臧向陽?李曉月?周少麗

通信作者簡介：周少麗，主任醫(yī)師，碩士和博士研究生導(dǎo)師。現(xiàn)任中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院手術(shù)麻醉中心黨總支部書記。任中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院手術(shù)麻醉中心手術(shù)室外舒適化醫(yī)療、加速康復(fù)外科和急性疼痛亞專業(yè)組組長。兼任中國心胸血管麻醉學(xué)會(huì)日間手術(shù)麻醉分會(huì)全國委員、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)加速康復(fù)外科醫(yī)師分會(huì)委員、廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)泌尿外科加速康復(fù)外科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)第十一屆委員會(huì)大數(shù)據(jù)組副組長等。1998年畢業(yè)于中山醫(yī)科大學(xué)，獲得外科學(xué)博士學(xué)位，曾于2012年在新加坡中央醫(yī)院訪問學(xué)習(xí)。從事臨床工作20多年，現(xiàn)主要從事手術(shù)室內(nèi)外手術(shù)麻醉的臨床、教學(xué)和科研工作。臨床專長：高齡危重病患者麻醉、肝臟移植麻醉、圍術(shù)期加速康復(fù)外科的實(shí)踐和無抽搐電休克治療麻醉管理。研究領(lǐng)域：基于肝臟移植及老年患者圍術(shù)期并發(fā)癥的大數(shù)據(jù)研究、圍術(shù)期無抽搐電休克治療在抑郁癥患者中的治療機(jī)制、圍術(shù)期譫妄躁動(dòng)和認(rèn)知功能障礙的防治等基礎(chǔ)和臨床研究。主持廣東省自然科學(xué)基金、廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目、廣東省衛(wèi)生廳和廣東省醫(yī)院藥學(xué)研究基金及中山大學(xué)5010培育基金等多個(gè)項(xiàng)目，參與多項(xiàng)國家自然科學(xué)基金、省市級基金。在國內(nèi)外專業(yè)學(xué)術(shù)雜志上發(fā)表學(xué)術(shù)論文70多篇，其中SCI論文20多篇。

【摘要】無抽搐電休克治療（MECT）是指在傳統(tǒng)電休克治療基礎(chǔ)上給予一定量的靜脈麻醉藥和肌肉松弛藥治療多種精神性疾病的方法。接受MECT的患者數(shù)量多且日趨年輕化，MECT的治療次數(shù)多也會(huì)使患者產(chǎn)生較強(qiáng)烈的心理應(yīng)激。加速康復(fù)外科（ERAS） 通過優(yōu)化圍術(shù)期管理措施、減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及減少術(shù)后并發(fā)癥以促進(jìn)患者盡快康復(fù)。ERAS強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作，近年來，該理念在多種外科手術(shù)中得到推廣應(yīng)用，然而關(guān)于其在MECT中應(yīng)用的研究很少。該文通過總結(jié)ERAS在MECT中的管理措施和操作流程，以期為ERAS在MECT中的規(guī)范開展提供參考。

【關(guān)鍵詞】加速康復(fù)外科;無抽搐電休克治療;圍術(shù)期管理

Preliminary application of enhanced recovery after surgery in modified electroconvulsive therapy Zang Xiangyang， Li Xiaoyue， Zhou Shaoli. Department of Anesthesiology， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Zhou Shaoli， E-mail： zhshli@mail.sysu.edu.cn

【Abstract】Modified electroconvulsive therapy （MECT） is an improved treatment for mental disorders by delivering a proper dose of intravenous anesthetics and muscle relaxants based on traditional electroconvulsive therapy. An increasing number of patients receive MECT at a younger age. Frequent MECT may cause intense psychological stress to the patients. Enhanced recovery after surgery （ERAS） can accelerate postoperative recovery by optimizing perioperative management interventions， mitigating stress response and lowering the risk of postoperative complications. ERAS concept emphasizes multidisciplinary collaboration. In recent years， this concept has been promoted and applied in a variety of surgical procedures. However， the application of ERAS in MECT has been rarely studied. In this article， the management measures and operation procedures of ERAS in MECT were summarized， aiming to provide reference for the standardized implementation of ERAS in MECT.

