謝強(qiáng)龍，張榮珍，胡高文，朱巧玲

(蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，1.急診內(nèi)科與老年病科；2.腫瘤科，安徽 蕪湖 241000)

慢性支氣管炎(chronic bronchitis，CB)指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，病程通常持續(xù)兩年及以上[1]。CB早期病理改變?yōu)樯掀ぜ?xì)胞纖毛變性、壞死，鱗狀上皮化生，可誘發(fā)咳嗽、咳痰和喘息等臨床癥狀[2]。隨著病程的延長，晚期患者肺泡壁纖維組織和毛細(xì)血管管腔病變，可破壞肺組織結(jié)構(gòu)，誘發(fā)阻塞性肺氣腫、肺動脈高壓和肺源性心臟病[3]。CB好發(fā)于50歲以上中老年人，隨著國家衛(wèi)健委對老年人健康管理計劃的實施，積極防治CB已成為臨床共識。中醫(yī)治療老年CB主要根據(jù)標(biāo)本緩急，邪正虛實[4]。CB急性期的中醫(yī)治療當(dāng)以清熱宣肺、化痰止咳作為基本治則[5]。自擬宣肺化痰湯由枇杷葉、桔梗、百部、百前、桑白皮、魚腥草和杏仁組成，具有熱降痰濁、止咳平喘之功效。本研究探討自擬宣肺化痰湯結(jié)合常規(guī)西醫(yī)治療對老年CB急性發(fā)作期患者肺功能、臨床癥狀等的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2021年2月于蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的104例老年CB患者作為研究對象，按照治療方法不同分為研究組和對照組，每組各52例。對照組接受左氧氟沙星+氨茶堿片治療，研究組在西醫(yī)治療后增服自擬宣肺化痰湯。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)符合《臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊》[6]中CB急性發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年發(fā)病時間持續(xù)3個月，并連續(xù)兩年及以上可診斷為CB(臨床上雖有咳嗽、咳痰、喘息癥狀，并連續(xù)兩年及以上，但每年發(fā)病不足3個月的患者，若有X線、肺功能等客觀依據(jù)也可診斷)；急性發(fā)作期指在發(fā)病l周內(nèi)出現(xiàn)膿痰或癥狀加重或出現(xiàn)炎癥；(3)中醫(yī)符合中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中的“咳嗽”的相關(guān)內(nèi)容：主證咳嗽、咯痰黃稠不易咯出、氣喘，且合并至少一項次證(發(fā)熱，咽干，口渴，小便黃，大便秘結(jié))，和一項以上舌脈(舌質(zhì)紅，舌苔黃)、脈弦滑或滑數(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝、腎功能不全者；(2)先天性呼吸道解剖結(jié)構(gòu)異常；(3)合并免疫系統(tǒng)疾??；(4)入組前接受其它中藥治療者；(5)排除無法耐受肺功能檢測及臨床資料不完整者。所有患者均簽署知情同意書，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組病程、年齡、性別、BMI、吸煙史等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

(1)對照組接受常規(guī)西醫(yī)治療，根據(jù)病情及痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用鹽酸左氧氟沙星注射液(南京恒生制藥有限公司)，口服氨茶堿片(河北天成藥業(yè)股份有限公司)。(2)研究組在對照組的基礎(chǔ)上增服自擬宣肺化痰湯，藥物組成包括枇杷葉15 g、桔梗10 g、百部10 g、百前10 g、桑白皮10 g、魚腥草20 g、杏仁10 g，1劑/d，加藥煎煮后分早、晚兩次服用。兩組均治療兩周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)治療前、治療兩周后檢測兩組患者用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)及每分鐘最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)。S-980AⅡ型肺功能檢測儀(購自四川思可達(dá)科技)，受試者取立位，作最大吸氣至肺總量位，屏氣1 s后以最大努力、最快速度呼氣至殘氣容積位，持續(xù)、均勻、快速呼盡，重復(fù)兩次檢測FVC。FEV1為用力深吸氣后盡量用力呼氣,測定在第一秒內(nèi)呼出的氣體容量。受檢查者按每秒一次，以最大最快速度呼吸12次氣量再乘以5檢測MVV。(2)中醫(yī)證候積分：治療前及治療后根據(jù)“望、聞、問、切”四診記錄，評估患者咳嗽、咳痰和喘息等主要癥候，將無癥狀、輕度、中度和重度分別計為0、1、2、3分。(3)臨床療效[8]：胸部X線檢查、聽診結(jié)果顯示肺部無炎癥，癥狀積分較治療前降低≥90%者為治愈；胸部X線檢查、聽診結(jié)果顯示肺部炎癥較治療前明顯改善，癥狀積分較治療前降低70%～89%為顯效；胸部X線檢查、聽診結(jié)果顯示肺部炎癥較治療前有所改善，癥狀積分較治療前降低30%～69%為有效；胸部X線檢查、聽診結(jié)果顯示肺部炎癥無改善甚至加重，且癥狀積分較治療前降低<30%為無效；臨床總有效率=治愈率+顯效率+有效率。(4)分別于治療前、治療兩周后晨起空腹肘靜脈血3 ml，于采血30 min內(nèi)進(jìn)行離心(4 ℃，3 000 rpm，10 min)，取上清測定。采用酶聯(lián)免疫吸附(EIISA)法檢測白介素10(IL-10)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，ELISA試劑盒分別購自博輝生物科技(廣州)有限公司、上海酶研生物科技有限公司。操作步驟：稀釋樣本，分別于標(biāo)準(zhǔn)品孔、樣本孔中添加辣根過氧化物酶標(biāo)記抗體，溫育。洗板機(jī)洗板5次后，每孔加入底物A、B各50 μL，避光孵育。加入終止液后15 min內(nèi)在450 nm波長處測定各孔的光密度(optical density，OD)值，繪制標(biāo)準(zhǔn)品線性回歸曲線，按曲線方程計算各樣本濃度值。(5)遠(yuǎn)期療效：對患者進(jìn)行持續(xù)隨訪，時間為1年，記錄患者急性發(fā)作次數(shù)。(6)對比兩組治療期間發(fā)生瘙癢、紅疹、惡心嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后FEV1、FVC和MVV比較

