王盛，楊智為，趙陽

(1.蘇州科技城醫(yī)院，江蘇 蘇州 215153；2.蘇州市體育專業(yè)運動隊管理中心，江蘇 蘇州 215008)

膝關節(jié)疾病帶來的關節(jié)疼痛和活動能力下降會對患者的日常生活造成嚴重影響[1-4]。近年來，越來越多的針對膝關節(jié)疾病的研究，其關注點不再局限于膝關節(jié)局部，而是將髖、膝關節(jié)作為一個整體進行研究，以探討髖關節(jié)結(jié)構(gòu)和功能改變與膝關節(jié)疾病之間的關系，探索對膝關節(jié)疾病進行預防和治療的新思路。我們對區(qū)域依賴的概念進行了概述，對髖膝區(qū)域依賴理論指導下膝關節(jié)疾病防治的研究進展進行了綜述。

1 區(qū)域依賴的概念

“Regional Interdependence”的概念由Wainner等[5]最先提出，中文文獻中尚無針對這一名詞的統(tǒng)一翻譯，我們暫且根據(jù)網(wǎng)易詞典的翻譯并結(jié)合其含義，將其譯為“區(qū)域依賴”。區(qū)域依賴最初指針對身體某一區(qū)域的干預措施對遠處且看似無關的區(qū)域產(chǎn)生了影響。隨后，對此概念的解釋不斷完善，目前較為全面的解釋是，患者身體某一局部出現(xiàn)的主要癥狀可能直接或間接地與身體其他區(qū)域、系統(tǒng)的損傷相關，不論該區(qū)域、系統(tǒng)是否靠近發(fā)生主要癥狀的部位[6]。區(qū)域依賴理論是一種能全面地看待人體，從整體來分析、處理問題，而不是孤立地關注出現(xiàn)癥狀的局部的研究理論。髖和膝作為人體下肢運動鏈的重要組成部分，二者緊密相關，存在區(qū)域依賴。

2 髖膝區(qū)域依賴理論指導下的膝關節(jié)疾病防治研究

2.1 髕股關節(jié)疼痛髕股關節(jié)疼痛(patellofemoral pain，PFP)的臨床表現(xiàn)特征是膝關節(jié)髕后或髕周疼痛，可影響下肢功能，如跑步、跳躍、上下樓梯和蹲坐等[7-8]。研究表明，在完成康復計劃的PFP患者中，80%的人5年后仍有膝關節(jié)疼痛，74%的人體力活動減少[9]。這可能與沒有解決導致PFP的潛在因素有關。

PFP是一個多因素所致的疾病，越來越多的證據(jù)表明，髖部因素可能與PFP有關[10]。PFP患者髖外展肌群肌力下降，可表現(xiàn)為顯著的髖內(nèi)收[11]。因此，髖關節(jié)負重時，由于股骨過度內(nèi)旋，髕股關節(jié)接觸面積減小，關節(jié)外側(cè)應力增加，關節(jié)軟骨和軟骨下骨損傷，引起疼痛。但Rathleff等[12]對2013年11月以前發(fā)表的相關文獻進行了綜合分析，認為髖周肌群肌力下降是PFP所致的結(jié)果而不是病因。Mirzaie等[10]對相關文獻進行分析，發(fā)現(xiàn)髖內(nèi)收和內(nèi)旋明顯、髖周肌群無力和神經(jīng)肌肉損傷是PFP的常見表現(xiàn)，認為在對PFP患者進行檢查時，應對髖關節(jié)運動功能、髖周肌肉性能及人體姿勢的穩(wěn)定性進行精確的力學評估。后續(xù)研究[13]發(fā)現(xiàn)，男性PFP患者在單腿站立和單腿下蹲時，臀中肌、股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌的肌電圖與健康男性不同，而臀大肌的肌電圖沒有明顯差異；并由此認為PFP患者和健康人之間的肌肉募集模式是不同的。Roach等[14]對比了PFP患者和非PFP人群髖周肌筋膜扳機點的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)PFP患者雙側(cè)臀中肌、腰方肌的肌筋膜扳機點發(fā)生率較高；且發(fā)現(xiàn)對臀中肌肌筋膜扳機點進行手法松解能夠緩解PFP。Samani等[15]對女性PFP患者和健康女性的腰-骨盆-髖周肌群肌筋膜扳機點發(fā)生率進行了比較，發(fā)現(xiàn)前者明顯高于后者，且PFP患者的腰-骨盆-髖周肌群的壓痛閾值比健康人低。這些研究說明，PFP患者可能存在髖關節(jié)受累的情況，會出現(xiàn)髖關節(jié)活動度改變及髖周肌力下降、肌筋膜扳機點增加。Thomson等[16]發(fā)現(xiàn)，髖外展肌和外旋肌強化訓練能緩解PFP患者的膝關節(jié)疼痛、改善膝關節(jié)功能。但Espí-López等[17]發(fā)現(xiàn)，干針針刺股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌的扳機點對PFP患者的癥狀并無緩解作用。