【Key words】ERAS; MECT; Perioperative management

加速康復(fù)外科（ERAS）的概念由丹麥的Kenrik Kehlet 教授于1997年首次提出，是指采用一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)的目的，縮短患者住院時(shí)間、降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及降低再入院風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。

目前國內(nèi)外多個(gè)學(xué)科包括胃腸外科、肝臟外科、胸科及婦科等對ERAS進(jìn)行了廣泛實(shí)踐，并取得了良好的效果[2]。

隨著社會(huì)壓力的增大，我國抑郁癥等精神疾病的患病率逐漸上升，患者數(shù)量遞增加速，且呈年輕化趨勢，病程持久容易反復(fù)，給患者及其家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3]。無抽搐電休克治療（MECT）是指在麻醉和肌肉松弛狀態(tài)下，利用短暫適量的的電流刺激大腦，誘發(fā)皮層產(chǎn)生廣泛放電現(xiàn)象的一種抗精神病療法[4]。MECT對有強(qiáng)烈自傷、自殺行為和興奮躁動(dòng)的患者治療效果良好。當(dāng)前國內(nèi)MECT的ERAS研究尚處于起步階段，國內(nèi)外尚未見廣泛報(bào)道，因此筆者結(jié)合相關(guān)研究進(jìn)展，總結(jié)MECT術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)階段的ERAS管理流程，以期為臨床實(shí)施MECT時(shí)降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及改善患者預(yù)后提供依據(jù)。AE61A4C3-F6B7-446F-BECC-248058CED37E

一、MECT術(shù)前ERAS流程

1.術(shù)前教育和全流程管理

術(shù)前加強(qiáng)精神科醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬的溝通，給予全流程管理，包括心理干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康宣教、飲食干預(yù)、休息和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、病情觀察及出院指導(dǎo)等。具體如下：①治療前監(jiān)測患者的基礎(chǔ)生命體征、體質(zhì)量及身高等，掌握患者的心理動(dòng)態(tài)。對有明顯負(fù)性心理的患者加強(qiáng)健康宣教工作，消除其術(shù)前緊張和恐懼的心理。②告知患者M(jìn)ECT實(shí)施的意義、治療方案、實(shí)施步驟、治療過程需要注意的事項(xiàng)和常見并發(fā)癥，以及治療后常見的不良反應(yīng)如肌肉疼痛、頭痛、記憶力減退等，消除患者的負(fù)面情緒，提升患者及家屬對治療的認(rèn)識水平和依從性[5-6]。

2.術(shù)前病情評估

詳細(xì)評估患者術(shù)前診斷、術(shù)前用藥、術(shù)前合并的基礎(chǔ)疾病， MECT的適應(yīng)證和禁忌證，以及是否存在增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)的疾病等情況。

2.1 評估MECT的適應(yīng)證

主要包括：①重度抑郁，有強(qiáng)烈的自傷、自殺行為或自責(zé)自罪心理者;②躁狂癥、極度興奮躁動(dòng)、沖動(dòng)傷人者;③拒食、違拗和木僵者;④精神藥物治療無效或不能耐受藥物者。

2.2 評估MECT的禁忌證

MECT無絕對禁忌證，但一些疾病可增加治療的危險(xiǎn)性（即相對禁忌證），必須引起高度重視。具體如下：①大腦占位性病變及其他增加顱內(nèi)壓的病變;②近期出現(xiàn)的顱內(nèi)出血;③心功能不穩(wěn)定的心臟疾病;④處于出血期或不穩(wěn)定的動(dòng)脈瘤;⑤視網(wǎng)膜脫落;⑥嗜鉻細(xì)胞瘤;⑦增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)的疾?。ㄈ鐕?yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎疾病、截癱、上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷、大面積燒傷及高血鉀等）。

3.術(shù)前腸道準(zhǔn)備

MECT術(shù)前不需要口服瀉藥或進(jìn)行機(jī)械性灌腸等腸道準(zhǔn)備。

建議無胃腸道排空障礙或合并肥胖癥、糖尿病等患者在MECT術(shù)前禁食8 h，禁飲清亮液體4 h。應(yīng)避免禁飲禁食時(shí)間過長導(dǎo)致患者圍術(shù)期出現(xiàn)低血容量、電解質(zhì)紊亂、饑餓、口渴、緊張和焦慮情緒等情況，以及避免增加MECT術(shù)后低血糖和蘇醒延遲的風(fēng)險(xiǎn)。