治療前，兩組肺功能各指標(biāo)間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組FEV1、FVC、MVV水平均較治療前升高，且研究組治療后FEV1、FVC、MVV水平均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后肺功能比較

2.2 兩組治療前后癥候積分比較

治療前，兩組咳嗽、咳痰和喘息積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組咳嗽、咳痰和喘息積分均降低，且研究組癥候積分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后咳嗽、咳痰和喘息積分比較

2.3 兩組臨床療效比較

研究組臨床總有效率高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.4 兩組治療前后IL-10和TNF-α水平比較

治療前，兩組IL-10和TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組IL-10和TNF-α水平均降低，且研究組IL-10和TNF-α水平低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后IL-10和TNF-α水平比較

2.5 兩組急性發(fā)作次數(shù)比較

研究組急性發(fā)作次數(shù)較對照組少(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者1年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)比較次)

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療期間，研究組出現(xiàn)1例惡心，1例腹瀉；對照組出現(xiàn)1例皮膚紅疹，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

據(jù)美國健康統(tǒng)計中心和世界衛(wèi)生組織的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，CB呈周期性急性發(fā)作[9]。近年來中西醫(yī)結(jié)合治療取得了一定進(jìn)展，臨床對CB急性發(fā)作期的病因病機(jī)、治療方法有了進(jìn)一步的認(rèn)識，中藥湯劑也以其靈活辨證的特點在臨床廣泛應(yīng)用[10]。

西醫(yī)認(rèn)為炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子在CB急性發(fā)作期形成機(jī)制中占據(jù)重要地位，IL-10、TNF-α是參與炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子，其中IL-10可活化B細(xì)胞，介導(dǎo)體液免疫，參與Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，加重氣道炎癥反應(yīng)[11-12]。而中醫(yī)古籍根據(jù)CB的癥狀和體征，將其歸結(jié)為“內(nèi)傷咳嗽”、“痰飲”、“喘癥”范疇[13]?！痘实蹆?nèi)經(jīng)》云“五氣所病......肺為咳”，可見CB的病位在于肺。內(nèi)有寒客于肺，外有邪氣從皮毛而犯是CB基本病機(jī)[14]。肺臟氣機(jī)失調(diào)，發(fā)為喘、咳[15]。而CB常遷延不愈，久則至脾、腎虧虛，痰濕內(nèi)生，氣不歸根。痰瘀互阻壅滯肺絡(luò)，肺脾腎三臟俱損。急性發(fā)作期常見于呼吸道反復(fù)感染，病情加劇后，以“咳”、“痰”、“喘”、“炎”為主癥，尤以“痰”和“炎”為甚，因而治療應(yīng)以“治痰”為首要原則[16]。本研究顯示，研究組臨床總有效率達(dá)96.15%，治療后肺功能、IL-10和TNF-α水平改善情況也優(yōu)于單獨應(yīng)用西醫(yī)治療的對照組(P<0.05)，這表明在老年CB急性發(fā)作期應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療法效果更為顯著。杜紅梅[17]認(rèn)為，以清肺化痰湯+降級使用抗生素治療，可明顯改善慢支急性加重患者的咳痰和肺部體征，與本研究結(jié)果基本一致，證實了自擬宣肺化痰湯的臨床價值。本研究所用的自擬宣肺化痰湯中枇杷葉入肺、胃經(jīng)，主治肺熱痰嗽，陰虛勞嗽，可清肺止咳，和胃降逆。桔梗性平，宣肺祛痰。百部潤肺下氣止咳，與白前合用可消痰、止咳[18]。桑白皮瀉肺平喘，魚腥草清熱解毒，杏仁鎮(zhèn)咳平喘。諸藥合用，共奏清肺潤燥、止咳化痰的功效。本研究中，西醫(yī)治療方案為根據(jù)患者病情及痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用左氧氟沙星和氨茶堿片，其中左氧氟沙星是一種廣譜抗生素，能夠通過阻礙細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶活性合成細(xì)菌DNA，發(fā)揮抑制革蘭氏陽性菌、陰性菌以及厭氧菌活性的作用[19]。氨茶堿則可使支氣管擴(kuò)張，增強(qiáng)肺功能。將兩種藥物與自擬宣肺化痰湯聯(lián)合用于CB急性期治療能一定程度改善機(jī)體炎癥發(fā)炎，恢復(fù)肺功能[20]。除此之外，為確保自擬宣肺化痰湯的遠(yuǎn)期療效，本研究對患者1年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)進(jìn)行觀察。結(jié)果顯示，研究組急性發(fā)作次數(shù)較對照組少(P<0.05)。其原因可能在于中藥湯劑兼具健脾和胃的作用，可從整體上調(diào)整紊亂的機(jī)體功能，增強(qiáng)患者免疫力，減少急性發(fā)作次數(shù)[21]。

綜上，自擬宣肺化痰湯治療可改善老年CB患者急性發(fā)作期的肺功能，緩解臨床癥狀，減少遠(yuǎn)期急性發(fā)作次數(shù)，安全性和有效性均較高。