低下，臨床實(shí)用性不高。基于風(fēng)險(xiǎn)因素強(qiáng)化干預(yù)是一種通過量化EH患者服藥現(xiàn)狀，評(píng)估影響其服藥依從性的風(fēng)險(xiǎn)因素，篩選出其中的可控因素，隨后在基礎(chǔ)干預(yù)上對(duì)各人進(jìn)行針對(duì)性強(qiáng)化干預(yù)的護(hù)理干預(yù)模式[14]。本研究采取基于風(fēng)險(xiǎn)因素強(qiáng)化干預(yù)策略對(duì)40～50歲EH男性患者服藥依從性進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，出院時(shí)、出院后1、3、6個(gè)月觀察組患者的收縮壓、舒張壓均低于對(duì)照組(P<0.05)，TASHP評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，說明采取基于風(fēng)險(xiǎn)因素強(qiáng)化干預(yù)有利于提高患者的治療依從性、降低血壓水平；6個(gè)月隨訪結(jié)束時(shí)，觀察組患者的自我管理行為評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、血壓達(dá)標(biāo)率、護(hù)理滿意率均高于對(duì)照組(P<0.05)，提示基于風(fēng)險(xiǎn)因素強(qiáng)化干預(yù)具有良好的延續(xù)性，能通過提高患者的自我管理意識(shí)，優(yōu)化血壓控制效果，提高患者生活質(zhì)量。究其原因，提高EH患者的危機(jī)感、強(qiáng)化遵醫(yī)理念及健康認(rèn)知是促進(jìn)患者依從服藥的關(guān)鍵[15]?；陲L(fēng)險(xiǎn)因素的強(qiáng)化干預(yù)綜合患者服藥依從性相關(guān)的傾向因素、促進(jìn)因素與強(qiáng)化因素，優(yōu)化薄弱環(huán)節(jié)與風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，對(duì)患者實(shí)行規(guī)范管理，通過“一對(duì)一”的個(gè)人問答式健康教育、EH相關(guān)的資料與用品發(fā)放、血壓監(jiān)測筆記與健康角的設(shè)置、每月隨訪激發(fā)患者的健康管理意識(shí)，提高患者在EH治療方面的認(rèn)知，幫助患者認(rèn)識(shí)到服藥行為、日常生活管理、煙酒嗜好管理在EH治療中的重要性、了解自身在血壓控制中存在的問題與不足，促使患者有意識(shí)地自覺參與干預(yù)，有利于實(shí)現(xiàn)高針對(duì)性、多途徑的高效管理[16]。除此之外，風(fēng)險(xiǎn)因素的分析在提高干預(yù)針對(duì)性的同時(shí)，也可縮小患者的干預(yù)范圍、減少低效干預(yù)，優(yōu)化衛(wèi)生資源，提高護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，采用基于風(fēng)險(xiǎn)因素的強(qiáng)化干預(yù)策略可以通過增強(qiáng)EH患者的自我管理意識(shí)，提高患者的服藥依從性，從而達(dá)到改善血壓水平，提高生活質(zhì)量的目的，在EH用藥護(hù)理方面有推廣價(jià)值。