建議于MECT術(shù)前4 h口服清亮的碳水化合物5 mL/kg（如維生素飲料、葡萄糖液等），以降低患者圍術(shù)期低血容量、電解質(zhì)紊亂、饑餓、口渴、緊張和焦慮的發(fā)生率。

4.術(shù)前用藥

下述情況建議術(shù)前繼續(xù)口服用藥，包括：①為治療原發(fā)疾病，需要繼續(xù)口服原來的抗精神病藥物;②合并高血壓、糖尿病及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑然A(chǔ)疾病患者，需繼續(xù)服藥控制。其他患者如無特殊情況，術(shù)前晚和術(shù)晨不需要額外給予術(shù)前用藥。

5.術(shù)前留置胃管

如無特殊情況，MECT術(shù)前不需要留置胃管。

二、MECT術(shù)中ERAS流程

1. MECT治療室環(huán)境的準(zhǔn)備

MECT治療室必須配備麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、床旁吸引設(shè)備、急救藥箱、緊急氣管插管箱及電除顫儀等急救設(shè)備，且必須配置術(shù)后復(fù)蘇室。

MECT治療室內(nèi)應(yīng)常規(guī)保持合適的濕度和溫度，避免室內(nèi)溫度過高、濕度過低引發(fā)患者不適，以及室溫過低引發(fā)患者術(shù)后上呼吸道感染或發(fā)熱。

2.麻醉前用藥

麻醉前15～20 min開放靜脈通路，靜脈推注阿托品或鹽酸戊乙奎醚注射液（長托寧），建議根據(jù)患者的標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量給藥，劑量為0.007 mg/kg，

以抑制口腔和呼吸道腺體分泌，維持呼吸道通暢，降低在MECT過程中由于副交感神經(jīng)興奮及琥珀膽堿所致的短暫性心動(dòng)過緩發(fā)生率。

3.術(shù)中麻醉用藥

3.1 建議采用短效麻醉藥物

建議采用短效且不影響MECT效果的麻醉藥物[4， 7]。例如短效去極化肌肉松弛藥（肌松藥）氯化琥珀膽堿注射液（司可林）0.5～1.5 mg/kg，短效靜脈麻醉藥丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、依托咪酯0.25～0.4 mg/kg等。對于重度抑郁患者，可輔以合適劑量的右旋氯胺酮，具體劑量目前尚未統(tǒng)一，有待進(jìn)一步的臨床研究和驗(yàn)證[8]。

3.2 采用標(biāo)準(zhǔn)的麻醉用藥劑量

按照患者的實(shí)際體質(zhì)量靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg，待患者角膜反射消失（必要時(shí)追加合適劑量的丙泊酚20～30 mg）后靜脈注射司可林0.7 mg/kg（必要時(shí)追加藥物至總劑量1.5 mg/kg），待患者肌肉松弛、腱反射消失或減弱后對其通電2～3 s。推注丙泊酚后的間隔期需靜脈滴注一定量的復(fù)方電解質(zhì)溶液或5%葡萄糖氯化鈉溶液，防止出現(xiàn)因麻醉藥和肌松藥混合而產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

4. 給予個(gè)體化通電量

在予以合適劑量的鎮(zhèn)靜藥和肌松藥的前提下，給予患者合適的個(gè)體化通電量（根據(jù)年齡、體質(zhì)量、MECT次數(shù)、合并用藥、癥狀等決定電擊電量大小和通電時(shí)間）。評估MECT的有效性標(biāo)準(zhǔn)如下：腦電癲癇波發(fā)作時(shí)間< 15 s時(shí)患者對MECT的反應(yīng)差;腦電癲癇波發(fā)作時(shí)間> 120 s時(shí)會(huì)引發(fā)患者的認(rèn)知功能障礙;比較理想的腦電癲癇波發(fā)作時(shí)間是25 s。

