楊洲，李宗澤

(彭州市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，四川 彭州 611930)

急性心肌缺血可引發(fā)急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)屬于引發(fā)高齡群體死亡的主要原因，除老年群體外，亦可出現(xiàn)于吸煙群體、絕經(jīng)后女性、高血壓、糖尿病患者群體，隨著此類原發(fā)病患病群體數(shù)量的持續(xù)增大，ACS發(fā)病率亦逐年上升，1年后死亡率為15%，5年累計(jì)死亡率則可達(dá)到20%[1]。ACS患者多因動(dòng)脈斑塊因素引發(fā)冠脈閉塞，其發(fā)病與斑塊不穩(wěn)定、脂質(zhì)代謝異常、血壓增高、糖耐量異常、吸煙等一系列因素密切相關(guān)[2]。目前，該病在臨床中多以阿托伐他汀進(jìn)行治療，在患者服用后，其水解產(chǎn)物具有降血脂、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的作用，可通過促進(jìn)合成血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮發(fā)揮作用，降脂效果較好，有效降低心肌梗死、卒中、心力衰竭等風(fēng)險(xiǎn)。近年來，中西醫(yī)聯(lián)合治療已逐漸普及，阿托伐他汀與中藥聯(lián)合應(yīng)用可有效緩解ACS臨床癥狀[3-4]。李偉霞等[5]研究發(fā)現(xiàn)，腦心通膠囊可通過其藥物構(gòu)成中的黃芪皂苷、丹參酮、黃芪黃酮、β-谷甾醇等有效成分發(fā)揮調(diào)節(jié)機(jī)體氧化應(yīng)激、炎癥因子分泌等多種作用，以達(dá)到保護(hù)心臟、防止ACS惡化功效。本研究將上述兩類典型藥物相聯(lián)合用于ACS治療，觀察其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取彭州市中醫(yī)醫(yī)院2017年1月至2020年12月收治的107例ACS患者為研究對象，根據(jù)治療方式不同分為對照組(n=53)和試驗(yàn)組(n=54)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有>30 min典型胸痛；(2)符合《非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南(2016)》中ACS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，即心電圖檢測發(fā)現(xiàn)其心絞痛癥狀出現(xiàn)時(shí)伴隨ST段下移、一過性ST段抬高和T波改變；(3)年齡≤80歲；(4)患者及家屬對本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在藥物代謝功能異常，無法接受藥物治療者；(2)存在ACS以外的心臟性疾患；(3)存在他汀類過敏史(患者主訴在洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀鈉等常用他汀類藥物應(yīng)用后出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹)；(4)肌鈣蛋白陰性者；(5)入組前已接受相關(guān)藥物治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。兩組患者性別、年齡、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組均接受基礎(chǔ)治療方案(抗凝、抗血小板)，在此之上，對照組同時(shí)給予阿托伐他汀，晚餐時(shí)口服阿托伐他汀鈣片，1次/d，20 mg/次，治療兩個(gè)月。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合腦心通治療，口服腦心通膠囊，3次/d，餐后服用1.6 g/次，治療續(xù)兩個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前、治療兩個(gè)月后對各組患者檢測以下指標(biāo)：(1)采用邁瑞彩色多普勒超聲系統(tǒng)DC-N3S檢測頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度(intima-media thickness，IMT)情況，同時(shí)采用彈性成像模式分析評估頸動(dòng)脈斑塊情況，斑塊顯示為綠色表示斑塊較軟，顯示為藍(lán)色表示斑塊較硬[7]。(2)采取空腹6 h后外周血10 mL，置于離心機(jī)，4 000 rpm，離心15 min，分離上層血清；行以下檢測：①血脂指標(biāo)，采用邁瑞B(yǎng)S-200全自動(dòng)生化分析儀參照試劑盒說明書以氧化酶法檢測TG、TC、LDL-C、HDL-C水平；②凝血指標(biāo)，采用邁瑞MR-96A多功能酶標(biāo)儀參照試劑盒說明書以酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)、纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin degradation products，F(xiàn)DP)，采用邁瑞醫(yī)療C3510全自動(dòng)凝血分析儀記錄PT、活化部分凝血酶原時(shí)間(active partial thromboplastin time，APTT)；③炎癥指標(biāo)，參照試劑盒說明書行ELISA檢測腫瘤壞死因子相關(guān)激活蛋白(tumor necrosis factor associated activation protein，CD40L)、高敏C-反應(yīng)蛋白(high-sensitive C-reactive protein，hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素17(interleukin-17，IL-17)，上述試劑盒購于賽默飛世爾科技公司。(3)分析治療兩個(gè)月后，兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率、不良心血管發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組IMT、頸動(dòng)脈斑塊情況比較

