劉考強,元唯安
(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院,上海 201203)
腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤退變或外傷等原因導致纖維環(huán)破裂,髓核突出并刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種綜合征,是引起腰腿痛的常見原因[1]。腰椎間盤突出癥以腰腿痛為主要臨床表現,后期可伴有下肢麻木、感覺障礙、乏力、二便失禁等。該病屬中醫(yī)學“腰痛”“痹證”“傷筋”的范疇。學界目前對腰椎間盤突出癥病因病機的認識,主要集中在肝腎虧虛、風寒濕外邪侵襲方面,治療也多以補益肝腎、祛風散寒除濕為主,而對氣血與腰椎間盤突出癥的關系則關注不足。石氏傷科氣血理論則認為,氣血失和是腰椎間盤突出癥發(fā)病的病理基礎,對該病的辨證應以氣血辨證為主,治療應注重調和氣血。為提高人們對氣血與腰椎間盤突出癥關系的認識,我們對石氏傷科氣血理論在腰椎間盤突出癥診治中的應用進行闡述。
機體抗拒外邪、百節(jié)屈伸活動皆依賴于氣血的充養(yǎng)[2]。氣血運行于全身,周流不息,充養(yǎng)皮肉筋骨、灌溉五臟六腑,以維持人體正常的生命活動?!端貑枴の迮K生成》曰:“肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝。”《景岳全書》曰:“凡為七竅之靈,為四肢之用,為筋骨之柔和,為肌肉之豐盛,以及滋臟腑、安神魂、潤顏色、充營衛(wèi),津液得以通行,二陰得以調暢,凡形質所生,無非氣血之也?!薄鹅`樞·本臟》曰:“血和則經脈流行……筋骨勁強?!奔∪鈱τ诰S持脊柱的穩(wěn)定具有重要意義,核心肌群的生理功能減退而引起的腰椎失穩(wěn)是腰背痛的主要原因之一[3-10]。《四圣心源》曰:“肌肉者,脾土之所生也,脾氣盛則肌肉豐滿而充實?!薄毒址桨l(fā)揮》曰:“陽明實則宗筋潤,能束骨而利機關矣?!奔∪庑枰揽科⑴K運化水谷化生氣血來濡養(yǎng)、滋潤,脾氣健運、氣血充盛,才能使肌肉豐滿壯實,發(fā)揮束骨利關節(jié)的功能。若氣血失和,筋肉失于濡養(yǎng),肌肉萎縮、功能下降,肌群力量平衡失調,可導致腰椎的穩(wěn)定性下降,加劇腰椎間盤的退變,進而引發(fā)腰椎間盤突出癥?!度f病回春》曰:“痿主內傷,血氣虛損。”《丹溪心法》指出氣虛、血虛、血瘀均可致痿。氣血失和可導致筋脈失于濡養(yǎng)而出現肌肉萎縮,而椎旁肌肉萎縮與腰椎間盤退變程度、腰椎間盤突出癥術后并發(fā)癥的發(fā)生均相關。
《素問·調經論》曰:“血氣不和,百病乃變化而生?!睔庋Ш拓灤┭甸g盤突出癥疾病發(fā)生發(fā)展的始終,為其發(fā)病的病理基礎。施杞教授提出腰椎疾病的根本病機是“氣虛血瘀,本虛標實”[11]。椎間盤連接椎體,屬中醫(yī)“筋”的范疇。氣血虛弱不能濡養(yǎng)筋脈可導致椎間盤退變、突出;邪氣客于經絡或外力損傷,氣滯血瘀亦可導致椎間盤突出?!端貑枴ぴu熱病論》曰:“邪之所湊,其氣必虛。”《靈樞·百病始生》曰:“風雨寒熱,不得虛,邪不能獨傷人。”風寒濕外邪侵襲的內在條件為氣血失和,氣虛衛(wèi)外不固則易受風寒濕之邪侵襲而發(fā)為腰痛?!端貑枴づe痛論》曰:“經脈流行不止、環(huán)周不休,寒氣入經而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛?!