王盛，楊智為，趙陽(yáng)

(1.蘇州科技城醫(yī)院，江蘇 蘇州 215153；2.蘇州市體育專業(yè)運(yùn)動(dòng)隊(duì)管理中心，江蘇 蘇州 215008)

膝關(guān)節(jié)疾病帶來的關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)能力下降會(huì)對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重影響[1-4]。近年來，越來越多的針對(duì)膝關(guān)節(jié)疾病的研究，其關(guān)注點(diǎn)不再局限于膝關(guān)節(jié)局部，而是將髖、膝關(guān)節(jié)作為一個(gè)整體進(jìn)行研究，以探討髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能改變與膝關(guān)節(jié)疾病之間的關(guān)系，探索對(duì)膝關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行預(yù)防和治療的新思路。我們對(duì)區(qū)域依賴的概念進(jìn)行了概述，對(duì)髖膝區(qū)域依賴?yán)碚撝笇?dǎo)下膝關(guān)節(jié)疾病防治的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1 區(qū)域依賴的概念

“Regional Interdependence”的概念由Wainner等[5]最先提出，中文文獻(xiàn)中尚無(wú)針對(duì)這一名詞的統(tǒng)一翻譯，我們暫且根據(jù)網(wǎng)易詞典的翻譯并結(jié)合其含義，將其譯為“區(qū)域依賴”。區(qū)域依賴最初指針對(duì)身體某一區(qū)域的干預(yù)措施對(duì)遠(yuǎn)處且看似無(wú)關(guān)的區(qū)域產(chǎn)生了影響。隨后，對(duì)此概念的解釋不斷完善，目前較為全面的解釋是，患者身體某一局部出現(xiàn)的主要癥狀可能直接或間接地與身體其他區(qū)域、系統(tǒng)的損傷相關(guān)，不論該區(qū)域、系統(tǒng)是否靠近發(fā)生主要癥狀的部位[6]。區(qū)域依賴?yán)碚撌且环N能全面地看待人體，從整體來分析、處理問題，而不是孤立地關(guān)注出現(xiàn)癥狀的局部的研究理論。髖和膝作為人體下肢運(yùn)動(dòng)鏈的重要組成部分，二者緊密相關(guān)，存在區(qū)域依賴。

2 髖膝區(qū)域依賴?yán)碚撝笇?dǎo)下的膝關(guān)節(jié)疾病防治研究

2.1 髕股關(guān)節(jié)疼痛髕股關(guān)節(jié)疼痛(patellofemoral pain，PFP)的臨床表現(xiàn)特征是膝關(guān)節(jié)髕后或髕周疼痛，可影響下肢功能，如跑步、跳躍、上下樓梯和蹲坐等[7-8]。研究表明，在完成康復(fù)計(jì)劃的PFP患者中，80%的人5年后仍有膝關(guān)節(jié)疼痛，74%的人體力活動(dòng)減少[9]。這可能與沒有解決導(dǎo)致PFP的潛在因素有關(guān)。

PFP是一個(gè)多因素所致的疾病，越來越多的證據(jù)表明，髖部因素可能與PFP有關(guān)[10]。PFP患者髖外展肌群肌力下降，可表現(xiàn)為顯著的髖內(nèi)收[11]。因此，髖關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)，由于股骨過度內(nèi)旋，髕股關(guān)節(jié)接觸面積減小，關(guān)節(jié)外側(cè)應(yīng)力增加，關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨損傷，引起疼痛。但Rathleff等[12]對(duì)2013年11月以前發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了綜合分析，認(rèn)為髖周肌群肌力下降是PFP所致的結(jié)果而不是病因。Mirzaie等[10]對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)髖內(nèi)收和內(nèi)旋明顯、髖周肌群無(wú)力和神經(jīng)肌肉損傷是PFP的常見表現(xiàn)，認(rèn)為在對(duì)PFP患者進(jìn)行檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能、髖周肌肉性能及人體姿勢(shì)的穩(wěn)定性進(jìn)行精確的力學(xué)評(píng)估。后續(xù)研究[13]發(fā)現(xiàn)，男性PFP患者在單腿站立和單腿下蹲時(shí)，臀中肌、股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌的肌電圖與健康男性不同，而臀大肌的肌電圖沒有明顯差異；并由此認(rèn)為PFP患者和健康人之間的肌肉募集模式是不同的。Roach等[14]對(duì)比了PFP患者和非PFP人群髖周肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)PFP患者雙側(cè)臀中肌、腰方肌的肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)發(fā)生率較高；且發(fā)現(xiàn)對(duì)臀中肌肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)進(jìn)行手法松解能夠緩解PFP。Samani等[15]對(duì)女性PFP患者和健康女性的腰-骨盆-髖周肌群肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)發(fā)生率進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)前者明顯高于后者，且PFP患者的腰-骨盆-髖周肌群的壓痛閾值比健康人低。這些研究說明，PFP患者可能存在髖關(guān)節(jié)受累的情況，會(huì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度改變及髖周肌力下降、肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)增加。Thomson等[16]發(fā)現(xiàn)，髖外展肌和外旋肌強(qiáng)化訓(xùn)練能緩解PFP患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能。但Espí-López等[17]發(fā)現(xiàn)，干針針刺股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌的扳機(jī)點(diǎn)對(duì)PFP患者的癥狀并無(wú)緩解作用。

