陳波，徐軍鵬，張歡，周岐夢(mèng)，喬林

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第987醫(yī)院骨科，陜西 寶雞 721000)

踝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，因結(jié)構(gòu)的特殊性，踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床最為常見的運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)損傷[1]?；颊咴诔霈F(xiàn)踝關(guān)節(jié)扭傷后多選擇保守治療，在一定程度上可減輕損傷程度，但臨床研究[2-4]顯示，約20%左右患者保守治療效果不佳，易導(dǎo)致疾病進(jìn)展為慢性外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(chronic lateral ankle instability，CLAI)，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛、反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷等，影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。目前，手術(shù)治療已被證實(shí)在CLAI中的效果較好，其中Brostr?m手術(shù)及其改良手術(shù)是臨床用于治療CLAI的常見術(shù)式，可有效改善踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性[5]。但也有研究[6]認(rèn)為，Brostr?m手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)較窄，且易殘留機(jī)械不穩(wěn)定性，影響患者疾病預(yù)后，有一定的復(fù)發(fā)可能。隨著科技的發(fā)展，帶線錨釘逐漸應(yīng)用于臨床，它能夠?qū)p傷的韌帶結(jié)構(gòu)或肌腱牢固固定于骨性結(jié)構(gòu)之上，在肩鎖關(guān)節(jié)脫位和踝關(guān)節(jié)骨折韌帶修復(fù)中已取得較好的臨床療效[7-8]。本研究將帶線錨釘與改良Gould-Brostr?m術(shù)相結(jié)合，應(yīng)用于CLAI患者的手術(shù)治療中，取得了較為滿意的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年9月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第987醫(yī)院收治的81例CLAI患者為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式不同分為觀察組(n=41)和對(duì)照組(n=40)。本研究經(jīng)院倫理委員審核批準(zhǔn)，患者知情同意。兩組患者年齡、性別、病程、損傷部位及病因等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)踝關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹、疼痛等；(2)有持續(xù)>6個(gè)月的反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷史，且經(jīng)保守治療(冰敷、加壓包扎、穿戴護(hù)踝復(fù)建等)無(wú)明顯改善；(3)術(shù)前前抽屜試驗(yàn)及距骨傾斜試驗(yàn)均為陽(yáng)性[9]；(4)經(jīng)X線檢查及MRI檢查，發(fā)現(xiàn)存在踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，并于術(shù)中確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有足畸形、踝關(guān)節(jié)骨折、關(guān)節(jié)僵硬、踝關(guān)節(jié)感染或其他踝關(guān)節(jié)疾?。?2)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(3)凝血功能障礙；(4)臨床資料不全。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 觀察組行帶線錨釘+改良Gould-Brostr?m術(shù)：患者均取仰臥位，常規(guī)麻醉后取患者患側(cè)外踝前緣約1 cm處作一長(zhǎng)約5 cm的弧形缺口，直至顯露韌帶斷端。將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨性贅生物、軟骨碎片及游離體取出，若距骨負(fù)重區(qū)存在軟骨損傷，則予以修整。進(jìn)一步清理踝關(guān)節(jié)外側(cè)溝，剝離腓骨前外側(cè)骨膜，暴露距腓前韌帶(anterior talofibular ligament，ATFL)及跟腓韌帶(calcaneal fibular ligament，CFL)止點(diǎn)。將骨皮質(zhì)打磨至粗糙狀態(tài)，準(zhǔn)備錨釘植入。在外踝上ATFL和CFL的止點(diǎn)連線中點(diǎn)，約近腓骨端1 cm處，沿垂直于腓骨長(zhǎng)軸方向置入1枚羥基磷灰石帶線錨釘(溫州施樂康醫(yī)療器械有限公司)，將錨釘?shù)奈簿€分別與ATFL和CFL斷端由外向內(nèi)緊縮縫合，隨后將伸肌下支持帶外側(cè)部前緣與腓骨骨膜瓣進(jìn)行加強(qiáng)縫合，并縫合固定韌帶斷端，隨后逐層縫合創(chuàng)面，加壓包扎。對(duì)照組行傳統(tǒng)改良Gould-Brostr?m術(shù)：患者取仰臥位，作弧形缺口顯露韌帶斷端后，對(duì)外踝韌帶復(fù)合體進(jìn)行修復(fù)，將斷裂的ATFL和CFL斷端直接縫合或縫合于外踝，將伸肌下支持帶外側(cè)部分向背側(cè)縫合于腓骨遠(yuǎn)端。最后依次縫合皮下組織，關(guān)閉切口，加壓包扎。兩組患者術(shù)后均隨訪1年。