治療兩個(gè)月后，兩組IMT均有所降低(P<0.05)，且試驗(yàn)組降低更為明顯(P<0.05)；觀察組頸動(dòng)脈斑塊軟硬度情況較治療前改善(P<0.05)，且優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組IMT、斑塊情況比較

2.2 兩組血脂情況比較

治療兩個(gè)月后，兩組患者TG、TC、LDL-C指標(biāo)均呈降低趨勢(P<0.05)，其中試驗(yàn)組降低更明顯(P<0.05)；兩組HDL-C指標(biāo)均呈上升趨勢(P<0.05)，且試驗(yàn)組上升更顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血脂情況比較

2.3 兩組凝血相關(guān)指標(biāo)表達(dá)差異比較

治療兩個(gè)月后，兩組患者Lp-PLA2、FDP、APTT指標(biāo)均呈現(xiàn)降低趨勢(P<0.05)，其中試驗(yàn)組下降趨勢更明顯(P<0.05)；兩組PT指標(biāo)則呈上升趨勢(P<0.05)，其中試驗(yàn)組上升更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組凝血相關(guān)指標(biāo)表達(dá)情況差異比較

2.4 兩組血清指標(biāo)比較

治療兩個(gè)月后，兩組CD40L、hs-CRP、TNF-α、IL-17指標(biāo)均呈現(xiàn)下降趨勢(P<0.05)，其中試驗(yàn)組下降更明顯(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血清指標(biāo)比較

2.5 兩組藥物不良反應(yīng)、不良心血管發(fā)生情況比較

治療兩個(gè)月后，皮疹、頭痛頭暈、惡心嘔吐及不良心血管反應(yīng)發(fā)生情況組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組藥物不良反應(yīng)、不良心血管發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

阿托伐他汀可促進(jìn)血管內(nèi)皮功能改善及粥樣斑塊穩(wěn)定，同時(shí)可抑制膽固醇(cholesterol，CHOL)生成，其在ACS患者治療中效果顯著。但由于CHOL與腸道吸收間的動(dòng)態(tài)平衡，部分CHOL被重新吸收，若針對此情況加大藥物劑量，可通過競爭性抑制還原酶造成肝細(xì)胞染色體DNA發(fā)生斷裂，并引起細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化、肝細(xì)胞凋亡，加重肝損傷[8]。聯(lián)合中藥治療可減少阿托伐他汀用量，改善這一情況[9]。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ACS患者氣血循行不暢之象較重，與胸痹等范疇相似，發(fā)病過程中呈現(xiàn)氣虛血瘀、虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)、相兼為病等特征。益氣活血、化瘀通脈之良藥—腦心通膠囊已被用于多種心腦血管性疾病的臨床治療，其效果亦得到證實(shí)[10]，而本研究亦取得良好成效。臨床證據(jù)表明，在心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估中IMT具有一定的評估效能，這與ACS病變形成過程中，頸動(dòng)脈內(nèi)膜可因受粥樣硬化刺激而發(fā)生的增厚有關(guān)[11-12]。而當(dāng)頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定程度加劇且引發(fā)破裂后，局部血栓形成可導(dǎo)致ACS進(jìn)一步惡化。除傳統(tǒng)血脂標(biāo)志物及凝血檢測外，新型凝血指標(biāo)Lp-PLA2可反應(yīng)斑塊不穩(wěn)定型，參與評估ACS患者病情及易損斑塊預(yù)測[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者IMT及頸動(dòng)脈斑塊、血脂、凝血功能相關(guān)指標(biāo)均呈現(xiàn)顯著改善，且試驗(yàn)組改善程度更為突出，提示腦心通膠囊、阿托伐他汀共用可有效促進(jìn)ACS患者脂代謝、改善凝血功能。分析其原因可能為：阿托伐他汀本身降脂效果較佳，已被臨床驗(yàn)證，而腦心通膠囊可憑借其活血、化瘀、通絡(luò)之效促進(jìn)機(jī)體血流狀態(tài)改善，在其諸多藥物構(gòu)成中，黃芪可補(bǔ)氣調(diào)血，使患者氣旺后血行推動(dòng)力加強(qiáng)，祛淤絡(luò)通，其所含黃芪皂苷成分具有改善心肌收縮力、增強(qiáng)冠脈流量作用；當(dāng)歸長于活血、化瘀不傷血，其所含藁本內(nèi)酯具有降壓、抗炎作用，可抑制平滑肌收縮，增加組織耐缺氧力，與當(dāng)歸揮發(fā)油可共同調(diào)節(jié)脂質(zhì)，對抗動(dòng)脈粥樣硬化；地龍司清熱鎮(zhèn)痙、通絡(luò)除痹之效，其地龍蛋白、蚓激酶等提取物均可發(fā)揮降脂、預(yù)防心血管疾患作用；雞血藤可補(bǔ)血行血、通經(jīng)活絡(luò)，其黃酮類、萜類提取物均可有效發(fā)揮降血脂、抗血栓之效；赤芍則可涼血活血，清熱化瘀，其所含芍藥甙通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，發(fā)揮治療ACS功效；川芎可活血止痛，其川芎嗪提取物通過抑制血小板丙二醛生成等途徑，發(fā)揮其抗血栓、擴(kuò)張血管、抑制心肌收縮作用。在上述腦心通主要有效成分共同作用下，患者血脂與凝血狀態(tài)可得到顯著改善，配合阿托伐他汀的治療作用，患者血流狀態(tài)亦可明顯改善，最終提高頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性，防止ACS惡化。