焙畾饪陀诮浢}之內外,既可導致氣滯血瘀,不通而痛;亦可導致氣虛血少,不榮而痛?!端貑枴け哉摗吩唬骸皹s者,水谷之精氣也……衛(wèi)者,水谷之悍氣也……逆其氣則病,從其氣則愈,不與風寒濕氣合,故不為痹?!北宰C是在風寒濕侵襲與營衛(wèi)氣血失和的共同作用下產生的,榮衛(wèi)氣血功能正常,則風寒濕之邪不能侵襲人體,不易發(fā)生痹證。腰部遭受風寒濕邪的侵襲,會出現肌肉痙攣,使椎間盤壓力增高,進一步導致退變的椎間盤纖維環(huán)破裂,髓核突出。腰椎間盤突出癥下肢麻木、感覺障礙等表現亦為氣血失和、氣虛血瘀所致。通常認為麻為氣血虧虛機體失煦所致,木為痰瘀阻絡所致?!端貑枴つ嬲{論》曰:“榮氣虛則不仁,衛(wèi)氣虛則不用,榮衛(wèi)俱虛則不仁且不用?!薄兜は姆āへ省吩唬骸笆肿懵檎撸瑢贇馓?;手足木者屬濕痰死血。”
氣血辨證是以氣血為綱進行辨證論治的方法[12]。《素問·陰陽應象大論》曰:“審其陰陽,以別柔剛;定其氣血,各守其鄉(xiāng)。血實者宜決之,氣虛者宜掣引之?!笔蟼普J為對于體虛患者,外傷致其氣血羸弱、傷重積瘀的同時,更虛其虛?!墩w類要》明確提出“肢體損于外,則氣血傷于內?!薄峨s病源流犀燭》曰:“跌仆閃挫,卒然身受。由外及內,氣血俱傷病也?!本鶑娬{損傷后要注重從氣血進行辨證論治。《血證論》與《傷科補要》更直接提出“損傷之癥,專從血論”。
腰椎間盤突出癥屬“傷筋”,可由外力損傷誘發(fā)?!吨嗅t(yī)骨傷科學》中腰椎間盤突出癥的內治法按照筋傷三期論治[13],而筋傷三期論治實際就是依據氣血辨證進行論治。依據氣血辨證,腰椎間盤突出癥主要有以下證型[14]:①氣滯血瘀證。有明顯外傷史,傷后疼痛明顯,腰部活動受限或活動時疼痛加重,可伴有下肢放射痛,舌紫暗,脈澀或脈弦。②寒凝血瘀證。腰部僵硬冷痛,受寒加重,畏寒肢冷,舌紫暗,苔白,脈弦緊或脈澀。③氣虛血瘀證。腰部隱痛,時輕時重,反復發(fā)作,伴有下肢麻木、感覺障礙,乏力,舌淡,脈細澀。④痰瘀阻絡證。腰部刺痛,痛有定處,下肢麻木,胸悶痰多。
《醫(yī)學衷中參西錄》曰:“從來治腿疼臂疼者,多責之風寒濕痹,或血瘀、氣滯、痰涎凝滯。不知人身之氣化壯旺流行,而周身痹者、瘀者、滯者,不治自愈,即偶有不愈,治之亦易為功也。愚臨證體驗以來,知元氣素盛之人,得此病者極少。”提出補氣治療腰腿疼痛。石氏傷科治療腰椎間盤突出癥注重以氣為主、以血為先、氣血并重,以氣為主是常法,以血為先是變法。施杞教授提出腰椎疾病的治療應“益氣化瘀,標本兼顧”[11]。石氏傷科理氣固腰湯臨床用于治療腰椎間盤突出癥氣滯血瘀證,可取得良好療效[15-16]。研究表明,具有調和氣血、活血化瘀作用的方藥如身痛逐瘀湯、逐痰通絡湯、益氣化瘀方、芪靈湯能抑制炎癥反應、改善微循環(huán)、調節(jié)免疫,用于腰椎間盤突出癥的治療可達到緩解疼痛、促進神經修復、減緩椎間盤退變的效果[17-22]。除藥物治療外,中醫(yī)推拿手法也可行氣活血、疏通經絡、滑利關節(jié),使“骨正筋柔,氣血以流”,達到緩解肌肉痙攣、整復紊亂小關節(jié)、緩解疼痛、促進肌肉收縮功能恢復的效果[23]。
石氏傷科氣血理論認為,氣血失和是腰椎間盤突出癥發(fā)病的病理基礎,貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的整個過程;腰椎間盤突出癥的辨證應以氣血辨證為主,治療應注重調和氣血。但調和氣血并非機械地理氣或調血,而是注重氣血在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的作用,根據氣血的變化及寒熱虛實、標本緩急進行辨證論治。