1.2.2 術(shù)后康復(fù)與功能鍛煉 術(shù)后予抬高患肢，置踝關(guān)節(jié)背伸中立位、輕度外翻位石膏固定，并予術(shù)后第2天開始活動(dòng)足趾。3周后去除石膏、拆線，更換功能靴，并逐步下地功能鍛煉。術(shù)后3～4周開始按照趾屈0 °～20 °、背屈0 °～10 °的范圍進(jìn)行有限的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，15～20 min/次， 2～3次/d，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度。術(shù)后4～5周開始部分負(fù)重至完全負(fù)重，但要盡量避免踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動(dòng)。術(shù)后6周可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動(dòng)，逐漸去除功能靴，佩戴袖套樣護(hù)踝完全負(fù)重，進(jìn)行步態(tài)康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后10～12周可逐步去除護(hù)踝，僅在跑步健身時(shí)佩戴。術(shù)后13周恢復(fù)至正常體育活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間。(2)踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況：術(shù)前及末次隨訪時(shí)，采用美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)踝與后足(AOFAS)評(píng)分[10]、卡爾森踝關(guān)節(jié)功能 (KAFS) 評(píng)分[11]及疼痛視覺模擬 (VAS)評(píng)分[12]評(píng)估。AOFAS量表主要包括踝與后足疼痛、功能及足部對(duì)線三個(gè)維度，滿分為100分，評(píng)分越高，表示踝與后足恢復(fù)情況越好；VAS量表是將抽象的疼痛感覺量化為可比較、可量度的評(píng)估指數(shù)，評(píng)分0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示疼痛劇烈，難以忍受，評(píng)分越高，表示患者越疼痛；KAFS量表主要圍繞踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹情況及日常生活影響情況設(shè)計(jì)，滿分為100分，評(píng)分越高，表示踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。(3)距骨傾斜角和距骨前移距離：術(shù)前及末次隨訪時(shí)，采用患側(cè)踝內(nèi)翻X線片測(cè)量。距骨傾斜角是指脛骨遠(yuǎn)端與近端關(guān)節(jié)面間的角度，在0～8 °為正常；距骨前移距離是指脛骨遠(yuǎn)端后關(guān)節(jié)邊界與距骨后關(guān)節(jié)面之間的最短距離，在0～6 mm為正常。(4)隨訪期間完全負(fù)重后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括踝關(guān)節(jié)外側(cè)僵硬、內(nèi)翻活動(dòng)受限、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)復(fù)發(fā)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組傷口愈合時(shí)間及恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較

術(shù)前，兩組患者VAS、AOFAS及KAFS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組AOFAS評(píng)分及KAFS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較分)

2.3 兩組患者距骨傾斜角和距骨前移距離比較

術(shù)前，兩組患者距骨傾斜角、距骨前移距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)，兩組患者距骨傾斜角及距骨前移距離均減小(P<0.05)，且觀察組小于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者距骨傾斜角和距骨前移距離比較

2.4 兩組患者隨訪期間完全負(fù)重后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

隨訪期間，兩組患者完全負(fù)重后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.542)。見表5。