5.圍術(shù)期液體管理

接受MECT的患者圍術(shù)期不存在額外出血和液體丟失，另外因術(shù)前4 h口服清亮的碳水化合物，故不需要額外補(bǔ)充禁飲禁食丟失量。建議補(bǔ)充MECT期間每小時(shí)以及術(shù)后2 h內(nèi)禁飲禁食期間的生理需要量，合計(jì)約500 mL的液體量，可以采用靜脈滴注葡萄糖氯化鈉溶液補(bǔ)充。

6.圍術(shù)期急性并發(fā)癥的防治

6.1 心血管并發(fā)癥

文獻(xiàn)報(bào)道，MECT術(shù)前合并與不合并基礎(chǔ)心血管疾病的患者在治療期間出現(xiàn)心血管不良事件的發(fā)生率分別為55.0%與7.5%[9]。由于副交感神經(jīng)被激活，MECT通電時(shí)會(huì)出現(xiàn)持續(xù)幾秒的心動(dòng)過緩、低血壓和口腔分泌物增多，甚至?xí)霈F(xiàn)短暫性心臟驟停、室性期前收縮和緩慢型心律失常。其后，由于交感神經(jīng)的激活，在機(jī)體持續(xù)痙攣期間會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過速、心動(dòng)過速型心律失常、心室顫動(dòng)、高血壓、心肌耗氧量增加、心肌缺血（T波倒置和ST段下移）甚至心肌梗死等[10]。術(shù)前應(yīng)用鋰劑和圍術(shù)期琥珀膽堿會(huì)增加心搏驟停的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。AE61A4C3-F6B7-446F-BECC-248058CED37E

對于上述心血管并發(fā)癥的防治措施包括：規(guī)范評估患者術(shù)前基礎(chǔ)心臟疾病的程度、抗精神病藥物的應(yīng)用，規(guī)范麻醉前用藥和麻醉管理流程;術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者心率、血壓和心電圖;術(shù)后出現(xiàn)一過性的血壓升高，甚至收縮壓> 200 mmHg

（1 mmHg=0.133 kPa）、持續(xù)時(shí)間不超過5 min的現(xiàn)象，一般不會(huì)引起并發(fā)癥，不需要干預(yù)和治療。如果術(shù)前合并缺血性心臟病或動(dòng)脈瘤，收縮壓> 180 mmHg的持續(xù)時(shí)間超過5 min，可以靜脈注射β受體阻滯劑或?yàn)趵貭栆越档托呐K不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

6.2 嘴唇或舌頭咬傷、牙齒脫落及關(guān)節(jié)脫位

加強(qiáng)術(shù)前訪視，明確患者術(shù)前是否存在牙齒松動(dòng)或佩戴義齒。術(shù)前取下義齒、保護(hù)松動(dòng)牙齒。規(guī)范MECT的操作流程，術(shù)前常規(guī)置入合適的牙墊，待患者軀體痙攣完全結(jié)束方可取出，避免患者咬傷嘴唇或舌頭[11]。

6.3 持續(xù)痙攣發(fā)作

MECT持續(xù)痙攣發(fā)作的發(fā)生率為1%～2%。持續(xù)超過180 s的痙攣發(fā)作會(huì)增加術(shù)后精神混亂或記憶損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。建議對于超過120 s的持續(xù)痙攣發(fā)作，應(yīng)及時(shí)通過靜脈給予丙泊酚、咪達(dá)唑侖等。

6.4 術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)不良事件

包括MECT后遲發(fā)性癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)、短暫神經(jīng)功能缺陷（例如一過性的失語、輕度偏癱和失明等）以及持續(xù)的譫妄和躁動(dòng)[13-16]。MECT后短暫的神經(jīng)功能缺陷，一般可自行恢復(fù)，不需要干預(yù)。對于MECT后癲癇持續(xù)狀態(tài)、持續(xù)的譫妄和躁動(dòng)，需要加強(qiáng)肢體的約束和監(jiān)護(hù)，避免墜床等意外的發(fā)生。對于癥狀嚴(yán)重?zé)o法控制的患者，可靜脈注射苯二氮?類藥物、抗精神病藥物氟哌利多或氟哌啶醇等控制癥狀。

6.5 術(shù)后蘇醒延遲或低血糖

患者術(shù)前禁飲禁食時(shí)間過長，或術(shù)前合并糖尿病、糖耐量異常，可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后蘇醒延遲或低血糖。建議于早上10時(shí)后行MECT的患者，術(shù)前4 h可口服清亮的碳水化合物，或者提前開放靜脈通路，靜脈滴注含糖液體且術(shù)后繼續(xù)靜脈滴注治療。