在ACS中，炎性因子所致斑塊不穩(wěn)定占重要地位，其通過誘發(fā)細(xì)胞凋亡、誘導(dǎo)血栓生成、激活巨噬細(xì)胞、活化內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)淋巴細(xì)胞遷移等多種途徑參與ACS發(fā)生發(fā)展[14]。除作為標(biāo)志性炎性介質(zhì)的TNF-α外，IL-17亦可參與早期炎癥啟動(dòng)，其在T細(xì)胞誘導(dǎo)下結(jié)合與對應(yīng)受體可發(fā)揮抗炎作用[15]。hs-CRP不僅可對炎癥狀況予以反映，且與心血管事件密切相關(guān)，其表達(dá)水平與ACS進(jìn)程正相關(guān)[16]。CD40L可通過刺激血管相關(guān)細(xì)胞，促使其產(chǎn)生血管黏附因子等，激活免疫反應(yīng)，在ACS患者斑塊穩(wěn)定性改變中發(fā)揮一定作用。本研究顯示，聯(lián)合用藥可明顯下調(diào)患者血清CD40L、hs-CRP、TNF-α、IL-17水平，說明腦心通聯(lián)合阿托伐他汀可有效調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，緩解機(jī)體炎癥。推測其原因可能為：阿托伐他汀與腦心通聯(lián)用存在疊加作用，其中阿托伐他汀主要發(fā)揮其降血脂功效，而腦心通膠囊中黃芪皂苷等成分可發(fā)揮靶向調(diào)控作用，通過調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞活性等方式，參與調(diào)控機(jī)體炎癥，緩解ACS患者炎癥因子表達(dá)水平，減輕相關(guān)反應(yīng)對機(jī)體造成的損傷。此外，桂枝主入心肺膀胱經(jīng)，可溫經(jīng)解肌、助陽化氣，其所含揮發(fā)油成分可刺激改善機(jī)體免疫功能，加強(qiáng)患者自身免疫調(diào)節(jié)作用，使機(jī)體炎癥狀態(tài)得以改善，使血清CD40L、hs-CRP、TNF-α、IL-17水平均得以下調(diào)。此外，本研究亦證實(shí)此雙聯(lián)用藥在穩(wěn)定病情的同時(shí)亦利于突發(fā)狀況的防治，且聯(lián)合用藥安全性良好。

綜上，腦心通膠囊與西藥聯(lián)合治療ACS，可改善脂代謝情況及血液高凝狀態(tài)，調(diào)控機(jī)體炎癥反應(yīng)，同時(shí)聯(lián)合用藥安全性尚可，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。