鄒相杰，陶天奇，蔣逸秋

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

骨樣骨瘤是一種良性成骨細胞腫瘤，占原發(fā)性骨腫瘤的2%～3%，占良性骨腫瘤的10%～14%[1-2]。骨樣骨瘤多見于青少年，約90%的患者發(fā)病年齡小于25歲，男女比例約為2∶1；其主要臨床表現(xiàn)為夜間局部疼痛，服用非甾體抗炎藥后疼痛緩解[3]。骨樣骨瘤多見于長骨干骺端、骨干皮質及椎體，少見于關節(jié)內；而關節(jié)內骨樣骨瘤常發(fā)生于髖、膝關節(jié)，極少發(fā)生于踝關節(jié)、肘關節(jié)等[4]。傳統(tǒng)方法治療骨樣骨瘤多采用開放性骨瘤切除術，但存在創(chuàng)傷較大、損傷局部軟組織及術后恢復慢等不足[5-6]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，臨床開始采用CT引導下經(jīng)皮射頻消融術、CT引導下經(jīng)皮冷凍消融術等。這些方法創(chuàng)傷小，但存在病灶切除不完全、術后復發(fā)率較高、易損傷周圍組織等不足[7]。關節(jié)鏡手術具有創(chuàng)傷小、可直接觀察病灶、便于完整切除腫瘤等特點，關節(jié)鏡下清理治療髖、膝關節(jié)周圍骨樣骨瘤取得了較好的臨床療效[8-10]。但關于關節(jié)鏡下清理治療距骨骨樣骨瘤的報道較少，且已有報道多為病例報告[11]。為了探討更佳的治療方法，2018年4月至2020年12月我們采用踝關節(jié)鏡下清理聯(lián)合局部微骨折術治療距骨骨樣骨瘤患者7例，并對其臨床療效及安全性進行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組7例，均為在南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院住院治療的距骨骨樣骨瘤患者。男5例，女2例。年齡17～23歲，中位數(shù)20歲。病變部位：左側距骨頸3例，右側距骨頸3例，左側距骨體1例。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1術前準備 患者均常規(guī)行踝關節(jié)X線檢查；入院后行薄層CT檢查，明確腫瘤位置、大小及周圍骨組織情況；行MRI檢查，明確骨髓水腫及腫瘤周圍軟組織炎癥情況，排除軟組織增生及軟組織腫塊的干擾。

2.1.2手術方法 采用腰椎椎管內麻醉，患者取仰臥位，消毒鋪巾后，常規(guī)建立踝關節(jié)鏡前內側及前外側入路。關節(jié)鏡下觀察腫瘤及周圍組織病變情況，見腫瘤部位骨皮質表面粗糙，局部滑膜充血水腫。采用關節(jié)鏡刨刀清除周圍炎性滑膜后，用咬骨鉗去除表面骨質，采用刮匙清除腫瘤并取樣進行病理檢查。清除腫瘤后采用微骨折鉗于軟骨缺損部位行微骨折術。沖洗切口，逐層縫合。

2.1.3術后處理 術后第1天拔除引流管，開始臥床行踝關節(jié)主被動屈伸活動；術后第2天開始拄拐行患肢無負重鍛煉；術后1周開始行患肢部分負重下踝關節(jié)鍛煉；術后3周開始行患肢完全負重下踝關節(jié)鍛煉。

2.2 療效及安全性評價方法分別于術前、術后 3個月，采用踝關節(jié)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評價踝關節(jié)疼痛情況，采用美國足與踝關節(jié)協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足評分標準[12]評價踝關節(jié)功能。隨訪觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結 果

本組7例，手術均順利完成。所有患者均獲隨訪，隨訪時間8～12個月，中位數(shù)10個月。踝關節(jié)疼痛VAS評分，術前(6.43±1.27)分，術后3個月(0.43±0.53)分；AOFAS踝與后足評分，術前(39.57±10.44)分，術后3個月(92.86±3.58)分。均未發(fā)生切口感染、腫瘤復發(fā)等并發(fā)癥。典型病例圖片見圖1。