6.6 骨骼肌肉并發(fā)癥

傳統(tǒng)電休克治療后肌肉的強(qiáng)烈收縮痙攣會(huì)導(dǎo)致胸椎椎體壓縮性骨折、長骨骨折、關(guān)節(jié)脫位、肌肉或者韌帶損傷。而在鎮(zhèn)靜及肌松狀態(tài)下接受MECT，患者出現(xiàn)上述骨骼肌肉嚴(yán)重并發(fā)癥比較少見[17]。

6.7 麻醉中知曉

給予靜脈全身麻醉藥前意外給予肌松藥，或鎮(zhèn)靜深度不足給予肌松藥，較易出現(xiàn)麻醉中知曉。因此，標(biāo)準(zhǔn)的麻醉操作步驟、用藥量及圍術(shù)期麻醉深度監(jiān)測（例如腦電雙頻譜指數(shù)）有利于預(yù)防麻醉中知曉。

6.8 惡性高熱和高鉀血癥

惡性高熱是一種少見但會(huì)危及生命的并發(fā)癥，和吸入麻醉藥及琥珀膽堿的應(yīng)用有關(guān)?；颊咧饕憩F(xiàn)為肌肉強(qiáng)直、高熱和酸中毒。髙鉀血癥與琥珀膽堿引發(fā)的肌束強(qiáng)直收縮有關(guān)，并且與患者術(shù)前合并燒傷、嚴(yán)重感染、長時(shí)間制動(dòng)、肌肉萎縮、嚴(yán)重多發(fā)性神經(jīng)病變及上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷等風(fēng)險(xiǎn)因素密切相關(guān)[18]。因此，對于既往有家族性惡性高熱的患者，建議使用非去極化肌松藥，避免使用去極化肌松藥琥珀膽堿。

7.圍術(shù)期保溫

圍術(shù)期應(yīng)對患者覆蓋足夠的被褥，維持患者體溫> 36 ℃，避免其發(fā)生上呼吸道感染。

8.圍術(shù)期反流誤吸、術(shù)后誤吸性肺炎和發(fā)熱

去極化肌松藥琥珀膽堿會(huì)引發(fā)分泌物增多、骨骼肌的去極化收縮和胃內(nèi)壓升高，丙泊酚鎮(zhèn)靜麻醉會(huì)引發(fā)分泌物增多，以及術(shù)前抑制分泌物分泌的阿托品或長托寧起效時(shí)間不充分等，可導(dǎo)致患者于MECT圍術(shù)期的口腔分泌物及反流胃液進(jìn)入下呼吸道，引起術(shù)后發(fā)熱乃至肺炎。因此，需強(qiáng)調(diào)做好以下預(yù)防措施：①術(shù)前充分禁飲禁食，禁飲時(shí)間為4 h，禁食時(shí)間為8 h。②術(shù)前提前15～20 min給予減少分泌物分泌的藥物如阿托品或者長托寧（0.007 mg/kg）。③圍術(shù)期予面罩通氣，必要時(shí)輔助口咽、鼻咽通氣管或喉罩，避免胃擴(kuò)張或胃腸脹氣，降低胃液反流誤吸的發(fā)生率。④床旁備好吸痰管和吸引管，MECT后即時(shí)及轉(zhuǎn)出復(fù)蘇室前吸引患者口腔和咽喉部分泌物以防止分泌物反流誤吸。⑤患者轉(zhuǎn)出復(fù)蘇室前，必須嚴(yán)密評估其呼吸恢復(fù)情況，包括恢復(fù)吞咽咳嗽反射、潮氣量大于5～6 mL/kg、呼吸頻率8～10

次/分、面罩或鼻導(dǎo)管吸氧血氧飽和度（SpO2）> 98%，以及口腔分泌物吸引干凈等。⑥患者轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室后必須嚴(yán)密觀察復(fù)蘇情況，常規(guī)予鼻導(dǎo)管吸氧，隨時(shí)吸引口腔和咽喉部分泌物，維持SpO2 > 95%。Steward蘇醒評分達(dá)到4分以上的患者方能離開麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)回病房[19-20]。

