盧東麗?劉同換?王立新?林俊杰

【摘要】 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析患者常見的并發(fā)癥之一，但是厭氧菌感染所導(dǎo)致的腹膜炎較少見。該文報道了一例44歲女性患者，維持性腹膜透析4年余，因腹痛腹瀉、腹膜透析液渾濁并被診斷為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎收入院。該例患者的多次腹膜透析液培養(yǎng)結(jié)果均呈陰性，經(jīng)驗性抗感染治療后無效，考慮為難治性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，最終經(jīng)基于宏基因組二代測序（mNGS）技術(shù)病原學(xué)檢查提示存在多形擬桿菌感染，并使用甲硝唑聯(lián)合亞胺培南西司他丁鈉抗感染，18 d后患者痊愈出院，隨訪至今未見腹膜炎復(fù)發(fā)或再發(fā)。該例診治過程提示，應(yīng)重視厭氧菌感染導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，可考慮將mNGS技術(shù)應(yīng)用于常規(guī)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的檢查，以提高病原微生物的檢出率，并根據(jù)檢測結(jié)果盡早選用合適的抗生素進(jìn)行抗感染治療，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎;多形擬桿菌;厭氧菌;基于宏基因組二代測序

Successful diagnosis and treatment of refractory peritonitis caused by Bacteroides thetaiotaomicron by high-throughput sequencing： a case report Lu Dongli△， Liu Tonghuan， Wang Lixin， Lin Junjie. △The Second Clinical School of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510006， China

Corresponding author， Lin Junjie， E-mail： linjunjie2010@163.com

【Abstract】 Peritoneal dialysis-related peritonitis is a common complication of patients receiving peritoneal dialysis. However， peritonitis caused by anaerobic infection is rare. This article was reported a 44-year-old female patient who had undergone maintenance peritoneal dialysis for more than 4 years. She was admitted due to abdominal pain， diarrhea， and turbid peritoneal fluid after being diagnosed with peritoneal dialysis-related peritonitis. Repeated peritoneal fluid culture tests yielded negative results. After ineffective anti-infection treatment， the possibility of peritoneal dialysis-related refractory peritonitis was considered. Metagenomic next-generation sequencing （mNGS） pathogenic examination revealed the presence of Bacteroides thetaiotaomicron infection. She was recovered and discharged after combined use of metronidazole combined with imipenem and cilastatin sodium for 18 d. No recurrence of peritonitis was observed during follow-up. The diagnosis and treatment of this case prompt that attention should be paid to peritoneal dialysis-related peritonitis caused by anaerobic bacterial infection. mNGS can be applied in the routine examination of peritoneal dialysis-related peritonitis， aiming to improve the detection rate of pathogenic microorganisms， promptly select appropriate antibiotics for anti-infection therapy and enhance clinical prognosis of patients.

【Key words】 Peritoneal dialysis-related peritonitis; Bacteroides thetaiotaomicron; Anaerobic bacteria; mNGS

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析常見的臨床并發(fā)癥之一，可造成導(dǎo)管失用、暫時性超濾功能喪失及永久性腹膜損傷，需轉(zhuǎn)用血液透析，病情嚴(yán)重者甚至?xí)劳?，是腹膜透析患者治療失敗的主要原因。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的常見病原菌有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌等，而厭氧菌較少見[1-2]。同時，腹膜透析患者由于各種技術(shù)或臨床方面的原因可出現(xiàn)腹膜透析液培養(yǎng)結(jié)果呈陰性的腹膜炎。國際腹膜透析協(xié)會（ISPD）已有提及利用二代測序（NGS）作為腹膜炎新的基因診斷技術(shù)行進(jìn)一步研究[3]?；诤昊蚪MNGS（mNGS）技術(shù)可檢測多種微生物感染，故可以作為透析液中病原菌的快速篩查工具[4]?，F(xiàn)將我院收治的1例多形擬桿菌致難治性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎病例報告如下，以期引起對厭氧菌所致的腹膜透析相關(guān)腹膜炎的重視，加強mNGS技術(shù)在腹膜透析相關(guān)腹膜炎的研究及應(yīng)用，使相關(guān)患者能盡早使用合理的抗感染藥物治療，改善其預(yù)后。

病例資料

一、主訴與病史

患者女，44歲。既往有腎性高血壓、甲狀旁腺增生病史，此次因維持性腹膜透析4年余、腹痛1周于2021年3月23日入院。2011年患者因腎炎綜合征行腎穿刺活組織病理檢查（活檢）診斷為IgA腎病，長期予護(hù)腎、降壓等治療，定期復(fù)查血清肌酐呈緩慢升高趨勢，2016年8月1日復(fù)查示血清肌酐1533 μmol/L，遂于我科局部麻醉下行腹膜透析置管術(shù)，術(shù)后規(guī)律行日間持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）并維持至入院日。目前腹膜透析方案為白天1.5%腹膜透析液交換3次、每次留腹4 h，晚上1.5%腹膜透析液交換1次、留腹12 h。2016年9月至2020年5月患者均定期返院行腹膜透析評估，尿素清除指數(shù)（Kt/V）波動于1.75～2.00，腹膜平衡試驗（PET）評估腹膜轉(zhuǎn)運功能為低平均轉(zhuǎn)運。近期超濾量波動于300～400 mL，尿量約1000 mL?；颊呷朐呵?周出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，入院2 d前開始出現(xiàn)腹瀉，入院前日凌晨突發(fā)持續(xù)腹痛，腹膜透析液渾濁，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹瀉、腹脹，經(jīng)急診收入我科。