2.2 膝骨關(guān)節(jié)炎膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是以關(guān)節(jié)軟骨破壞為特征的膝關(guān)節(jié)退行性疾病[18]。人體行走中60%～80%的負(fù)荷經(jīng)由膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室傳遞，因此KOA又以內(nèi)側(cè)間室損傷常見[19]。Deasy等[20]對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析發(fā)現(xiàn)，KOA患者髖外展肌群的等長(zhǎng)肌力和等速肌力下降，而髖內(nèi)收肌群等長(zhǎng)肌力無(wú)變化。Pohl等[21]觀察了15例KOA中年患者和15名健康中年人的三維步態(tài)，發(fā)現(xiàn)KOA患者步行時(shí)髖外展肌群肌力下降15%～21%。髖外展肌尤其是臀中肌肌力的強(qiáng)弱可能會(huì)影響行走時(shí)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的負(fù)荷，進(jìn)而影響KOA的病情進(jìn)展[22-23]。Chang等[24]研究發(fā)現(xiàn)，KOA患者初始測(cè)試時(shí)髖外展肌群肌力越強(qiáng)，2年后髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和脛股關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨損傷的風(fēng)險(xiǎn)越低，5年后膝關(guān)節(jié)功能變差的風(fēng)險(xiǎn)也越低。因此，對(duì)KOA患者進(jìn)行髖部肌力尤其是髖外展肌群肌力的評(píng)估，可能為KOA的預(yù)防和治療提供新思路。Raghava Neelapala等[25]發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練對(duì)緩解KOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、改善其身體機(jī)能具有明確的益處。Yuenyongviwat等[26]的研究也發(fā)現(xiàn)髖外展肌力訓(xùn)練對(duì)KOA患者有益。馬健猛則每周2次、連續(xù)2周對(duì)20例KOA患者進(jìn)行髖周肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)針刺治療，也取得了良好療效[27]。

2.3 前交叉韌帶損傷前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷是可能改變運(yùn)動(dòng)員一生的事件，也是許多運(yùn)動(dòng)員職業(yè)生涯的終點(diǎn)[28]。ACL損傷的發(fā)生率很高，為了完善針對(duì)這種損傷的預(yù)防策略，減少由其造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，需要更好地理解這種損傷背后的機(jī)制[29]。雖然大多數(shù)關(guān)于ACL損傷的研究都集中在膝關(guān)節(jié)，但越來越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到軀干、髖、膝、踝和足運(yùn)動(dòng)鏈的改變可能對(duì)ACL損傷有重要影響。

Bedi等[29]將324位足球運(yùn)動(dòng)員的髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)度與其ACL損傷史、手術(shù)史聯(lián)系起來進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員髖內(nèi)旋受限的股骨髖臼撞擊可能增加ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Ellera等[30]通過分析非接觸性ACL損傷足球運(yùn)動(dòng)員的受限側(cè)髖關(guān)節(jié)影像，發(fā)現(xiàn)此類人群出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)異常的概率很高。ACL損傷患者的髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)角度(包括外旋、內(nèi)旋及內(nèi)外旋總和)及外展角均較非ACL損傷者小[31-35]。也有部分學(xué)者的研究結(jié)果與此不一致。Hertel等[36]的研究未發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度與ACL損傷之間有相關(guān)性。Boutris等[37]研究發(fā)現(xiàn)，ACL撕裂與髖部旋轉(zhuǎn)受限和股骨髖臼撞擊有關(guān)。Nakano等[38]認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和ACL損傷之間具有相關(guān)性已經(jīng)明確，但是髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者中的個(gè)體未來發(fā)生ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn)是否增加尚不確定。這些研究表明髖關(guān)節(jié)功能受限是ACL損傷發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)為期12年的前瞻性研究[39]指出，髖關(guān)節(jié)損傷預(yù)防訓(xùn)練能減少籃球運(yùn)動(dòng)員ACL損傷的發(fā)生率。Petushek等[40]的研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)肌肉訓(xùn)練能將ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn)從1/54降低至1/111，而神經(jīng)肌肉訓(xùn)練主要指的是將下半身的力量訓(xùn)練(Nordic腘繩肌訓(xùn)練、弓步訓(xùn)練和提踵訓(xùn)練)整合到著地穩(wěn)定性訓(xùn)練(并腳跳或單腳跳并保持)。雖然很少有人針對(duì)ACL損傷進(jìn)行單純的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)化訓(xùn)練，但有效的神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練也包含了髖關(guān)節(jié)肌群的穩(wěn)定性訓(xùn)練。

3 小 結(jié)

人體下肢是一條完整的運(yùn)動(dòng)鏈，髖、膝功能緊密相關(guān)，髖部的生物力學(xué)改變可影響行走時(shí)膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷。髖周肌力下降、髖周肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)增多與PFP、KOA有關(guān)，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度與ACL損傷有關(guān)；針刺或手法松解髖周扳機(jī)點(diǎn)及進(jìn)行髖周肌群尤其是髖外展肌群強(qiáng)化訓(xùn)練，有助于緩解膝關(guān)節(jié)疾病患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、改善其膝關(guān)節(jié)功能。