三、MECT術(shù)后ERAS流程

1.及早拔管

術(shù)后及早拔除喉罩或口咽通氣管等，患者呼吸恢復(fù)滿意后將其轉(zhuǎn)至復(fù)蘇室接受進(jìn)一步的復(fù)蘇管理。

2.及早恢復(fù)經(jīng)口攝飲攝食

應(yīng)避免因術(shù)后吞咽功能未完全恢復(fù)時(shí)進(jìn)食而增加的窒息發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后患者神志及呼吸恢復(fù)滿意，無譫妄躁動(dòng)、頭痛頭暈、惡心嘔吐等，觀察2 h后無不適，可讓其喝水或清亮液體，觀察無嘔吐、嗆咳后再逐漸過渡到流質(zhì)飲食和正常飲食。

3.及早下床活動(dòng)

術(shù)后患者從復(fù)蘇室回到病房后建議其臥床休息60～120 min，并加強(qiáng)陪護(hù)和監(jiān)護(hù)，降低撞傷和跌倒等意外事件的發(fā)生率。如觀察患者無不適，則可讓其盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸道功能、肺功能的恢復(fù)和降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

4.術(shù)后不良反應(yīng)的監(jiān)測

4.1 術(shù)后頭痛

頭痛在MECT術(shù)后較常見，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為26%～85%[21]。MECT術(shù)后頭痛程度一般較輕且可以自行恢復(fù)，一般術(shù)后2 h頭痛程度達(dá)到高峰且可以持續(xù)24 h。術(shù)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對患者做好解釋工作，圍術(shù)期加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。對于癥狀嚴(yán)重的患者可給予對乙酰氨基酚等NSAID藥物以緩解癥狀，另外治療偏頭痛的曲坦類藥物也有較好效果[22]。AE61A4C3-F6B7-446F-BECC-248058CED37E

4.2 術(shù)后肌肉疼痛

MECT術(shù)后的肌肉疼痛也較常見，和去極化肌松藥引發(fā)全身肌束收縮以及MECT術(shù)后肌肉痙攣有關(guān)。因此，在MECT圍術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，使用最低有效劑量的去極化肌松藥，或應(yīng)用非去極化肌松藥，術(shù)前應(yīng)用良好的肌松藥和鎮(zhèn)痛藥可以降低術(shù)后肌肉疼痛的發(fā)生率。對于癥狀嚴(yán)重的患者可給予對乙酰氨基酚等NSAID藥物以緩解癥狀。

4.3 術(shù)后惡心、嘔吐

MECT術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生或與術(shù)后頭痛相關(guān)，另外圍術(shù)期去極化肌松藥和氯胺酮的應(yīng)用導(dǎo)致胃內(nèi)壓升高、圍術(shù)期正壓通氣加重胃腸脹氣等均容易引發(fā)術(shù)后惡心、嘔吐?？梢猿Ｒ?guī)給予患者標(biāo)準(zhǔn)劑量的止嘔藥物預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐，對于術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐的患者可給予止嘔藥物治療[23]。

4.4 術(shù)后短暫學(xué)習(xí)記憶力下降

MECT術(shù)后會(huì)出現(xiàn)短暫的學(xué)習(xí)記憶功能障礙，包括即時(shí)記憶消失和延遲記憶消失、順行性遺忘和逆行性遺忘等，其嚴(yán)重程度與MECT的具體實(shí)施過程、個(gè)體差異性相關(guān)，隨著原發(fā)疾病病情的好轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)記憶功能障礙也會(huì)有所改善。

對于有學(xué)習(xí)記憶功能障礙發(fā)生高危因素的患者，減少M(fèi)ECT期間麻醉藥物劑量、采用右側(cè)或雙側(cè)額葉電極放置方式、采用超短脈沖及低刺激電量，以及應(yīng)用改善腦代謝藥物如多奈哌齊對防止短暫學(xué)習(xí)記憶力下降有效。另外有研究顯示，常用的靜脈麻醉藥物丙泊酚、小劑量的氯胺酮、右美托咪定等可以減輕單純電休克治療導(dǎo)致的記憶功能受損[17-18，24]。