圖1 距骨骨樣骨瘤踝關節(jié)鏡下清理聯(lián)合局部微骨折術治療前后圖片

4 討 論

關節(jié)內骨樣骨瘤癥狀不典型，極易漏診或誤診為骨關節(jié)炎、滑膜炎等疾病[13-14]。因此，影像學檢查就顯得尤為重要。骨樣骨瘤在X線片上常表現(xiàn)為中央鈣化或透光、周圍硬化的圓形或橢圓形病灶[15]。但X線檢查診斷骨樣骨瘤的陽性率較低，特別是診斷關節(jié)內骨樣骨瘤[16]。本研究中7例患者的X線片均無明顯異常，但CT檢查均清晰顯示了腫瘤部位及周圍硬化骨質。目前，臨床上普遍認為CT檢查對于診斷骨樣骨瘤具有重要意義[16-17]。由于骨髓水腫會掩蓋病灶導致病灶難以識別，MRI檢查診斷骨樣骨瘤的準確率并不高，但MRI能夠顯示骨髓水腫及腫瘤周圍滑膜等軟組織的炎癥情況[18-19]。因此，對于骨樣骨瘤的診斷，臨床上可采用X線、CT、MRI聯(lián)合的標準檢查模式，進而明確腫瘤的位置以及腫瘤周圍軟組織情況，為手術方式及手術入路的選擇提供參考。

目前，臨床上治療骨樣骨瘤的方法有非手術治療和手術治療[20]。非手術治療能夠緩解患者癥狀，但不能改善患者的遠期預后[21]。手術治療主要有開放性手術和微創(chuàng)手術。在較長一段時間內，開放性手術是治療骨干骨樣骨瘤的首選治療方式，其能夠充分切除腫瘤及周圍病變組織[22]。然而，為了避免腫瘤復發(fā)，手術往往需切除腫瘤周圍大范圍骨組織，進而增加了術后感染、繼發(fā)性骨折的風險，且延長了術后恢復時間[5-6]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，CT引導下微創(chuàng)治療技術在臨床上逐漸應用，常用的有CT引導下經(jīng)皮切除術、CT引導下經(jīng)皮射頻消融術、CT引導下經(jīng)皮冷凍消融術等，具有定位準確、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢[4,23]。

然而，對于距骨骨樣骨瘤，由于踝關節(jié)結構復雜、操作空間較小，CT定位較為困難，可能損傷周圍軟組織，導致醫(yī)源性損傷，且術后復發(fā)率也相對較高[23-24]。

關節(jié)鏡手術具有創(chuàng)傷小、感染風險低、術后恢復快等優(yōu)點[25-26]。關節(jié)鏡下清理骨樣骨瘤，可清晰顯示腫瘤情況，便于術中完整切除，且不易損傷周圍正常組織。骨樣骨瘤往往導致局部滑膜增生及慢性滑膜炎，而慢性滑膜炎往往是導致關節(jié)疼痛、腫脹及活動受限的主要原因，關節(jié)鏡下切除炎性滑膜組織具有獨特優(yōu)勢[27]。本組患者術后踝關節(jié)疼痛VAS評分顯著低于術前，我們認為這與術中完全切除炎性滑膜組織關系密切。Jang等[28]研究發(fā)現(xiàn)，關節(jié)內骨樣骨瘤隨著時間的推移會導致軟骨破壞，骨樣骨瘤切除后，骨水腫及軟骨損傷導致骨關節(jié)炎風險增加。微骨折術是臨床上常用的治療軟骨損傷的方法，具有填充軟骨缺損及防止骨關節(jié)炎的雙重作用[29-30]。因此，我們采用踝關節(jié)鏡下清理聯(lián)合局部微骨折術治療距骨骨樣骨瘤，以期改善患者的遠期預后，但其遠期療效仍需進一步長期隨訪予以證實。本研究結果表明，踝關節(jié)鏡下清理治療距骨骨樣骨瘤具有獨特的優(yōu)勢：患者術后第2天即可開始拄拐行患肢無負重鍛煉，術后1周可開始行患肢部分負重下踝關節(jié)鍛煉，縮短了患者術后恢復時間，極大地改善了患者的生活質量；患者踝關節(jié)功能均顯著改善，且無腫瘤復發(fā)跡象。

采用踝關節(jié)鏡下清理聯(lián)合局部微骨折術治療距骨骨樣骨瘤需要注意以下兩方面：①術中避免使用刨刀等機械裝置破壞腫瘤組織，盡可能完整取出腫瘤，以便于進行病理檢查；②對于周圍炎性滑膜及硬化骨組織應徹底清除，以避免術后繼發(fā)關節(jié)內滑膜炎導致踝關節(jié)疼痛、腫脹。

本組患者治療結果表明，采用踝關節(jié)鏡下清理聯(lián)合局部微骨折術治療距骨骨樣骨瘤，能夠緩解踝關節(jié)疼痛，改善踝關節(jié)功能，且安全性高。但本研究存在樣本量較小、缺少長期隨訪和對照組等不足，所得結論尚需進一步研究證實。