二、體格檢查

體格檢查：體溫37.4 ℃，脈搏104次/分，呼吸20次/分，血壓155/91 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）?；颊呱裰厩逦裆跃?。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。腹軟膨隆，上腹部輕壓痛、無反跳痛。腹膜透析管固定于臍右下方，通暢，隧道口無紅腫，無異常分泌物，皮下隧道壓痛不明顯。雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢未見水腫。

三、實驗室與輔助檢查

血常規(guī)：血紅蛋白93 g/L，紅細(xì)胞2.98×1012/L，白細(xì)胞7.85×109/L，中性粒細(xì)胞0.789，淋巴細(xì)胞0.145。CRP 91.40 mg/L，降鈣素原0.42 ng/L。血生化：血清肌酐909 μmol/L，血尿素氮13.18 mmol/L，

血鈉132 mmol/L，血鉀3.48 mmol/L，血磷1.67 mmol/L。

腹水常規(guī)：透明度渾濁，有核細(xì)胞2563×106/L，中性粒細(xì)胞0.90，淋巴細(xì)胞0.10。3月23日、3月28日均留取了腹膜透析液行細(xì)菌及真菌培養(yǎng)，結(jié)果均呈陰性。

四、診斷與治療過程

初步診斷：腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，慢性腎臟病5期，IgA腎病，腎性高血壓、腎源性甲狀旁腺機能亢進(jìn)。

治療經(jīng)過：入院后患者先予頭孢唑林鈉聯(lián)合頭孢他啶加入腹膜透析液中留腹經(jīng)驗性抗感染治療3 d，其間復(fù)查腹水常規(guī)有核細(xì)胞計數(shù)持續(xù)升高，超濾量波動于-340～120 mL。后改為萬古霉素、阿米卡星留腹抗感染治療，雖腹痛腹瀉癥狀改善，但腹膜透析液仍渾濁，超濾量波動于-240～

180 mL，反復(fù)留取腹水常規(guī)有核細(xì)胞計數(shù)仍進(jìn)行性升高，最高可達(dá)5660×106/L，考慮為難治性腹膜炎，與患者溝通病情后患者拒絕拔除腹膜透析管。遂于該方案使用3 d后繼續(xù)升級抗菌藥物為亞胺培南西司他丁鈉留腹，加氟康唑口服覆蓋真菌。抗感染5 d后動態(tài)復(fù)查腹水常規(guī)有核細(xì)胞計數(shù)明顯下降，但又反復(fù)波動，見圖1?？紤]抗菌藥物未完全覆蓋菌群，而2次腹膜透析液培養(yǎng)陰性，病原學(xué)尚未明確，故留取腹膜透析液標(biāo)本，進(jìn)行mNGS病原微生物測序，次日結(jié)果回報檢測出多形擬桿菌（序列數(shù)為13）、細(xì)小脲原體（序列數(shù)為40），病原體覆蓋圖見圖2?？紤]患者入院前曾出現(xiàn)腹瀉癥狀，而檢出的多形擬桿菌是人腸道中的正常菌群成員之一，能夠分解人體自身無法消化的多糖如纖維素等，既往臺灣學(xué)者曾報道過1例由多形擬桿菌導(dǎo)致的腹膜炎[5]。故雖多形擬桿菌序列數(shù)偏少，但仍考慮其為責(zé)任病原菌。予患者對癥治療聯(lián)合甲硝唑生理鹽水靜脈滴注抗感染，因未檢出真菌感染，故停用氟康唑。聯(lián)合用藥后腹膜透析液逐漸澄清，腹水常規(guī)檢查結(jié)果轉(zhuǎn)陰性，后續(xù)動態(tài)復(fù)查未見異常。亞胺培南西司他丁鈉用藥12 d后對抗菌藥物進(jìn)行降階梯處理，改用哌拉西林鈉舒巴坦鈉留腹，連續(xù)使用甲硝唑靜脈滴注19 d后，于4月19日改口服甲硝唑出院。出院前患者腹痛腹瀉癥狀已完全緩解，腹膜透析液澄清，腹水常規(guī)結(jié)果呈陰性。門診隨訪至撰稿日已7月余，患者未出現(xiàn)腹膜炎復(fù)發(fā)、再發(fā)，超濾量可穩(wěn)定波動于300～500 mL，尿量500～800 mL。