4.5 術(shù)后靜脈炎或靜脈損傷

1個(gè)MECT療程需要行6～12次治療，因此靜脈血管在反復(fù)受到麻醉藥物刺激后容易出現(xiàn)靜脈炎、靜脈損傷甚至藥物外漏等。對此的防治措施包括：①提高靜脈穿刺成功率、加強(qiáng)靜脈留置針的管理;②術(shù)前給予阿托品或長托寧，確保靜脈通路通暢，排除藥物外漏的可能;③給予麻醉藥前應(yīng)再次確認(rèn)靜脈通路通暢，一旦出現(xiàn)藥物外漏或注射部位周圍皮膚嚴(yán)重發(fā)紅、發(fā)白甚至腫痛等應(yīng)立即停止給藥，另外開放通暢的靜脈通路。對于藥物外滲嚴(yán)重的患者，先回抽或者擠出外滲藥物，用30%硫酸鎂濕敷，用2%利多卡因3 ml+地塞米松2 mg混合液在外滲區(qū)作環(huán)形封閉，然后用薄型泡沫敷料（愛立敷）等外貼72 h。

4.6 術(shù)后發(fā)熱、肺部感染、神經(jīng)性肺水腫、肺栓塞

MECT術(shù)后24 h內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱、肺部感染以及少見并發(fā)癥如神經(jīng)性肺水腫和肺栓

塞[25-26]。術(shù)后肺部感染與術(shù)前存在上呼吸道感染、圍術(shù)期低溫、MECT致副交感神經(jīng)激活使口腔和咽喉部分泌物增多、琥珀膽堿引發(fā)肌束收縮和肌肉痙攣導(dǎo)致胃液反流誤吸等有關(guān)。相應(yīng)的防治措施包括：術(shù)前嚴(yán)格評估病情，存在呼吸道感染的患者應(yīng)推遲MECT的治療時(shí)間、圍術(shù)期加強(qiáng)保溫、術(shù)前規(guī)范化應(yīng)用減少呼吸道分泌物的藥物、術(shù)后及時(shí)吸引口腔和咽喉部分泌物、術(shù)后密切監(jiān)測體溫和生命體征，如有發(fā)熱和呼吸道癥狀出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)檢測血常規(guī)和胸部X線片，并請呼吸科等相關(guān)科室會(huì)診，指導(dǎo)進(jìn)一步的治療。

四、總結(jié)與展望

基于ERAS理念的圍術(shù)期管理模式自提出以來發(fā)展迅速，被廣泛應(yīng)用于手術(shù)相關(guān)科室，但目前將其應(yīng)用于MECT圍術(shù)期的相關(guān)研究有限。根據(jù)接受MECT患者的病情、麻醉和監(jiān)測管理特點(diǎn)，制定個(gè)性化的ERAS管理流程和臨床路徑，有助于降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者的康復(fù)和改善預(yù)后。展望未來，在ERAS不斷發(fā)展更新和更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持下，以及在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同努力下，MECT圍術(shù)期的ERAS管理模式將會(huì)使更多接受該治療的患者獲益。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Kim B J， Aloia T A. What is “enhanced recovery，” and how can i do it？ J Gastrointest Surg， 2018，22（1）：164-171.

[2] 馬晉， 鐘浩博， 樊仕才. 加速康復(fù)外科臨床路徑在創(chuàng)傷骨科中的應(yīng)用. 新醫(yī)學(xué)， 2021，52（6）：454-457.

[3] Smith K. Mental health： a world of depression. Nature， 2014，515（7526）：181.

[4] Lava-Parmele S， Lava C， Parmele J B. The historical struggles of modified electroconvulsive therapy： how anesthesia came to the rescue. J Anesth Hist， 2021，7（2）：17-25.

[5] Lin C E， Chun C H， Chen L F， et al. Increased risk of pain after electroconvulsive therapy among depressed patients： a nationwide study in taiwan. Psychiatr Q， 2020，91（1）：237-250.

[6] Coetzer R. Depression， memory and electroconvulsive therapy. BJPsych Bull， 2019，43（2）：51-53.

[7] Lee K， Jenkins K D， Sparkle T. A narrative overview of current anesthetic drugs in electroconvulsive therapy. Life （Basel）， 2021，11（9）：981.