2.2 膝骨關節(jié)炎膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是以關節(jié)軟骨破壞為特征的膝關節(jié)退行性疾病[18]。人體行走中60%～80%的負荷經(jīng)由膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室傳遞，因此KOA又以內(nèi)側(cè)間室損傷常見[19]。Deasy等[20]對相關文獻進行綜合分析發(fā)現(xiàn)，KOA患者髖外展肌群的等長肌力和等速肌力下降，而髖內(nèi)收肌群等長肌力無變化。Pohl等[21]觀察了15例KOA中年患者和15名健康中年人的三維步態(tài)，發(fā)現(xiàn)KOA患者步行時髖外展肌群肌力下降15%～21%。髖外展肌尤其是臀中肌肌力的強弱可能會影響行走時膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室的負荷，進而影響KOA的病情進展[22-23]。Chang等[24]研究發(fā)現(xiàn)，KOA患者初始測試時髖外展肌群肌力越強，2年后髕股關節(jié)內(nèi)側(cè)和脛股關節(jié)外側(cè)關節(jié)軟骨損傷的風險越低，5年后膝關節(jié)功能變差的風險也越低。因此，對KOA患者進行髖部肌力尤其是髖外展肌群肌力的評估，可能為KOA的預防和治療提供新思路。Raghava Neelapala等[25]發(fā)現(xiàn)髖關節(jié)肌力訓練對緩解KOA患者的膝關節(jié)疼痛、改善其身體機能具有明確的益處。Yuenyongviwat等[26]的研究也發(fā)現(xiàn)髖外展肌力訓練對KOA患者有益。馬健猛則每周2次、連續(xù)2周對20例KOA患者進行髖周肌筋膜扳機點針刺治療，也取得了良好療效[27]。

2.3 前交叉韌帶損傷前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷是可能改變運動員一生的事件，也是許多運動員職業(yè)生涯的終點[28]。ACL損傷的發(fā)生率很高，為了完善針對這種損傷的預防策略，減少由其造成的經(jīng)濟負擔，需要更好地理解這種損傷背后的機制[29]。雖然大多數(shù)關于ACL損傷的研究都集中在膝關節(jié)，但越來越多的學者認識到軀干、髖、膝、踝和足運動鏈的改變可能對ACL損傷有重要影響。

Bedi等[29]將324位足球運動員的髖關節(jié)內(nèi)旋活動度與其ACL損傷史、手術(shù)史聯(lián)系起來進行分析，發(fā)現(xiàn)導致運動員髖內(nèi)旋受限的股骨髖臼撞擊可能增加ACL損傷的風險。Ellera等[30]通過分析非接觸性ACL損傷足球運動員的受限側(cè)髖關節(jié)影像，發(fā)現(xiàn)此類人群出現(xiàn)髖關節(jié)骨質(zhì)異常的概率很高。ACL損傷患者的髖關節(jié)旋轉(zhuǎn)角度(包括外旋、內(nèi)旋及內(nèi)外旋總和)及外展角均較非ACL損傷者小[31-35]。也有部分學者的研究結(jié)果與此不一致。Hertel等[36]的研究未發(fā)現(xiàn)髖關節(jié)活動度與ACL損傷之間有相關性。Boutris等[37]研究發(fā)現(xiàn)，ACL撕裂與髖部旋轉(zhuǎn)受限和股骨髖臼撞擊有關。Nakano等[38]認為，髖關節(jié)活動受限和ACL損傷之間具有相關性已經(jīng)明確，但是髖關節(jié)活動受限者中的個體未來發(fā)生ACL損傷的風險是否增加尚不確定。這些研究表明髖關節(jié)功能受限是ACL損傷發(fā)生的一個危險因素。一項為期12年的前瞻性研究[39]指出，髖關節(jié)損傷預防訓練能減少籃球運動員ACL損傷的發(fā)生率。Petushek等[40]的研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)肌肉訓練能將ACL損傷的風險從1/54降低至1/111，而神經(jīng)肌肉訓練主要指的是將下半身的力量訓練(Nordic腘繩肌訓練、弓步訓練和提踵訓練)整合到著地穩(wěn)定性訓練(并腳跳或單腳跳并保持)。雖然很少有人針對ACL損傷進行單純的髖關節(jié)強化訓練，但有效的神經(jīng)肌肉控制訓練也包含了髖關節(jié)肌群的穩(wěn)定性訓練。

3 小 結(jié)

人體下肢是一條完整的運動鏈，髖、膝功能緊密相關，髖部的生物力學改變可影響行走時膝關節(jié)的負荷。髖周肌力下降、髖周肌筋膜扳機點增多與PFP、KOA有關，髖關節(jié)旋轉(zhuǎn)活動度與ACL損傷有關；針刺或手法松解髖周扳機點及進行髖周肌群尤其是髖外展肌群強化訓練，有助于緩解膝關節(jié)疾病患者的膝關節(jié)疼痛、改善其膝關節(jié)功能。