討 論

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是導(dǎo)致患者腹膜透析治療失敗的主要原因。其發(fā)生常見與接觸污染、導(dǎo)管出口處和隧道感染、便秘、腹瀉或腸道感染、尿路感染等相關(guān)。難治性腹膜炎是指經(jīng)規(guī)范的抗菌藥物治療5 d后，癥狀無改善且透出液未轉(zhuǎn)清亮的腹膜炎。

感染病原體高通量基因檢測技術(shù)是指利用宏基因組學(xué)技術(shù)對臨床中感染樣本進(jìn)行高通量測序，通過微生物專用數(shù)據(jù)庫和智能化算法分析，獲得疑似致病微生物的種屬信息，為臨床疑難診治的感染提供快速精準(zhǔn)診斷依據(jù)，為臨床醫(yī)師制訂抗菌藥物用藥方案提供指導(dǎo)[6]。該方法覆蓋面廣，不依賴于傳統(tǒng)的微生物培養(yǎng)，可以檢測出對培養(yǎng)條件要求高、罕見的病原體[7]。目前已有推薦在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎中使用NGS檢測，但由于費用高昂，各個實驗室樣本處理、測序水平不一，故未廣泛普及[8-9]。

多形擬桿菌屬于擬桿菌屬，是一種專性厭氧的革蘭陰性菌，是腸道中數(shù)量最多的共生菌之一，當(dāng)其正常的微生物穩(wěn)態(tài)被打破時可引起內(nèi)源性感染。既往曾有報道在血液、顱內(nèi)及腹膜透析液等中培養(yǎng)出該細(xì)菌[4， 10-13]。在腹腔內(nèi)的厭氧菌感染中，多形擬桿菌是第二常見的病因，僅次于脆弱擬桿菌，占此類感染的10%～20%[14]。近年雖然有學(xué)者發(fā)現(xiàn)耐甲硝唑的多形擬桿菌，但在已有的報道中仍以甲硝唑為多形擬桿菌感染的首選治療藥物，并且治療有效。如58歲SLE患者接受免疫抑制治療期間出現(xiàn)消化道感染，血培養(yǎng)提示多形擬桿菌陽性，使用甲硝唑聯(lián)合哌拉西林鈉舒巴坦鈉治療8 d后痊愈;15歲男孩反復(fù)中耳炎發(fā)作后出現(xiàn)腦膿腫，膿液培養(yǎng)出多形擬桿菌，藥物敏感試驗提示其對甲硝唑、哌拉西林他唑巴坦及亞胺培南敏感;86歲腹膜透析相關(guān)腹膜炎患者，腹膜透析液培養(yǎng)出該菌，使用甲硝唑10 d后痊愈[4， 10-11]。

本例患者維持腹膜透析4年余，入院前曾有腹痛腹瀉癥狀，本次腹膜炎發(fā)生原因可能是腸道菌群失衡、病原菌移位。在患者被診斷為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎后，對其經(jīng)驗性使用抗菌藥物超過5 d均無效，提示為難治性腹膜炎，按照指南應(yīng)予拔除腹膜透析管，改臨時或長期血液透析治療，但患者有強烈的保留腹膜透析管意愿，拒絕血液透析。2次留取的腹膜透析液培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，通過mNGS發(fā)現(xiàn)多形擬桿菌及細(xì)小脲原體。由于細(xì)小脲原體多寄生于人體泌尿生殖道，追問患者無排尿不適，無會陰紅腫瘙癢，白帶的量、色、質(zhì)均未見異常，暫不考慮其為責(zé)任病原體;最終聯(lián)合針對多形擬桿菌的甲硝唑治療后患者痊愈，側(cè)面印證了多形擬桿菌為責(zé)任病原菌。當(dāng)患者升級使用亞胺培南西司他丁鈉廣譜抗菌時雖已覆蓋厭氧菌，患者腹膜透析液有核細(xì)胞計數(shù)明顯下降但仍未達(dá)正常水平，考慮針對厭氧菌的治療濃度不足。

由于厭氧菌導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)腹膜炎十分罕見，一般經(jīng)驗性治療對厭氧菌的效果欠佳，對于腹膜透析液培養(yǎng)陰性的腹膜炎，往往容易忽視厭氧菌，一般甲硝唑針對厭氧菌的療效好。而在病原體培養(yǎng)陰性且經(jīng)驗性治療效果欠佳時，mNGS能為臨床醫(yī)師提供思路。mNGS一般能檢出多種病原菌，故臨床醫(yī)師需要了解檢出病原體的特性，結(jié)合患者的臨床癥狀并追問病史，推斷可能的責(zé)任病原菌，并針對性地擴大抗菌藥物覆蓋面。對于腹膜透析患者，應(yīng)加強患者腹膜透析操作培訓(xùn)，積極處理慢性胃腸炎，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，囑其如有不適應(yīng)及時就診，避免預(yù)后不良。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-11-23）

（本文編輯：林燕薇）