[8] Zheng W， Li X H， Zhu X M， et al. Adjunctive ketamine and electroconvulsive therapy for major depressive disorder： a meta-analysis of randomized controlled trials. J Affect Disord， 2019，250：123-131.AE61A4C3-F6B7-446F-BECC-248058CED37E

[9] Rabheru K. The use of electroconvulsive therapy in special patient populations. Can J Psychiatry， 2001，46（8）：710-719.

[10] Wajima Z. Anesthesia management of special patient populations undergoing electroconvulsive therapy： a review. J Nippon Med Sch， 2019，86（2）：70-80.

[11] Muzyka B C， Glass M， Glass O M. Oral health in electroconvulsive therapy： a neglected topic. J ect， 2017，33（1）：12-15.

[12] Salik I， Marwaha R. Electroconvulsive therapy. StatPearls. Treasure Island （FL）： StatPearls Publishing Copyright? 2022， StatPearls Publishing LLC，2022.

[13] Jo Y T， Joo S W， Lee J， et al. Factors associated with post-electroconvulsive therapy delirium： a retrospective chart review study. Medicine （Baltimore）， 2021，100（14）：e24508.

[14] Cloutier A A， Seiner S J， Solomon H V， et al. Treatment of electroconvulsive therapy-emergent hypomania and mania： a systematic review of the literature. J Clin Psychiatry， 2021，83（1）：21r13911.

[15] Buday J， Albrecht J， Mares T， et al. Transient aphasia after right-unilateral ultrabrief electroconvulsive therapy： a case report. Brain Stimul， 2018，11（5）：1203-1204.

[16] Warren N， Eyre-Watt B， Pearson E， et al. Tardive seizures after electroconvulsive therapy. J ECT. 2022 Jan 28. DOI： 10.1097/YCT.0000000000000821. Epub ahead of print. PMID： 35093969. Epub ahead of print.

[17] Chen Q， Min S， Hao X， et al. Effect of low dose of ketamine on learning memory function in patients undergoing electroconvulsive therapy-a randomized， double-blind， controlled clinical study. J ect， 2017，33（2）：89-95.

[18] Gao X， Zhuang F Z， Qin S J， et al. Dexmedetomidine protects against learning and memory impairments caused by electroconvulsive shock in depressed rats： involvement of the NMDA receptor subunit 2B （NR2B）-ERK signaling pathway. Psychiatry Res， 2016，243：446-452.

[19] Jo Y T， Lee J， Joo Y H. Fever as a side effect after electroconvulsive therapy. Neuropsychobiology， 2022，81（1）：19-27.

[20] Kurnutala L N， Kamath S， Koyfman S， et al. Aspiration during electroconvulsive therapy under general anesthesia. J ect， 2013，29（4）：e68.

[21] Mulder L A C， Grootens K P. The incidence of post-electroconvulsive therapy headache： a systematic review. J ect， 2020，36（3）：e22-e28.

[22] Isuru A， Rodrigo A， Wijesinghe C， et al. A randomized， double-blind， placebo-controlled trial on the role of preemptive analgesia with acetaminophen [paracetamol] in reducing headache following electroconvulsive therapy [ECT]. BMC Psychiatry， 2017，17（1）：275.

[23] Andrade C， Arumugham S S， Thirthalli J. Adverse effects of electroconvulsive therapy. Psychiatr Clin North Am， 2016，39（3）：513-530.

[24] Zhu X， Hao X， Luo J， et al. Propofol inhibits inflammatory cytokine-mediated glutamate uptake dysfunction to alleviate learning/memory impairment in depressed rats undergoing electroconvulsive shock. Brain Res， 2015，1595：101-109.

[25] Nykamp M J， Marks L， Kerby P W， et al. Negative pressure pulmonary edema after electroconvulsive therapy. J ect， 2021，37（4）：220-221.

[26] Buday J， Albrecht J， Mare? T， et al. A case report of pulmonary embolism during electroconvulsive therapy and its further application after somatic stabilization. Brain Stimul， 2020，13（1）：250-252.

（收稿日期：2022-01-04）

（本文編輯：洪悅民）AE61A4C3-F6B7-446F-BECC-248058CED37E