表5 兩組患者隨訪期間完全負(fù)重后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶主要包括CFL、ATFL及距腓后韌帶(PTFL)，三種韌帶協(xié)同保證外側(cè)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[13]。踝關(guān)節(jié)扭傷多累及ATFL，常伴有ATFL損傷，由于韌帶損傷甚至撕裂后纖維組織較為薄弱，或長(zhǎng)期處于拉長(zhǎng)狀態(tài)時(shí)，本體感受器缺失或腓骨肌無(wú)力，易導(dǎo)致CLAI發(fā)生，進(jìn)而患者出現(xiàn)反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷甚至難以行走[14]。臨床常采用解剖或非解剖方式治療CLAI，但非解剖治療重建的韌帶與生理解剖相距甚遠(yuǎn)，易致關(guān)節(jié)功能受限，而踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的解剖重建能夠保留踝關(guān)節(jié)原有的運(yùn)動(dòng)學(xué)特性，避免限制踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍，在一定程度上可降低踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

Brostr?m術(shù)是治療CLAI的常見解剖學(xué)修復(fù)術(shù)式，主要將陳舊性損傷韌帶切斷后重疊并緊縮縫合，后Gould對(duì)其進(jìn)行了改良，通過縫合伸肌下支持帶來進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)外側(cè)副韌帶的修復(fù)，一定程度上改善了踝關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定性[14]。但Torniainen等[16]認(rèn)為，改良Brostr?m術(shù)僅將受損韌帶強(qiáng)度修復(fù)至天然狀態(tài)的約50%，存在一定的復(fù)發(fā)可能性。本研究將帶線錨釘與改良Gould-Brostr?m術(shù)相結(jié)合，結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組傷口愈合時(shí)間及恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，提示盡管在改良Gould-Brostr?m術(shù)中加用帶線錨釘，但手術(shù)時(shí)間并未增加，但能有效縮短患者踝關(guān)節(jié)功能修復(fù)時(shí)間，原因可能是帶線錨釘使用方便，操作簡(jiǎn)便，一定程度上可降低手術(shù)難度，節(jié)省手術(shù)時(shí)間；此外，錨釘尾線分別與ATFL和CFL斷端緊縮縫合，能夠使縫合后的韌帶更加牢靠，利于踝關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組AOFAS評(píng)分、KAFS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后距骨傾斜角及距骨前移距離小于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)帶線錨釘結(jié)合改良Gould-Brostr?m術(shù)能加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。在常規(guī)的改良Gould-Brostr?m中，由于CFL位置較深，手術(shù)過程中對(duì)于CFL的修復(fù)操作存在一定的困難。此外，為了暴露韌帶殘端，在將切口向腓骨后延長(zhǎng)的過程中容易損傷腓腸神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，易導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)外側(cè)僵硬或足背外側(cè)皮膚麻木等，影響患者術(shù)后恢復(fù)[17]。本研究在使用帶線錨釘將伸肌下支持帶的外上斜束與腓骨前側(cè)骨膜縫合的過程中，能夠最大限度上使伸肌下支持帶與損傷前的CFL走向近乎平行，保證二者具有相同的應(yīng)力力量，能夠起到維持踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定的作用。同時(shí)，對(duì)伸肌下支持帶外側(cè)部前緣與腓骨骨膜瓣進(jìn)行加強(qiáng)縫合，能夠最大限度將受損韌帶修復(fù)至天然狀態(tài)，從而保證患者恢復(fù)后的距骨傾斜角、距骨前移距離更接近于正常水平。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者完全負(fù)重后并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示帶線錨釘結(jié)合改良Gould-Brostr?m術(shù)具有一定的安全性。

綜上所述，與傳統(tǒng)Gould-Brostr?m術(shù)相比，帶線錨釘結(jié)合改良Gould-Brostr?m術(shù)能夠縮短手術(shù)時(shí)間及踝關(guān)節(jié)功能修復(fù)時(shí)間，在改善踝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，在提高臨床療效的同時(shí)能夠促進(jìn)患者快速恢復(fù)，值得臨床推廣。