張澤丞，趙夕諗，邱紅明

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的常用方法，可以有效改善臨床癥狀、提高患者的生活質(zhì)量，然而術(shù)后容易出現(xiàn)患肢腫脹，可影響患者的治療滿意度[1-2]。TKA手術(shù)本身即是一種創(chuàng)傷，可使膝部絡(luò)脈受損，營(yíng)血離經(jīng)，瘀滯于皮膚腠理，從而出現(xiàn)患肢腫脹?！把焕麆t為水”理論源于《金匱要略》，臨床常用此理論指導(dǎo)婦科病等疾病的治療[3-5]。我們通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，采用活血祛瘀、溫陽(yáng)利水法治療TKA術(shù)后患肢腫脹效果良好。因此，本文基于“血不利則為水”理論，對(duì)TKA術(shù)后患肢腫脹的病機(jī)、診斷和治療方法進(jìn)行了探討。

1 “血不利則為水”理論概述

“血不利則為水”載于《金匱要略·水氣病脈癥并治第十四》，原文為“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏。趺陽(yáng)脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫。少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通。經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”。中醫(yī)理論認(rèn)為，人體一切正常水液統(tǒng)稱津液，津液和血液同由水谷精微化生，二者之間可以相互滋生、轉(zhuǎn)化；但若津液代謝障礙，則可出現(xiàn)水液停聚的病理變化[6]?！督饏T要略心典》載“曰血分者，謂雖病于水，而實(shí)出于血也”，《血證論》載“血得氣之變蒸，亦化而為水”：這些均提示水與血可互為因果[7]。

2 基于“血不利則為水”理論探討TKA術(shù)后患肢腫脹的病機(jī)

2.1 陽(yáng) 虛《景岳全書》載：“故凡病水者，本即身中之血?dú)?，但其為邪為正，總在化與不化耳。水不能化，因氣之虛，豈非陰中無(wú)陽(yáng)乎？此水腫之病，所以多屬陽(yáng)虛也?！比梭w內(nèi)的血與水可以互化，兩者之間存在動(dòng)態(tài)平衡。水為陰，陰主靜，而陽(yáng)主動(dòng)，因此“水不能化”的原因多為陽(yáng)氣虛衰[8]。TKA術(shù)后患肢腫脹可能與患者術(shù)后陽(yáng)氣受損，患肢“水不能化”有關(guān)。《素問(wèn)·生氣通天論》載：“因于氣，為腫，四維相代，陽(yáng)氣乃竭?！蔽覀冋J(rèn)為，“因于氣”中的“氣”指外感邪氣；“為腫”的原因是陽(yáng)氣受損、營(yíng)血運(yùn)行乏力；“四維相代”即四肢更迭水腫，這提示體內(nèi)水液停聚或泛溢，可加重陽(yáng)虛程度。TKA術(shù)后早期患者陽(yáng)虛明顯時(shí)，治療中應(yīng)注意顧護(hù)陽(yáng)氣，避免導(dǎo)致陽(yáng)氣衰竭。

2.2 血 瘀《靈樞·百病始生》載“凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，提示凝血瘀滯不散，可使津液輸布不暢，留于筋肉腠理之間，形成水液停聚等證?！蹲C治匯補(bǔ)》載“瘀腫皮膚光亮，現(xiàn)赤痕血縷，乃血化為水也”，提示血瘀可導(dǎo)致血化為水，表現(xiàn)為“赤痕血縷”；此處的“瘀腫”與《丹溪心法·水腫》所載之“血腫”類似，即“其皮間有紅縷赤痕者，此血腫也”。TKA術(shù)中切開、剝離軟組織時(shí)可損傷膝部血管，術(shù)后血溢脈外，可出現(xiàn)紅縷赤痕；因此TKA術(shù)后患肢腫脹與“瘀腫”“血腫”類似?！堆C論》載“吐血咳血，必兼痰飲，血虛則精竭水結(jié)，痰凝不散，失血家往往水腫，瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”“血多氣少，氣不勝血故不散，或純是血質(zhì)，或血中裹水，或血積既久，亦能化為痰水，水即氣也”，提示水液代謝失常與瘀血有關(guān)。水與瘀血相互影響，瘀血可導(dǎo)致水停，而水?？杉又仞鲅！堆C論》載“血結(jié)亦病水，水結(jié)亦病血”，《醫(yī)碥》載“有先病水腫而血隨敗者，有先病血結(jié)而水隨蓄者”，《金匱要略心典》載“血分者，因血而病為水也。水分者，因水而病及血也”：均提示瘀血和水停關(guān)系密切[9-11]。

3 基于“血不利則為水”理論探討TKA術(shù)后患肢腫脹的診斷

《景岳全書》載“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾”，提示水液代謝失常與肺脾腎三臟有關(guān)。TKA術(shù)后患肢腫脹與肺脾腎功能失調(diào)引起的全身性水腫不同，前者多由局部血與水關(guān)系失調(diào)所致，因此常表現(xiàn)為脛前凹陷性水腫。《石室秘錄》載：“水腫之病，必須以手按足面如泥者，始可用此二味正治。否則，按之不如泥，隨按而皮隨起者，非水也，當(dāng)作氣虛、腎虛治之?！盩KA術(shù)后膝部營(yíng)血離經(jīng)，可使經(jīng)氣不利，會(huì)影響全身氣機(jī)調(diào)暢；因此，術(shù)后可兼見腹脹、便秘等癥狀。對(duì)于TKA術(shù)后患肢腫脹患者，臨床可通過(guò)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查或超聲檢查等方法與下肢深靜脈血栓形成相鑒別，后者是骨科術(shù)后常見并發(fā)癥，且病情相對(duì)兇險(xiǎn)[12]。彭志平等[13]研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)下肢腫脹的患者中，約51%為靜脈性水腫、約24%為淋巴性水腫、約25%為無(wú)明顯病理改變的水腫；而無(wú)明顯病理改變的水腫，可能是機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的一種正常修復(fù)反應(yīng)。

4 基于“血不利則為水”理論探討TKA術(shù)后患肢腫脹的治療

不同醫(yī)家對(duì)“血不利則為水”理論的認(rèn)識(shí)不同，因此治療方法也不同，但較為一致的治法是活血利水法[14]?！端貑?wèn)·繆刺論》載“人有所墮墜，惡血留內(nèi)，腹中脹滿，不得前后，先飲利藥”，此“利藥”即活血利水之藥，說(shuō)明治療瘀血留滯應(yīng)采用活血利水之法。有關(guān)利水法的記載，還見于《金匱要略》，如“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便”“皮水為病……防己茯苓湯主之”。對(duì)于TKA術(shù)后患肢腫脹兼見小便不利者，可治以利小便法。李時(shí)忠[15]研究發(fā)現(xiàn)，防己茯苓湯合蒲灰散加味治療特發(fā)性水腫的效果良好?！堆C論》載“觀桃仁承氣破血結(jié)，而即治小便不利，皆是治水，即以治血。治血即以治水。蓋在下焦，則血海膀胱，同居一地”，提示可用桃仁承氣湯治療膀胱蓄血，從而使水腫消退?！度数S直指方》載“經(jīng)脈不行，血化為水，四肢紅腫，則曰血分。皆水氣之所由作也……血分宜桂苓湯”，提示血分有瘀的腫脹可用桂苓湯治療，通過(guò)溫陽(yáng)活血利水，使陽(yáng)氣充盛、血行有力，從而消除腫脹?！毒霸廊珪份d“水腫證，以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫脾補(bǔ)腎，此正法也”，提示精血虛可導(dǎo)致水液代謝失常，可治以溫脾補(bǔ)腎。高福強(qiáng)等[16]研究發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后患肢腫脹與隱性失血量增大有關(guān)。我們認(rèn)為，文獻(xiàn)[16]的研究結(jié)果可以佐證TKA術(shù)后患肢腫脹從血論治的可行性。孟祥飛等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在治療水液代謝失常的經(jīng)驗(yàn)方中，利水滲濕藥和活血化瘀藥的使用頻率最高。我們認(rèn)為，臨床治療TKA術(shù)后患肢腫脹，可在應(yīng)用利水滲濕藥和活血化瘀藥的基礎(chǔ)上酌加行氣、溫陽(yáng)之藥。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，男，68歲，農(nóng)民，既往體健。因膝關(guān)節(jié)疼痛2年余而行TKA，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥。術(shù)后2 d，患膝腫脹明顯，患側(cè)小腿圍42 cm、健側(cè)小腿圍38 cm。患側(cè)下肢彩色多普勒超聲檢查排除深靜脈血栓形成。患者精神較差，納少，眠可，大便2日未解。舌紅，苔白，脈沉緊。診斷為：血瘀水停證。治則為：活血祛瘀，溫陽(yáng)利水。方用當(dāng)歸芍藥散加減：當(dāng)歸18 g、白芍24 g、赤芍15 g、茯苓12 g、白術(shù)15 g、澤瀉24 g、川芎10 g、澤蘭12 g、丹參15 g、黃芪15 g、牡丹皮12 g。共7劑，每日1劑早晚分服。治療期間囑患者抬高患肢，適度進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)。治療3 d后，患肢腫脹減輕；治療7 d后，患側(cè)小腿圍與健側(cè)小腿圍相等。

當(dāng)歸芍藥散具有養(yǎng)血利水的功效，善治累及血分之水腫，既可疏瘀滯之血，又能散郁蓄之水[18-19]。本例患者所用方藥中：當(dāng)歸、丹參、牡丹皮可以活血化瘀；白芍、赤芍可以活血散瘀止痛；川芎可以活血行氣；茯苓、白術(shù)、澤瀉可以健脾利濕；黃芪可以益氣行水；澤蘭可以利水消腫?！督饏T玉函經(jīng)二注》載“用芍藥多他藥數(shù)倍以瀉肝木，利陰塞”，因此方中重用芍藥以活血散水。李明等[20]研究發(fā)現(xiàn)，白芍和赤芍均有利尿作用?！侗窘?jīng)逢原》載：“澤蘭……破宿血，消癥瘕，除水腫、身面四肢浮腫?！庇醒芯勘砻?，澤蘭尤其適用于瘀血水腫[7]。